Il cervello normale pesa 1400 g e contiene 75 cc di CSF e 75 cc di sangue. Il cranio può assorbire un liquido aggiuntivo di 100-150 cc prima che l’ICP inizi a salire-questa capacità di conformarsi aumenta con l’età dei pazienti (il volume può ridursi fino al 30%). Il CSF viene prodotto a 400-500 cc / giorno.

A differenza della maggior parte dei sistemi di organi, la cui pressione di perfusione dipende dalla differenza tra MAP e CVP, il cervello dipende spesso dalla pressione intracranica (ICP). Perché?, Perché se ICP supera CVP, la” forza trainante ” del sangue attraverso le arteriole intracraniche è MAP – ICP (e non MAP – CVP). Il riconoscimento di ciò ha portato al concetto di pressione di perfusione cerebrale, definita come MAP – ICP (o CVP se è superiore a ICP). La gestione dei pazienti con lesioni alla testa si concentra sull’ottimizzazione della perfusione, cioè riducendo al minimo l’ICP e massimizzando la CPP. A complicare questo è il fatto che un eccessivo edema cerebrale può causare erniazione, che è fatale indipendentemente dagli effetti della CPP., C’è quindi un considerevole dibattito sul fatto che ICP o CPP siano un obiettivo più importante (vedi #ICP vs. CPP per ulteriori informazioni).

Mentre l’autoregolazione porterà a cambiamenti lineari della CVR con PaCO2 da 20 – 80 mm Hg e CPP da 60 – 160 mm Hg, l’autoregolazione potrebbe non riuscire a seguito di ictus o lesioni cerebrali traumatiche . L’edema cerebrale dopo ictus o TBI massimizza pochi giorni dopo l’incidente. Per valutare approssimativamente la conformità del cervello, guarda la pendenza della forma d’onda ICP.,

Risultati e pressione intracranica

I dati della Banca dati del coma traumatico suggeriscono che ICP oltre 20 mm Hg, in particolare se sostenuti, portano a risultati peggiori – questo è stato corroborato da diversi altri grandi studi , più recentemente un’analisi di 846 pazienti con TBI, che hanno mostrato che i tassi di mortalità erano del 14% se ICP era < 20 mm Hg id div=”05d4d09c7c”> 30 mm Hg a 48 ore ., Detto questo, il Trauma cranico, Fondazione raccomandazione di avviare l’abbassamento della pressione intracranica all’ICP soglie di 20 mm Hg è solo un II Livello di raccomandazione

Recenti studi hanno dimostrato che il cervello l’ossigenazione dei tessuti e il metabolismo sono influenzati negativamente da CPP meno di 60-70 mm Hg – dove in questo intervallo CPP deve rimanere è controversa, con un consenso che la serie dovrebbe essere 60-70 ., Il Trauma cranico, Fondazione Linee guida non forniscono I Livello raccomandazioni in materia, fornire un Livello II raccomandazione che tenta di superare un CPP di 70 mm Hg sono controproducenti, e di fornire un Livello III raccomandazione di un CPP di < 50 mm Hg dovrebbe essere evitato

Andrews raccomanda il monitoraggio continuo della temperatura (tenere < 38C) oltre alle variabili emodinamiche.,

Trattamento della pressione intracranica elevata

L’uso di sedativi per abbassare l’ICP è controverso – in assenza di agitazione o ansia non vi è alcuna prova chiara che la paralisi o la sedazione siano benefiche. In effetti, i dati della Banca dati del coma traumatico suggeriscono che l’uso generale della sedazione non ha migliorato i risultati, ma ha aumentato le complicanze e ha allungato la degenza in terapia intensiva . D’altra parte, l’ansia, l’agitazione o la postura spontanea possono aumentare l’ICP e devono essere trattati con morfina a 2-5 mg/kg/ora e vecuronio a 10 mg/ora.,

Drenaggio CSF

Il drenaggio CSF può essere altamente efficace, anche se viene rimossa solo una piccola quantità. Il drenaggio continuo NON è raccomandato in quanto preclude il monitoraggio ICP ed è stato dimostrato che aumenta il rischio di malfunzionamento del catetere (secondario alle pareti ventricolari chiuse).

Mannitolo

I boli di mannitolo a 0,25-1 g/kg sono preferiti rispetto all’infusione continua poiché l’infusione aumenta l’assorbimento nel tessuto cerebrale, invertendo il gradiente osmotico e potenzialmente causando danni., Il mannitolo funziona sia dal gradiente osmotico migliorato che dalla reologia-gli studi hanno indicato che il mannitolo aumenta CBF da fino a 20% e diminuisce CBF dopo la lesione cerebrale , sebbene recentemente sia stato indicato per non pregiudicare l’ossigenazione del tessuto cerebrale . Si noti che ci sono alcune prove che Osm > 320 comprometterà la funzionalità renale e la maggior parte delle persone manterrà mannitolo di > 155-160 , tuttavia i dati a supporto di uno di questi non sono forti.

Una serie di 8 pazienti che sono andati in ARF s / p mannitolo ha mostrato fallimento entro 3.5 +/- 1.,1 giorni dopo le dosi di mannitolo di 189 +/- 64 g al giorno (626 +/- 270 g totale). Il gap osmolale di picco era 74 +/- 39 mOsm / kg di acqua. In pazienti con funzionalità renale basale normale ARF sviluppato dopo aver ricevuto dosi totali di mannitolo di 1171 +/- 376 g. Il divario osmolale di picco era 107 +/- 17 (cioè misurato osmolalità sierica 376). In quelli con compromissione renale sottostante, la funzione renale è peggiorata dopo una dose totale di mannitolo di 295 +/- 143 g . Dati limitati suggeriscono che Osm prolungato> 320 mOsm/L sono associati a una maggiore mortalità .,

Molto di questo è confutato da un recente studio retrospettivo di 98 pazienti su mannitolo a WUSTL, l’analisi multivariata di cui ha mostrato che APACHE II e la storia di CHF erano gli unici fattori predittivi che portano all’insufficienza renale indotta da mannitolo. Il divario di osmolalità e la dose di mannitolo non hanno avuto alcuna correlazione., Inoltre, tutti i casi di MI-RF invertito i diuretici dell’ansa sono utili, ma sono anche raccomandato solo quando Osm < 320 < 155

Iperventilazione

l’Iperventilazione è noto per abbassare ICP tuttavia CBF gocce 3-4% per ogni 1 mm Hg diminuzione PCO2 – questo è pericoloso in quanto CBF può scendere di oltre il 50% a seguito di trauma cranico . L’iperventilazione è molto controversa, con la revisione del database Cochrane del 2007 che conclude che esistono dati inadeguati per valutare se esistono benefici o danni ., La Brain Trauma Foundation raccomanda contro l’iperventilazione cronica-Andrews raccomanda 35 mm Hg.

Barbiturici

I barbiturici sono stati studiati da in parecchi studi clinici prospettici e randomizzati con nessuno di loro che mostra un beneficio chiaro, tuttavia uno ha suggerito un beneficio in pazienti in cui i barbiturici hanno abbassato ICP-una revisione del database di Cochrane 2000, tuttavia, ha concluso che ” non ci sono prove che la La terapia con barbiturici provoca un calo della pressione arteriosa in 1 paziente su 4 trattato., L’effetto ipotensivo della terapia con barbiturici compenserà qualsiasi effetto di abbassamento dell’ICP sulla pressione di perfusione cerebrale” . Se i pazienti vengono provati con barbiturici, svezzarli il prima possibile per evitare complicazioni miocardiche e polmonite, per le quali questi pazienti sono ad alto rischio.

Ipotermia

Ci sono alcuni dati che suggeriscono che l’ipotermia moderata (32-33C) può ridurre l’ICP ., Uno studio ha suggerito un beneficio in termini di primi risultati, ma questo dissipata dai 12 mesi

Punti Chiave: Pressione intracranica

  • Più studi confermano che ha sostenuto ICP > 20 mm Hg peggiora risultato
  • Cervello l’ossigenazione dei tessuti e il metabolismo sono influenzati negativamente da CPP < 60-70 mm Hg
  • Elevare la testa del letto e impedire il deflusso venoso ostruzione
  • La sedazione deve essere utilizzato solo nel agitato o ansioso del paziente
  • Mannitolo 0.25-1.,0 g / kg in boli riduce ICP e migliora CBF, tuttavia il requisito Osm < 320 e Na < 155 non si basa su dati solidi. I dati più recenti suggeriscono che l’insufficienza renale indotta da mannitolo è correlata con il punteggio APACHE-II e CHF e non ha nulla a che fare con il gap di osmole o la dose di mannitolo
  • L’iperventilazione è controversa, la maggior parte consiglia non inferiore a 35 mm Hg
  • Non ci sono dati che i barbiturici migliorino, CPP

    Uno sguardo retrospettivo a 427 nello studio NMDA antagonist Selfotel ha rilevato che il più potente predittore del peggioramento neurologico era ICP, 20 mm Hg inizialmente o durante il deterioramento neurologico. Non c’era correlazione con il CPP fintanto che il CPP era > 60 mm Hg

    L’unica evidenza di classe II su questo argomento è uno studio clinico randomizzato di 189 adulti in coma s/p grave trauma cranico., Tutti i pazienti hanno mantenuto ICP < 20 mm Hg, la differenza è il modo in cui questo è stato realizzato – nel CBF-gruppo mirato (MAPPA > 90 mm Hg, CPP > 70 mm Hg, e PaCO2 ~ 35 mm Hg) Le mappe sono state mantenute > 90 mm Hg e l’iperventilazione non è stato utilizzato. Nel gruppo mirato a ICP (MAP > 70 mm Hg e CPP > 50 mm Hg), è stata utilizzata l’iperventilazione a un PaCO2 di 25-30 mm Hg e sono state mantenute le MAPPE > 70 mm Hg., Il protocollo CBF ha ridotto la desaturazione giugulare dal 50,6% al 30% (p = 0,006). Quando la frequenza della desaturazione giugulare è stata aggiustata per tutti i fattori confondenti che erano significativi, il rischio di ischemia cerebrale era 2,4 volte maggiore con il protocollo mirato a ICP. Nonostante la riduzione degli insulti ischemici secondari, non vi è stata alcuna differenza nell’esito neurologico, probabilmente perché 1) la desaturazione giugulare è facilmente trattata e 2) il gruppo CBF ha subito un aumento di cinque volte della frequenza di ARDS

    Brain Trauma Foundation Guidelines

    Il normale CPP adulto è di 50 mm Hg., Le linee guida della Brain Trauma Foundation affermano quanto segue: non ci sono prove di classe I per formulare raccomandazioni. L’evidenza di classe II suggerisce di evitare CPP > 70 mm Hg (il rischio di edema polmonare è troppo alto)., Classe III prova suggerisce che il CPP < 50 mm Hg dovrebbe essere evitato

    Punti Chiave: CPP vs ICP di Lesioni Cerebrali Traumatiche

    • Come lungo come CPP > 60 mm Hg, ICP di controllo sembra essere più importante di ulteriori aumenti CPP (Classe III dati )
    • al fine di mantenere ICP < 20 mm Hg, la MAPPA per 90/CPP 70 vs. MAPPA 70/CPP 50 non sono diversi in termini di esito neurologico