Un uomo di 22 anni ha presentato una storia di 3 settimane di aumento della sete, polidipsia e poliuria. Descrisse il consumo di grandi volumi d’acqua e il risveglio più volte durante la notte per bere e urinare. Ha anche approvato i sintomi di affaticamento e frequenti mal di testa. Prima di questo, era stato bene. Non c’era alcuna storia di uso diuretico, uso di litio o malattia renale. Non c’erano precedenti traumi cranici, irradiazione cranica o patologia intracranica., Ha negato il consumo di integratori nutrizionali o proteici. L’esame clinico ha rivelato un giovane ben apparso con frequenza cardiaca e pressione sanguigna normali. I campi visivi e l’esame neurologico generale erano grossolanamente normali.

È stata disposta una raccolta di urina di 24 ore, che ha restituito un volume di urina di 5,6 L (normalmente inferiore a 3 litri / 24 ore). Ulteriori indagini hanno rivelato un sodio sierico di 142 mmol / L, osmolalità sierica di 306 mmol / kg (280-300 mmol/kg) e osmolalità urinaria di 102 mmol/kg (50-1200 mmol/kg). AM cortisolo era 372 nmol/L (200-690 nmol/L).,

Questi risultati hanno dimostrato l’incapacità di concentrare l’urina, nonostante lo stimolo fisiologico dell’iperosmolarità. Sulla base di questo, è stata fatta una diagnosi presuntiva di diabete insipido. Il paziente è stato incaricato di bere quanto necessario per saziare la sua sete e per evitare la restrizione dei liquidi. Il paziente è stato iniziato con DDAVP spray intranasale, che ha fornito un sollievo immediato dai suoi sintomi. La risonanza magnetica del cervello ha rivelato una ghiandola pituitaria insignificante con ispessimento anormale del gambo pituitario e perdita del punto luminoso pituitario posteriore., Ciò ha confermato la diagnosi di diabete insipido centrale, presunto secondario alla malattia infiltrativa che colpisce il gambo pituitario.

Introduzione

La poliuria è definita come produzione di urina inappropriatamente elevata rispetto al volume di sangue arterioso efficace e al sodio sierico. Negli adulti, la poliuria può essere oggettivamente quantificata come produzione di urina superiore a 3-3, 5 L al giorno con una bassa osmolalità delle urine (<300 mmol/kg).2

La produzione giornaliera di urina dipende da 2 fattori principali., Il primo è la quantità di escrezione giornaliera di soluto e il secondo è la capacità di concentrazione delle urine del nefrone.3 Disturbi in uno di questi fattori possono verificarsi da molti meccanismi diversi e possono portare a una diuresi. Questa diuresi può essere guidata da soluto (soluto diuresi), acqua (acqua diuresi) o una combinazione di questi processi.4 Un algoritmo diagnostico per la poliuria è delineato nella Figura 1.

Figura 1., Approccio diagnostico alla poliuria

Soluto Diuresi

Assunzione giornaliera di soluto varia tra gli individui, ma in genere in media circa 10 mmol/kg o 500-800 mmol / die.2,3 La diuresi del soluto è il risultato di un carico di soluto più elevato che supera la solita escrezione di soluto. 4 Carichi di soluto più elevati possono essere una conseguenza di un aumento dell’assunzione di soluto o di una maggiore generazione di soluto attraverso il metabolismo. L’alta assunzione di soluto può verificarsi da liquidi per via endovenosa, nutrizione enterale o parentale e qualsiasi altra fonte di proteine esogene, glucosio, bicarbonato o alcoli di zucchero.,2,4 I processi metabolici che portano ad un aumento della generazione di soluto includono iperglicemia e azotemia. 2,4 L’aumento dell’escrezione di soluto determina la produzione di urina in modo lineare.3 Inoltre, la diuresi da soluto compromette la capacità del rene di concentrare l’urina. Tipicamente, in una diuresi di soluto puro, la concentrazione di urina è compresa tra 300 e 500 mmol/kg.2,4 La causa specifica della diuresi del soluto può essere ulteriormente delineata con la stima del soluto elettrolitico delle urine in 24 ore: 2 (urina +urina ) ×24 ore.,4 Valori superiori a 600 mmol / giorno suggeriscono che gli elettroliti sono i soluti che guidano la diuresi, mentre valori inferiori a 600 mmol/giorno implicano che la diuresi è dovuta a un soluto non elettrolitico, tipicamente glucosio o urea.

Diuresi dell’acqua

La diuresi dell’acqua può verificarsi a causa di quantità eccessive di consumo di acqua libera (polidipsia primaria) o ridotta secrezione o risposta all’ADH (diabete insipido). In entrambi i casi, l’osmolalità delle urine deve essere inferiore a 100 mmol/kg.2 La polidipsia primaria è caratterizzata da un consumo eccessivo di acqua., Questo può essere il risultato di bere acqua compulsiva (spesso osservata nei disturbi psichiatrici) o un difetto nel centro della sete dell’ipotalamo a causa di un processo di malattia infiltrativa.5,6

La soglia osmotica per il rilascio di ADH avviene a 280-290 mmol / kg. La mancata concentrazione massima dell’urina (1000-1200 mmol/kg nei reni sani) quando l’osmolalità sierica supera la soglia osmotica suggerisce il diabete insipido.3 Il diabete insipido (DI) può derivare da una insufficiente secrezione di ADH dall’ipofisi posteriore (DI centrale) o dalla resistenza ADH (DI nefrogenica).,1

La DI centrale può essere causata sia da condizioni congenite che acquisite note per influenzare il sistema ipotalamo-neuroipofisario7, 8 (Tabella 1). La poliuria si verifica quando l ‘ 80% o più dei neuroni secernenti ADH sono danneggiati 7. La malattia metastatica ha una predilezione per l’ipofisi posteriore, poiché il suo apporto di sangue deriva dalla circolazione sistemica, in contrasto con l’ipofisi anteriore che viene fornita dal sistema portale ipofisario.9 La rapida insorgenza di polidipsia e poliuria in un paziente di età superiore ai 50 anni deve pertanto destare sospetti immediati per la malattia metastatica.,9 Il trattamento dell’insufficienza surrenalica può “smascherare” o esacerbare la DI centrale, poiché la normalizzazione della pressione arteriosa dopo la sostituzione dei glucocorticoidi inibisce il rilascio di ADH.10

In stato di gravidanza, la degradazione dell’ADH è aumentata a causa della produzione placentare di vasopressinasi., Qualsiasi meccanismo di disfunzione epatica che si verifica in gravidanza (pre-eclampsia, HELLP, fegato grasso acuto) aumenterà questa normale fisiologia riducendo la clearance della vasopressinasi e può successivamente portare a transitori DI 11

In DI nefrogenica, l’ADH è presente ma i reni non sono in grado di rispondere in modo appropriato.8 Nella fisiologia normale, ADH agisce per concentrare l’urina via l’attivazione del ricevitore V2 della vasopressina, che conduce all’inserzione dei canali dell’acqua aquaporin-2 nel condotto di raccolta. 3,12 DI nefrogenico può essere primario (genetico) o secondario (acquisito)., La DI nefrogenica primaria si verifica a seguito di mutazioni genetiche che interessano il recettore della vasopressina 2 o i canali dell’acqua aquaporin-2; in genere, tali condizioni sono presenti nell’infanzia.12 DI nefrogenico secondario può verificarsi da una varietà di meccanismi; il più comune è la somministrazione cronica di litio. Il litio entra nella cellula principale nel condotto di raccolta attraverso i canali epiteliali del sodio e si pensa che comprometta la capacità di concentrazione urinaria attraverso la riduzione del numero di cellule principali e l’interferenza nelle vie di segnalazione coinvolte nell’aquaporina., 12,13 Ipercalcemia, ipopotassiemia, uropatia ostruttiva, e la gravidanza può portare a transitoria nefrogenica DI. 12,13 L’ipercalcemia può portare a DI nefrogenica causando un difetto di concentrazione renale quando i livelli di calcio sono persistentemente superiori a 2,75 mmol / L. 14 L’aumento della pressione idrostatica da uropatia ostruttiva può portare alla soppressione dell’espressione di aquaporin-2, con conseguente DI nefrogenica transitoria.12 DI nefrogenica può essere causata da varie malattie renali a causa di compromissione dei meccanismi di concentrazione renale, anche prima che la velocità di filtrazione glomerulare sia compromessa., La malattia del rene policistico causa un’interruzione anatomica dell’architettura midollare. La poliuria nell’anemia falciforme deriva da un meccanismo simile, poiché la falce nel vasa recta interferisce con i meccanismi di scambio controcorrente 16. La malattia renale infiltrativa, inclusa la sindrome di amiloide e Sjogren, compromette la funzione tubulare renale a causa della deposizione di amiloide e dell’infiltrazione linfocitica.17,18

Diuresi mista acqua-soluto

In alcuni casi, la poliuria può essere causata da una combinazione di entrambi i meccanismi., La relazione lineare tra escrezione di soluto e produzione di urina sopra descritta è fortemente influenzata dall’ADH. Nell’ambito di una diuresi soluto, assenza o carenza di ADH può aumentare il grado di poliuria abbastanza drammaticamente.14,19 Esempi clinici di diuresi mista includono carico concomitante di acqua e soluto, insufficienza renale cronica o malattia renale infiltrativa, sollievo di ostruzione urinaria prolungata e DI parziale.2,4 Tipicamente in tali scenari, l’osmolalità delle urine varia da 100-300 mmol / kg.,2

Conclusione

La poliuria ha una vasta gamma di cause e può essere una sfida diagnostica per i medici. Comprendere la fisiopatologia alla base dei diversi meccanismi della poliuria è essenziale per un adeguato workup, diagnosi e trattamento di questa condizione. Se questo è un reclamo, il primo passo è quello di quantificare il volume di urina di 24 ore. Raccomandiamo il rinvio all’endocrinologia quando vi è evidenza di malattia ipotalamica o ipofisaria, quando è richiesto un test di privazione dell’acqua o nei casi in cui la diagnosi non è chiara.,

Divulgazione

Fonti di finanziamento: Nessuna.

Conflitti di interesse: Nessuno.

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