Sei sicuro che il tuo paziente abbia poliposi adenomatosa familiare? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?
La poliposi adenomatosa familiare (FAP) è una sindrome autosomica dominante con penetranza quasi completa per cui centinaia o migliaia di polipi si sviluppano nel colon. Lasciato non trattato il 90% dei pazienti svilupperà il cancro del colon entro i 40 anni di età.
La maggior parte dei bambini e degli adolescenti con FAP non presenta sintomi gastrointestinali., Occasionalmente i bambini con FAP possono presentare sanguinamento rettale a volte associato al muco. Quando i sintomi gastrointestinali presenti si sviluppano solitamente nella seconda o terza decade di vita in pazienti con FAP.
Il paziente pediatrico può avere una gamma di polipi da zero a migliaia. I pazienti pediatrici che presentano sintomi molto probabilmente hanno un fenotipo di poliposi grave. I pazienti con FAP attenuato (AFAP) sviluppano meno polipi in età avanzata e quindi hanno un fenotipo di poliposi più lieve.,
Praticamente tutti i pazienti con FAP alla fine svilupperanno adenocarcinoma del colon o del retto se non trattati. Raramente i pazienti giovani con FAP possono presentare tumori extraintestinali associati a FAP. I tumori benigni extracolonici includono cisti sebacee, tumori desmoidi e osteomi della mascella.
Sviluppo polipo
I polipi nel FAP classico si sviluppano durante la prima e la seconda decade di vita. Lo sviluppo del polipo nel FAP classico si verifica nel rettosigmoide. Polipi inferiori a 2 mm sono spesso difficili da vedere senza spray colorante.,
Screening per FAP
Se il test genetico in un membro della famiglia con FAP è informativo (mutazione APC identificata) consulenza genetica e test genetici possono essere offerti ad altri membri della famiglia a rischio. La maggior parte dei centri offrono genotipizzazione a partire da 10 a 12 anni di età. Il test di mutazione consente l’identificazione dei portatori di geni ed evita la sorveglianza non necessaria nei non portatori.
Almeno la metà dei bambini e degli adolescenti valutati per la FAP sono identificati nel contesto di una storia familiare postiva di FAP., Le attuali raccomandazioni di screening clinico per tutti i parenti di primo grado dei pazienti con FAP includono la sigmoidoscopia annuale a partire dai 10 ai 12 anni di età. Una volta identificati i polipi si raccomanda la colonscopia annuale. Endoscopia superiore a partire dall’età adulta.
In kindreds con raccomandazioni di screening AFAP sono diversi. In contrasto con il classico FAP per cui i polipi generalmente si sviluppano nel colon sigmoideo inizialmente i polipi in AFAP si sviluppano inizialmente nel colon destro. Di conseguenza è necessaria una colonscopia completa per valutare il colon destro a partire da 16 a 18 anni o dall’insorgenza dei sintomi., Colonscopia annuale raccomandata in AFAP dopo l’identificazione di polipi.
Il riconoscimento della caratteristica ipertrofia congenita bilaterale dell’epitelio pigmentato retinico (CHRPE) sulla valutazione oftalmologica di routine può sollevare il sospetto di FAP sottostante. Tuttavia, le persone senza FAP possono anche essere trovate con CHRPE e non tutti i pazienti con FAP hanno CHRPE.
Quale altra malattia / condizione condivide alcuni di questi sintomi?
La maggior parte dei bambini e degli adolescenti con FAP è asintomatica, sebbene i pazienti possano presentare sanguinamento rettale., Generalmente questi pazienti hanno un fenotipo grave con poliposi estesa. Prima della diagnosi alla colonscopia il quadro clinico può essere indicativo di malattia infiammatoria intestinale.
La presenza di polipi adenomatosi in un bambino o adolescente deve sollevare la questione di una predisposizione genetica sottostante al cancro del colon-retto. I polipi adenomatosi si trovano anche nella poliposi associata a MYH (MAP). Molto raramente bambini e adolescenti sono stati segnalati con polipi e MAP. Ad oggi la maggior parte dei pazienti con MIHmutazioni e polipi sono adulti., Man mano che vengono raccolti più dati fenotipici prospettici che valutano i giovani pazienti con mutazioni MYH, la nostra comprensione della MAPPA si espanderà.
Altre condizioni rare con polipi adenomatosi multipli nell’infanzia o nella giovane età adulta includono pazienti con mutazioni di Lynch bialleliche. Questi pazienti hanno tipicamente macule cafe-au-lait e sono a rischio di una nuova sindrome da cancro infantile associata a geni bi-allelici di riparazione della mancata corrispondenza del DNA (MMR). La sindrome distinta è caratterizzata da tumori cerebrali, leucemie, linfomi e cancro colorettale ad esordio precoce., Le famiglie spesso non hanno una storia familiare immediata di tumori correlati alla sindrome di Lynch e la consanguineità è frequente.
Molto raramente il cancro del colon-retto può presentarsi con sanguinamento rettale durante l’adolescenza. Qualsiasi tumore del colon-retto in un paziente pediatrico deve essere considerato avere una causa genetica sottostante.
Cosa ha causato lo sviluppo di questa malattia in questo momento?
La FAP è una malattia ereditaria autosomica dominante con penetranza quasi completa. La storia familiare può includere il cancro colorettale ad esordio precoce o una storia di poliposi estesa possibilmente in più generazioni., In alcuni pazienti la valutazione oftalmologica di routine può identificare l’ipertrofia congenita dell’epitelio pigmentato retinico (CHRPE) che solleva la questione del possibile FAP. I pazienti con mutazioni più gravi possono presentarsi prima con sanguinamento rettale. L’esame fisico è di solito insignificante. Occasionalmente si possono trovare cisti sebacee o un tumore desmoide all’esame. La genotipizzazione è raccomandata se c’è una mutazione nota nel kindred.
Genetica
Il gene della poliposi adenomatosa coli (APC) si trova sul cromosoma 5 ed è un gene soppressore del tumore., La maggior parte delle mutazioni sono piccole delezioni o inserzioni che provocano la produzione di una proteina APC troncata. Nel FAP una mutazione germinale inattiva uno dei due alleli APC che sono alla base della predisposizione alla formazione di adenomi. Sono state identificate oltre 730 mutazioni APC germinali. Circa il 25% dei pazienti con FAP senza una storia familiare della malattia sembra avere “nuove mutazioni”.
Molte ricerche hanno valutato le correlazioni genotipo-fenotipo nel FAP. Le mutazioni a codoni 1309 rappresentano un fenotipo di poliposi del colon più grave e l’insorgenza precoce del cancro del colon-retto., Le mutazioni più comunemente associate alla formazione di tumori desmoidi nel FAP tendono ad avere un fenotipo di poliposi meno grave. La correlazione genotipo-fenotipo non è assoluta. All’interno di kindreds c’è variazione fenotipica suggerente che i fattori oltre al genotipo pregiudica l’ultima espressione di malattia.
È una sfida quando vengono identificate mutazioni APC che sono varianti genetiche non classificate o varianti di significato sconosciuto.
Quali studi di laboratorio dovresti richiedere per aiutare a confermare la diagnosi? Come si dovrebbe interpretare i risultati?,
La diagnosi richiede la colonscopia con polipectomia e / o biopsia di polipi. La revisione istologica dei polipi da parte del patologo confermerà la presenza di polipi adenomatosi anche se può essere difficile determinare il grado di displasia. Per definizione qualsiasi polipo adenomatoso ha “displasia di basso grado”.
FAP è caratterizzato da centinaia a migliaia di polipi adenomatosi nel colon e nel retto. Il FAP attenuato (AFAP) è un fenotipo meno grave con meno polipi che si sviluppano inizialmente nel colon destro., Se si sospetta AFAP è necessaria una colonscopia per valutare il colon destro poiché il carico polipo nel retto / sigmoide può essere assente o minimo.
Gli studi di imaging sarebbero utili? Se sì, quali?
Attualmente si raccomanda la valutazione endoscopica del colon e la polipectomia e o la biopsia dei polipi. Endoscopia superiore a partire dall’età adulta con frequenza di sorveglianza basata su risultati endoscopici. MRE e capsula endoscopia per valutare l’intestino tenue è attualmente sotto inchiesta. Le masse delle estremità possono essere valutate dalla risonanza magnetica per valutare il desmoide.,
Se è in grado di confermare che il paziente ha poliposi adenomatosa familiare, quale trattamento deve essere iniziato?
L’educazione del paziente e della famiglia sulla condizione, la sua terapia, le sue implicazioni a lungo termine associate e la necessità di un follow-up cronico è fondamentale. Anche la consulenza genetica e il supporto psicosociale sono cruciali.
Rinvio a un gastroenterologo per determinare se la colonscopia annuale con polipectomia è un’opzione.
Rinvio a un chirurgo per l’esame di una possibile colectomia se il paziente ha un fenotipo grave con un grande carico polipo., La tempistica della colectomia è un giudizio difficile e si basa sulla gravità del fenotipo della poliposi.
Gli inibitori della cicloossigenasi-2 hanno mostrato qualche promessa nella gestione del carico polipo negli adulti con FAP, ma pochi dati su questo sono disponibili nei pazienti pediatrici. È attualmente in corso uno studio controllato della terapia con inibitori della cicloossigenasi-2 in pediatria.
Opzioni di gestione
La colectomia è l’unico trattamento efficace per prevenire il cancro del colon-retto. Nei pazienti con displasia di alto grado o centinaia di polipi, si raccomanda la colectomia.,
Nei pazienti con un fenotipo di poliposi lieve e una storia familiare di tumore desmoide, la maggior parte degli esperti sostiene il ritardo della colectomia poiché la chirurgia intraaddominale aumenta il rischio di sviluppo di desmoide. In questi pazienti, la colonscopia annuale e la polipectomia possono ritardare la colectomia.
Le opzioni chirurgiche includono la colectomia subtotale con anastomosi ileorettale o la proctocolectomia restaurativa con anastomosi ileo-anale (procedura della sacca). I pazienti con anastomosi ileorettale richiedono una sorveglianza continua del retto in quanto il retto è a rischio di cancro., La decisione chirurgica è meglio lasciare ai chirurghi con esperienza nella gestione dei pazienti con FAP.
Quali sono i possibili esiti della poliposi adenomatosa familiare?
La sorveglianza endoscopica e la colectomia profilattica nella FAP hanno ridotto la mortalità per cancro del colon-retto e migliorato la sopravvivenza. Di conseguenza la ricerca ora si sta concentrando sulle strategie di sorveglianza per prevenire il cancro duodenale nel FAP. L’endoscopia superiore è raccomandata a partire dall’età adulta. Polipi della ghiandola fundica sono riportati nel 20% all ‘ 84% dei pazienti adulti.
Che cosa causa questa malattia e quanto è frequente?,
La frequenza di FAP nella popolazione generale è 1: 13 528. Presenza di FAP nei casi di cancro del colon-retto 0,07%.
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