I tassi di mortalità sono considerevolmente più alti nelle persone con epilessia di quanto ci si aspetterebbe in una popolazione sana. La morte improvvisa inspiegabile (SUDEP) nell’epilessia è spesso elencata come causa di morte, rappresentando il 7-17% dei decessi tra la popolazione generale con epilessia e forse il 50% tra i pazienti con epilessia refrattaria. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Questo termine sconcertante incapsula in modo conciso la nostra mancanza di comprensione, anche se non la conoscenza, su una causa importante per l’eccesso di mortalità nell’epilessia., Questo articolo esamina brevemente ciò che è noto su SUDEP.I criteri

sono stati suggeriti da una varietà di ricercatori per diagnosticare SUDEP 9, 10. Una sintesi ragionevole produrrebbe i seguenti requisiti:

  1. La vittima deve avere avuto epilessia, definita come convulsioni ricorrenti non provocate.

  2. La morte deve essere avvenuta inaspettatamente, senza alcuna causa medica ovvia, mentre si trovava in un ragionevole stato di salute, in assenza di traumi o annegamenti.

  3. La morte deve essere avvenuta improvvisamente quando osservata.,

  4. Potrebbe esserci stata o meno evidenza di una crisi epilettica, ma lo stato epilettico non deve essersi verificato. La prova per un sequestro potrebbe consistere in un sequestro testimoniato o in prove cliniche come una lingua o una guancia morsa.

Un’autopsia che non rivela una causa di morte è necessaria per la diagnosi di SUDEP definito, mentre una diagnosi di SUDEP probabile è data a coloro che soddisfano i criteri precedentemente menzionati senza autopsia., Possibile SUDEP includerebbe casi in cui SUDEP sembra una diagnosi ragionevole, ma non ci sono prove sufficienti per quanto riguarda le circostanze della morte e nessuna autopsia è disponibile.

L’incidenza riportata di SUDEP si estende su un ampio intervallo, da 0,35 decessi per 1000 persone-anno in una coorte basata sulla popolazione da 1 a 6 decessi per 1000 persone-anno in una coorte con epilessia refrattaria 7. In uno studio basato sulla popolazione, il rischio di morte improvvisa inspiegabile è stato 24 volte superiore a quello osservato nella popolazione generale 1., Sebbene molti sforzi siano stati dedicati alla definizione dell’incidenza di SUDEP, esiste una variabilità intrinseca del rischio che si riferisce alla natura della popolazione sottostante. La popolazione generale comprende gli anziani e i giovani, i malati medici e quelli altrimenti sani; di conseguenza la percentuale di decessi da SUDEP e il tasso di mortalità da SUDEP è inferiore. D’altra parte, le coorti scelte da cliniche di epilessia o serie di chirurgia di epilessia rappresentano l’altra estremità dello spettro paziente., Questi consistono in individui altrimenti sani e relativamente giovani che hanno meno altri motivi per morire; quindi, SUDEP raggiunge una maggiore importanza come causa di morte. Le caratteristiche sottostanti dell’epilessia differiscono anche tra le diverse popolazioni e, come verrà discusso di seguito, ciò influenza anche l’incidenza di SUDEP.

Conoscere il rischio di SUDEP è diventato importante perché può potenzialmente influenzare se un nuovo farmaco o dispositivo è approvato per la commercializzazione negli Stati Uniti dalla Food and Drug Administration (FDA)., I tassi SUDEP sono stati attentamente studiati prima o dopo l’approvazione normativa 2, 3, 9, 11, con oneri imposti alle aziende per dimostrare che non vi è alcun aumento del tasso di mortalità associato al loro prodotto. Sebbene vi sia un certo valore nel definire l’incidenza di SUDEP, ampie generalizzazioni sui tassi di incidenza non sembrano giustificate perché il rischio sembra dipendere dalle caratteristiche individuali. Quali caratteristiche sono condivise dai pazienti a più alto rischio di SUDEP?, I primi studi hanno suggerito che il genere maschile, le lesioni cerebrali, il ritardo dello sviluppo, una storia di convulsioni tonico-cloniche in corso e livelli anticonvulsivanti subterapeutici predominavano nei pazienti deceduti per SUDEP 12, 13. Il lavoro successivo ha prodotto alcuni dati contrastanti, ma alcune caratteristiche sembrano predominare nella maggior parte delle serie SUDEP 7, 8, 14, 15, 16, 17. La maggior parte delle prove supporta il concetto che i pazienti con convulsioni incontrollate sono a maggior rischio di SUDEP e che i pazienti con epilessia ben controllata, cioè senza convulsioni, non sono a rischio aumentato., C’è anche un suggerimento che la frequenza delle crisi può essere correlata al rischio di SUDEP, poiché i pazienti con frequenti convulsioni muoiono più spesso di quelli con poche convulsioni. Nondimeno, è abbondantemente chiaro che anche i pazienti con crisi rare, che sperimentano solo 1 all’anno, sono ad aumentato rischio di morire. Il tipo di sequestro influenza anche il rischio. Crisi tonico-cloniche trasmettono il maggior rischio di SUDEP, anche se la morte improvvisa può verificarsi in assenza di crisi tonico-cloniche (ad esempio, in pazienti con crisi parziali complesse) 1, 7, 8, 10, 16.,

La relazione tra SUDEP e convulsioni è stata ulteriormente chiarita in un recente studio 10. SUDEP è stato assistito in quindici pazienti, presumibilmente da personale non medico che sono stati successivamente intervistati. Dodici dei quindici hanno avuto un attacco tonico-clonico assistito in associazione con SUDEP, e altri due erano in uno stato post-ictal al momento della morte. In 12 casi, i testimoni hanno osservato difficoltà respiratorie. La rianimazione è stata eseguita in 13 dei 15 casi senza successo, immediatamente dalla famiglia o dal personale in otto casi., SUDEP è anche un fenomeno che sembra verificarsi nel domicilio del paziente; due terzi dei pazienti 135 nella serie di Langan et al. 10 morì mentre era a letto, e la maggior parte del resto morì altrove nella casa.

La malattia neurologica concomitante può anche influenzare il rischio di SUDEP. Mentre le lesioni strutturali non sono state trovate associate a SUDEP in alcune serie recenti, il ritardo mentale, che è un marker di disfunzione cerebrale, sembra essere un fattore di rischio significativo in una recente analisi 8., Il meccanismo alla base di questo rimane da chiarire, ma è in sintonia con i noti alti tassi di mortalità standardizzati nelle popolazioni ritardate.

Il farmaco anticonvulsivante può anche riguardare il rischio di SUDEP. Inizialmente, bassi livelli di farmaci sono stati notati nei casi autopsiati 13, ed è stato suggerito che una scarsa conformità ha portato a convulsioni e alla successiva morte. Studi recenti mettono in dubbio questa spiegazione. Opeskin et al. 18 non ha trovato prove di scarsa conformità ai farmaci o livelli più bassi nei pazienti che sono morti di SUDEP rispetto ai controlli del caso. Mentre Nilsson et al., 15 correlati monitoraggio terapeutico meno frequente del farmaco ad un rischio più elevato, SUDEP non è stato associato a bassi livelli sierici di farmaco. Tuttavia, due recenti studi 8, 15 notano un’associazione tra politerapia e SUDEP. I pazienti che assumevano più farmaci sembravano avere un tasso di SUDEP più alto. Se questo riflette un rischio veicolato da farmaci antiepilettici o piuttosto la presenza di epilessia più grave rimane incerto, anche se alcuni sforzi sono stati fatti per tenere conto delle differenze nella frequenza delle crisi in entrambe le serie., Un rapporto 15 ha notato un’associazione tra alti livelli di carbamazepina e SUDEP; questa scoperta dovrebbe essere vista con cautela e richiede la replicazione.

I meccanismi di morte in SUDEP rimangono sconosciuti, con derangements sia cardiaci che polmonari che sono stati ipotizzati 19, 20, 21, 22. Ci sono prove che supportano le aritmie cardiache come evento terminale. Gli studi di ECG di Ictal e gli studi di autopsia trovano la prova per le anomalie transitorie di conduzione di ictal e la lesione del miocardio, rispettivamente., Ci sono diversi rapporti che documentano aritmia terminale o bradicardia in pazienti che sono morti su unità di monitoraggio. Apnea centrale è stato anche ipotizzato per produrre SUDEP. C’è un caso di apnea post-ictale che porta ad arresto cardiaco, 20 e stato epilettico nelle pecore è stato associato con la morte da ipoventilazione 23. Poiché sia i meccanismi cardiaci che polmonari possono spiegare SUDEP, è probabile che l’eziologia sia dipendente dal paziente e dal sequestro.

Mentre tutta la morte è tragica, SUDEP sembra particolarmente straziante poiché tende a colpire individui giovani, altrimenti sani., I progressi saranno fatti solo quando i fattori di rischio sono definiti e i meccanismi di morte chiariti. Una volta che ciò accade, possono essere prese misure preventive appropriate per ridurre al minimo questa complicazione dell’epilessia incontrollata. Fino ad allora, i medici dovrebbero sforzarsi di controllare completamente le convulsioni, poiché anche le convulsioni infrequenti comportano il rischio di morte.