5. DISCUSSIONE

Questo caso evidenzia le sfide della gestione di un paziente con GD e della funzione tiroidea spontaneamente oscillante, in particolare data la sua riluttanza a sottoporsi a una terapia definitiva.

Il passaggio dell’ipertiroidismo all’ipotiroidismo è raro nella GD e la maggior parte degli episodi si verifica diversi anni dopo la cessazione dei farmaci antitiroidei.2 Comparabilmente, il passaggio di pazienti da ipotiroidismo a ipertiroidismo è molto più raro, con solo 37 casi di questo tipo riportati in letteratura entro il 2014.,1 La presentazione di ipertiroidismo alternato e ipotiroidismo è quindi un fenomeno ancora più raro in GD, ed è descritto in pochissimi casi.3, 4 Una possibile ragione per cui si incontra non comunemente nella pratica clinica può essere perché molti pazienti con GD sono indirizzati relativamente presto nel loro decorso della malattia per un trattamento definitivo, come la tiroidectomia totale o lo iodio radioattivo, eliminando così la possibilità di oscillazione spontanea della funzione tiroidea.

In precedenza, si pensava che le persone con GD avessero solo anticorpi stimolanti del recettore TSH., Tuttavia, ora è sempre più riconosciuto che sia TSAb che TBAb possono essere prodotti contemporaneamente nello stesso paziente5; la presenza di ipertiroidismo o ipotiroidismo può dipendere dall’equilibrio tra anticorpi stimolanti e bloccanti.6 Il fenomeno della commutazione dell’anticorpo del recettore TSH tra stimolazione e blocco è raro.4 In un ampio studio di Takasu& Matsushita, che ha seguito i pazienti oltre 10 anni, ha scoperto che tra 34 pazienti ipotiroidei con predominanza di TBAb, solo due soggetti hanno successivamente sviluppato ipertiroidismo dominante TSAb., Su 98 ipertiroidismo predominante TSAb, solo due soggetti hanno successivamente sviluppato ipotiroidismo dominante TBAb.7 In una recente pubblicazione in cui TSAb e TBAb sono stati quantificati con un saggio biologico del gene reporter utilizzando cellule ovariche di criceto cinese,<1% (10/1079) pazienti con malattia autoimmune della tiroide che includeva tiroidite di Hashimoto e GD, sono risultati positivi sia per TSAb che per TBAb.5

Purtroppo, non abbiamo la disponibilità di misurazione TBAb presso la nostra istituzione e solo di recente siamo stati in grado di quantificare TSAb., Il monitoraggio di TRAb è importante nelle donne in gravidanza con GD, poiché TSAb e TBAb possono causare rispettivamente tireotossicosi neonatale e ipotiroidismo e influenzare lo sviluppo neonatale.8 Anticorpi perossidasi tiroidea (TPO Ab), che sono associati alla tiroidite di Hashimoto, possono esistere in pazienti con GD. Anche se TPO Ab non sono stati frequentemente richiesti nel nostro caso, il titolo di TPO Ab è aumentato durante la fase ipotiroidea., La tiroidite di Hashimoto dopo l’ipertiroidismo di Graves può verificarsi, a causa dell’espansione della generazione di autoanticorpi dal recettore TSH inizialmente al TPO successivamente,9 e cambiamento nell’equilibrio tra TSAb e TBAb.

Ci sono state diverse teorie avanzate per spiegare il passaggio di TSAb e TBAb. Raramente, il trattamento con levotiroxina può aumentare la produzione di autoanticorpi tiroidei incluso TSAb, tale che i pazienti ipotiroidei possono in seguito diventare ipertiroidei.,4 Si ipotizza che l’ormone tiroideo elevato, attraverso la sostituzione della tiroxina, influenzi il sistema immunitario in modo tale da inibire le cellule regolatrici T e migliorare l’espressione delle molecole costimulatorie da parte delle cellule dendritiche, che sono entrambe importanti nella produzione di anticorpi e nella secrezione di TSAb.4 Il trattamento con farmaci antitiroidei come il carbimazolo riduce l’autoimmunità tiroidea e la secrezione di TSAb,10 e dopo il trattamento l’equilibrio potrebbe passare a TBAB predominante.,

Dopo il trattamento con alemtuzumab per la sclerosi multipla possono verificarsi malattie autoimmuni della tiroide e funzione tiroidea oscillante, simili a questo caso clinico.Gilbert et al11 suggeriscono che il cambiamento degli stati tiroidei in seguito al trattamento con alemtuzumab era probabilmente dovuto anche a una variazione dell’equilibrio tra TSAb e TBAb. Inoltre, la commutazione degli autoanticorpi tiroidei è stata trovata per accadere più frequentemente in determinati gruppi demografici compreso le donne, i pazienti invecchiati fra 39 e 44 e quelli di sfondo giapponese.,4

In questo caso è stata utilizzata una forma non convenzionale di terapia sostitutiva dell’ormone tiroideo, vale a dire l’estratto di tiroide. Sebbene contenga iodio, è improbabile che ciò abbia contribuito al ribaltamento dell’ipotiroidismo in ipertiroidismo in questo caso. Teng et al12 hanno scoperto che la supplementazione di iodio nel loro studio non ha aumentato l’incidenza di GD o ipertiroidismo. Piuttosto hanno scoperto che un’elevata assunzione di iodio era associata a tiroidite autoimmune che causa ipotiroidismo.,

A causa della natura imprevedibile della malattia nei pazienti con ipertiroidismo e ipotiroidismo alternati, si raccomanda una terapia definitiva per stabilizzare la loro sostituzione dell’ormone tiroideo a lungo termine. Un regime di blocco e sostituzione può migliorare la stabilità nel breve-medio termine. La terapia definitiva comprende sia la tiroidectomia che lo iodio radioattivo, che ha lo svantaggio in quanto può essere eseguita solo nella fase ipertiroidea., Senza un trattamento definitivo, la gestione può essere difficile, e uno stretto monitoraggio del paziente con test di funzionalità tiroidea regolare sarà necessario per il follow‐up in corso.13, 14