1. Presentazione del caso

Una donna caucasica di 58 anni si è presentata al pronto soccorso con lamentele di un mal di testa intenso, diffuso, palpitante, senza radiazioni, che peggiorava quando si sedeva o assumeva una posizione eretta ed era parzialmente sollevata mentre era sdraiata. Era stata bene fino a poche settimane prima, quando ha notato episodi simili ma più lievi di mal di testa intermittente e visione sfocata transitoria. Ha anche riportato palpitazioni occasionali. La sua revisione dei sistemi era altrimenti negativa., La storia medica passata è stata significativa per l’ipertensione e il diabete mellito di tipo 2 scarsamente controllato (DM), entrambi diagnosticati circa oltre 10 anni fa. I suoi farmaci includevano glipizide, metformina e idroclorotiazide. Ha riferito di scarsa conformità con i suoi farmaci e non ha avuto un follow-up di assistenza primaria per molto tempo. Non c’era storia familiare di emicranie o cefalee a grappolo., Il suo esame fisico iniziale è stato notevole per una pressione sanguigna elevata di 196/94 mmHg supina, 208/98 mmHg seduta e 236/118 mmHg in piedi, e per una frequenza cardiaca di 85, 88 e 96 battiti al minuto, rispettivamente. Alcune successive misurazioni manuali della pressione arteriosa ottenute in entrambi i bracci sono state coerenti con un aumento ortostatico della pressione arteriosa. L’esame fundoscopico ha rivelato un lieve restringimento arteriolare (grado 1). Il resto dell’esame sistemico era in gran parte insignificante., Ha ricevuto labetalolo e morfina per via endovenosa al pronto soccorso e ha riportato un leggero sollievo nei suoi sintomi di mal di testa. La pressione arteriosa ripetuta era di 178/90 mmHg (supina) e 204/96 mmHg (seduta). Gli studi di laboratorio di routine, inclusi emogramma, test di base del gruppo metabolico e test di funzionalità epatica, sono risultati insignificanti, ad eccezione del livello di glucosio sierico casuale di 190 mg/dL e della velocità di filtrazione glomerulare di 58 mL/min/1,73 m2, suggerendo una malattia renale cronica di grado 3. La radiografia del torace e l’elettrocardiogramma erano in gran parte insignificanti., La scansione tomografica computerizzata (CT) della testa e la risonanza magnetica (MRI) della testa e del collo al momento del ricovero erano insignificanti. Al posto della sua labile emodinamica, è stata successivamente ricoverata nel reparto di terapia intensiva per un monitoraggio più attento., Durante la sua permanenza, era proseguita a casa sua dose di idroclorotiazide ed è stato avviato su altri orali farmaci antipertensivi, tra cui lisinopril, metoprololo e amlodipina, che si sono via via titolato ottimali di un regime di dosaggio nel corso di due giorni (e il IV labetalol è stato interrotto gradualmente); tuttavia, il controllo della pressione arteriosa sono rimasti poveri, nonostante i quattro farmaci antipertensivi e paziente ha continuato a sperimentare significative ortostatica fluttuazioni (aumento) di sua pressione sanguigna associato con i sintomi.,

Ulteriori esami diagnostici hanno rivelato un normale profilo di funzionalità tiroidea e livelli sierici di cortisolo. L’HbA1c era dell ‘ 11%. L’ecocardiogramma transtoracico (TTE) è risultato insignificante, tranne evidenza di lieve rigurgito mitralico e ipertrofia ventricolare sinistra. I livelli di catecolamina urinaria di 24 ore sono stati ottenuti come parte del work-up per l’ipertensione resistente, che è tornata entro il normale intervallo di riferimento: norepinefrina, 60 µg; epinefrina, 3 µg; normetanefrina, 284 µg; e metanefrina, 124 µg., Il plasma livelli di catecolamine sono stati anche all’interno della gamma normale e ha dimostrato un adeguato aumento con cambio postura: Con il paziente a riposo per 30 min in posizione supina e in piedi dopo il tempo di 5 e 10 min, i livelli di norepinefrina sono stati pari a 0,78, 1.39, e 1.37 nmol/L (normale a riposo, 0.7–3.9 nmol/L), rispettivamente, e l’adrenalina livelli sono stati 84, 89, e 56 pmol/L (normale a riposo, <270 pmol/L). I livelli urinari di acido 5-idrossiindoleacetico (5-HIAA) nelle 24 ore erano normali (5 mg)., Il livello plasmatico di aldosterone, l’attività plasmatica della renina e il rapporto aldosterone / renina erano normali in posizione supina di riposo(4 ng/dL, 0,8 ng/mL/h e 5 ng/dL per ng / (mL–h), rispettivamente). La risonanza magnetica/angiografia (MRI / A) dell’addome eseguita per escludere una causa renovascolare di ipertensione resistente ha mostrato evidenza di solo una piccola cisti renale destra semplice., Un test pressorio freddo in posizione supina ha rivelato un moderato aumento della pressione sistolica e diastolica: la sua pressione sanguigna è aumentata da 162/84 (basale) a 188/102 e 180/96 mm Hg a 1 e 2 min, rispettivamente, di immersione della mano in acqua ghiacciata. Il monitoraggio emodinamico minimamente invasivo effettuato attraverso un sensore Flo Trac ha rivelato un marcato cambiamento posturale della pressione arteriosa: 146/90 (supina), 170/98 (seduta) e 178/102 mmHg (in piedi). Questo è stato rispettivamente associato a cambiamenti nella gittata cardiaca (5,8, 6,2 e 5.,9 L / min); frequenza cardiaca (84, 88 e 92/min) e resistenza vascolare sistemica (SVR) (1428, 1584 e 1704 dine/cm5). I risultati del monitoraggio emodinamico hanno suggerito un contributo significativo della SVR principalmente aumentata verso l’ipertensione ortostatica piuttosto che una risposta alla riduzione transitoria della gittata cardiaca. Ha anche suggerito una squisita ipersensibilità ai recettori alfa-adrenergici.,

È stata successivamente iniziata con clonidina a basse dosi con l’obiettivo di offrire un effetto simpaticolitico centrale: ha causato un significativo abbassamento della pressione sanguigna nell’intervallo di 130-160/80-100 mm Hg con aumento ortostatico persistente ma meno grave della sua pressione sanguigna che va da circa 12 a 20 mm Hg. Ha anche riportato un moderato sollievo nel suo mal di testa. Prazosin è stato successivamente aggiunto al regime terapeutico, che ha causato un netto miglioramento sia nella cefalea che nelle variazioni della pressione sanguigna., Le è stato offerto un rinvio per test di funzionalità nervoso autonomo farmacologico per il sistema cardiovascolare, che è stato, tuttavia, rifiutato dal paziente, data la sua significativa risposta clinica al regime di trattamento.

È stata dimessa dopo 48 ore di ulteriore monitoraggio; la sua pressione sanguigna è rimasta in gran parte stabile (compresa tra 130-146 / 70-90 mmHg) con minime variazioni ortostatiche nella pressione sanguigna che vanno da 10 a 15 mmHg. Era in gran parte asintomatica al momento della dimissione.