DISCUSSIONE

Malassezia (Pityrosporum) follicolite (MF) è un’eruzione acneiforme, descritta per la prima volta da Weary et al nel 1969 e riconosciuta da Potter nel 1973 malattia specifica.1-4 Spesso mal diagnosticata come acne vulgaris, è facile da perdere e quindi è probabile underdiagnosed.3-7 MF è un disturbo benigno che deriva da una crescita eccessiva del lievito di Malassezia presente nella normale flora cutanea, secondaria all’occlusione del follicolo o al disturbo della normale flora cutanea.,7-8 Il lievito si trova principalmente nell’infundibolo delle ghiandole sebacee, poiché prospera sulla composizione lipidica del sebo.3,6,8

Si presenta come papule follicolari monomorfe e pustole intensamente pruriginose, da 1 a 2 mm, spesso sulla parte superiore della schiena, sul petto e sulle spalle.4,9 Durdu et al10 hanno scoperto che la percentuale di lesioni MF 71.4 in uno studio su pazienti 49 è stata trovata in più di una regione. La posizione più comune era il viso (57,1%), seguita dalla schiena (53%), superfici estensori delle braccia (38,8%), torace (36,7%) e collo (18,3%)., Inoltre, sul viso, il mento e i lati del viso sono stati più comunemente colpiti rispetto alle lesioni facciali centrali dell’acne vulgaris. Il prurito era un componente del 79,6% dei sintomi dei pazienti e il 10,2% addirittura presentava escoriazioni.

MF è comune negli adolescenti, probabilmente a causa dell’aumento dell’attività delle ghiandole sebacee2,11 Marcon et al12 hanno scoperto che la frequenza e la densità della colonizzazione del lievito sono correlate all’età e all’attività delle ghiandole sebacee., Si trova comunemente nelle persone che vivono in climi caldi e umidi, in particolare quelli colpiti da sudorazione eccessiva, ed è segnalato per essere più comune nei maschi.9-10, 13 Altri fattori predisponenti includono l’uso topico o orale di antibiotici, in particolare le tetracicline, l’uso orale di corticosteroidi e l’immunosoppressione.10,14 Malassezia furfur, composto da Pityrosporum orbiculare e ovale, sono stati rilevati nel contenuto follicolare di acne steroidea.,15 Uno studio su 49 pazienti in Turchia, eseguito da Durdu et al, 10 ha trovato l’incidenza di MF per essere il quattro per cento dei pazienti che frequentano la loro clinica di dermatologia, con un’età media di 26 (gamma 12-62) anni.

Come accennato in precedenza, MF è comunemente mal diagnosticato come acne vulgaris, ma può anche essere confuso con follicolite batterica. Differenziare MF da acne vulgaris è importante come trattamento antibiotico può alterare la flora cutanea ed esacerbare la malattia., I due possono essere differenziati dalla mancanza di risposta agli antibiotici orali e topici, dall’assenza di comedoni e dalla natura spesso pruriginosa delle lesioni.2,3,9 La diagnosi ed il trattamento possono essere mancati per i lunghi periodi di tempo poichè i farmaci differenti dell’acne sono provati senza sollievo.

Degno di nota è l’associazione tra MF e acne steroide, come i due spesso condividono una presentazione clinica simile.16,17 Uno studio condotto da Yu et al5 ha identificato un gran numero di Pityrosporum ovale all’interno dei follicoli di pazienti trattati con steroidi sistemici con eruzioni acneiformi., Sessantuno pazienti totali sono stati esaminati con acne steroidea o altre eruzioni acneiformi. Le diagnosi cliniche di questi pazienti includevano acne steroidea, MF e acne vulgaris, e di questi, il 66% aveva una diagnosi MF confermata basata sulla microscopia diretta. Ciò indica una possibile necessità di trattamenti antifungini tra i pazienti con acne steroidea.

Gli studi diagnostici includono la valutazione microscopica della presenza di lieviti, colture e biopsie. Inoltre, la lampada di Wood può essere utilizzata per illuminare le lesioni, che ritraggono una fluorescenza giallo-verde., Questo particolare strumento diagnostico è stato osservato positivo nel 66,7% dei pazienti di 49 MF.10 Un KOH generale con inchiostro blu Parker mostra numerose spore e short corte curve. Tuttavia, questo può essere fuorviante come lievito Malassezia sono presenti come una parte normale della flora cutanea in 75 a 98 per cento degli individui sani.2,7,10,18 L’uso di un estrattore di comedo è raccomandato dagli autori di Yu et al5 piuttosto che un semplice raschiamento della pelle per la preparazione di KOH in quanto ciò rivelerà i livelli di lievito all’interno del follicolo piuttosto che lo strato corneo., Il bianco di calcofluor può essere utilizzato nella sostituzione di KOH tenendo conto la visualizzazione più facile; tuttavia questo metodo richiede la microscopia leggera ultravioletta supplementare (UV).7 Nello studio condotto da Durdu et al, 10 maggio-gli strisci di Grunwald-Giemsa (MGG) hanno mostrato una positività più elevata (100%) rispetto a KOH (81,6%) come confermato dalla coltura fungina. Le colture fungine possono essere utili; tuttavia, diversi tassi di crescita e requisiti di coltura tra specifiche specie di Malassezia li rendono più difficili.Le specie 19Malassezia richiedono acidi grassi C12, C13 e C14, che non sono ottenuti dal mezzo Sabouraud standard.,11,20 Questo requisito può essere ottenuto aggiungendo olio d’oliva al mezzo o utilizzando MDA o agar Leeming e Notman e mezzo Dixon modificato. Una temperatura di 31 a 35°C e l’immissione di colture in sacchetti di plastica per aumentare l’umidità aiuta anche la crescita delle specie di Malassezia.7 Infine, le biopsie di rasatura o punzonatura sono utili per la diagnosi istopatologica. Istologicamente, questi campioni mostrano follicoli dilatati tappati con materiale cheratinoso, detriti cellulari amorfi e cellule infiammatorie. Il follicolo contiene numerose forme rotonde di lievito e dimostra positività con macchia PAS.,7,21,22 Quando si esegue una biopsia, come con la preparazione KOH, è importante ottenere il follicolo come lievito sono spesso normalmente presenti sulla superficie della pelle. L’esecuzione di una biopsia KOH slide o shave è più pratica, poiché le colture possono essere difficili da eseguire in contesti clinici.

Un’altra indicazione di questa malattia è il drastico miglioramento dopo l’uso di farmaci antifungini. Il trattamento più efficace è il farmaco antifungino orale, in particolare all’inizio in quanto il lievito si trova in profondità all’interno del follicolo pilifero.,10,19 Gli antifungini topici sono utili come terapia aggiuntiva e come terapia di mantenimento e profilattica, specialmente perché la ricorrenza è comune.2,9,21 Uno studio, di Levy et al, ha studiato tre diversi regimi di trattamento tra i pazienti.23 Il primo gruppo ha ricevuto ketoconazolo topico da solo, il secondo ha ricevuto ketoconazolo orale e il terzo gruppo ha ricevuto sia ketoconazolo orale che ketoconazolo topico. Riferiscono che questi trattamenti hanno promosso la cura in 12, 75 e 75 per cento dei pazienti 26, rispettivamente, indicando l’aumentata efficacia degli antifungini orali., Inoltre, questo indica che l’aggiunta di antimicotico topico mentre su un farmaco orale non può avere alcuna maggiore efficacia, anche se ulteriori studi sono necessari per determinare i tassi di recidiva in ogni gruppo. I farmaci antifungini sono anche utili per i loro meccanismi anti-infiammatori.19

Molti ricercatori hanno studiato l’efficacia di itraconazolo, poiché questo antimicotico viene escreto in alte concentrazioni nel sebo.24 Itraconazolo è un triazolo ad ampio spettro, che è altamente lipofilo e cheratofilo con un buon assorbimento orale e un’ampia distribuzione tissutale.,13 Parsad et al13 utilizzato 200mg itraconazolo per sette giorni in 13 pazienti. Di questi 13 pazienti, 11 hanno mostrato un esame micologico negativo alla settimana 5, rispetto a uno nel gruppo placebo, composto da 12 soggetti. In una relazione di caso, 200mg itraconazolo quotidiano per due mesi ha provocato la scomparsa quasi completa delle lesioni, promuovendo la cura apparente; tuttavia, il paziente ha fatto la ricaduta dopo 12 mesi.22 Due settimane di 200 mg di itraconazolo al giorno hanno portato al completo recupero del 79,6% dei pazienti.10 Inoltre, l’itraconazolo sembra ritardare le recidive.,25

Gli effetti avversi associati ai farmaci antifungini orali includono nausea, vomito, diarrea, dolore addominale ed epatotossicità; per questo motivo, alcuni autori propongono trattamenti alternativi, tra cui la terapia fotodinamica (PDT).2 Altri motivi per terapie alternative includono recidive di infezione e possibile resistenza ai farmaci.26 Lee et al21 hanno fatto uno studio pilota usando PDT topico con crema di metil aminolevulinato (MAL) come trattamento fotosensibilizzante per MF. I pazienti sono stati sottoposti a tre sedute a intervalli di due settimane con valutazione ad un mese dall’ultimo trattamento., Sono stati osservati effetti collaterali minimi, tra cui una lieve sensazione di bruciore dopo ogni trattamento, che è scomparsa entro 12 ore e una leggera iperpigmentazione, che è scomparsa entro un paio di mesi. Dei sei pazienti inclusi in questo studio, tre presentavano un forte miglioramento, uno con un miglioramento moderato, uno con un miglioramento lieve e uno senza miglioramento. Tuttavia, questo paziente era un atleta e riferiva di sudorazione frequente. Lo studio non ha riportato recidive dopo quattro mesi., I meccanismi proposti per l’efficacia di questo trattamento includono la completa distruzione delleph fungine e l’inattivazione delle spore, che rimangono e sopravvivono sulla pelle dopo il trattamento medico, consentendo così la recidiva, la distruzione dell’unità pilosebacea e le proprietà antinfiammatorie della luce rossa, che influenza il rilascio di citochine dai macrofagi.,27-29

Le associazioni indicate nei pazienti con follicolite di Malassezia includono la dermatite seborroica e la tinea versicolor nel 40 e nel sei percento, rispettivamente5,16 Questo è intuitivo in quanto entrambe le malattie associate derivano anche dalle specie di Malassezia. L’acne vulgaris è anche associata a MF, con varie incidenze; 27 per cento come riportato da Back et al, e 12,2 per cento riportato da Durdu et al.10,16 Questa associazione indica che i farmaci dell’acne possono essere aggiunte necessarie con i farmaci antifungini., Tuttavia, i farmaci antibiotici non sono utili in quanto alterano la normale flora cutanea, consentendo la crescita eccessiva del lievito. Alcuni autori suggeriscono di interrompere tutti i farmaci per l’acne quando si avvia il farmaco antifungino, consentendo la visualizzazione dell’estensione dell’acne vulgaris.2 Gli autori hanno ipotizzato un possibile beneficio dal trattamento con tretinoina topica, che può combattere entrambe le malattie a causa delle sue proprietà antinfiammatorie e cheratolitiche.