G& H Quali sono i sintomi più comuni associati alla malattia da reflusso gastroesofageo?

PK I sintomi più comuni, o cardinali, della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) sono bruciore di stomaco e rigurgito. Bruciore di stomaco è talvolta descritto come dolore toracico e altre volte descritto come una sensazione di bruciore sotto lo sterno; tuttavia, indipendentemente dalla descrizione, bruciore di stomaco è riportato in quasi tutti i pazienti GERD ed è di solito considerato la caratteristica distintiva di GERD., Il rigurgito si verifica con vari gradi di gravità in circa l ‘ 80% dei pazienti con GERD. Questo sintomo è solitamente descritto come un sapore aspro in bocca o un senso di fluido che si muove su e giù nel petto.

Il terzo sintomo più comune è la disfagia. Almeno la metà dei pazienti con GERD descrive una sensazione di cibo che si attacca al petto o non scende facilmente nell’esofago, o anche solo una consapevolezza anormale del cibo che passa attraverso l’esofago. Questo sintomo può essere una manifestazione di una stenosi, ma è più comunemente una manifestazione di maggiore sensibilità dell’esofago.,

I sintomi associati a GERD che si verificano con una frequenza molto più bassa includono dolore toracico, tosse, mal di gola, laringite e acqua sfacciata (salivazione molto profonda).

G&H Quanto spesso si verifica il rigurgito di solito nei pazienti con GERD (cioè, su base giornaliera o settimanale)?

PK Nelle indagini sui sintomi come il questionario sulla malattia da reflusso, i pazienti con GERD generalmente valutano i sintomi in base al numero di giorni alla settimana che si verificano., Una minoranza di pazienti con GERD riferisce di avere sintomi su base giornaliera; i sintomi sono più comunemente riscontrati 2-3 giorni alla settimana o 4-6 giorni alla settimana. Circa il 13% dei pazienti con GERD lamenta rigurgito almeno 4 giorni alla settimana, una frequenza sufficiente a causare un decremento misurabile della loro qualità di vita.

Inoltre, alcuni fattori—come mangiare pasti abbondanti, esercitare o chinarsi dopo aver mangiato—tendono a comprimere lo stomaco e innescare il rigurgito., Si pensa anche che il rigurgito sia più comune nei pazienti con GERD con giunzioni esofagogastriche anatomicamente interrotte, che compromettono la capacità di prevenire il reflusso.

G&H Quali cause di rigurgito diverse da GERD dovrebbero essere escluse durante il processo diagnostico?

PK Ci sono 2 circostanze in cui il rigurgito non è dovuto a GERD di per sé, ma può essere facilmente confuso con esso. Uno è nel contesto dell’acalasia, dove il cibo e il liquido trattenuti risiedono e sono rigurgitati dall’esofago, non dallo stomaco., Pertanto, il rigurgito indotto dall’acalasia non ha acido gastrico o bile; è composto da cibo parzialmente digerito e, occasionalmente, saliva molto mucoide (che non scende nell’esofago).

L’altra condizione che può essere confusa con il rigurgito indotto da GERD è la ruminazione. Questa condizione si verifica mentre gli individui stanno mangiando. È un comportamento appreso in cui un individuo provoca inconsciamente contenuto gastrico a tornare l’esofago in bocca e successivamente reswallow esso. Il termine “ruminazione” deriva da specie “ruminanti”, come le mucche., Le mucche hanno 2 stomaci; rigurgitano il cibo da 1 stomaco e lo inghiottono nell’altro stomaco. Le persone non sono destinate a farlo.

G&H Se non trattata, il rigurgito potrebbe portare a problemi più significativi?

PK L’impatto principale del rigurgito è una diminuzione della qualità della vita percepita. I miei colleghi e ho recentemente condotto uno studio sui sintomi specifici di GERD e ha scoperto che il rigurgito era 1 dei sintomi dominanti che hanno portato al declassamento degli indici di qualità della vita., Ciò è stato particolarmente vero quando il rigurgito si è verificato almeno 4 giorni alla settimana ed è stato dimostrato indipendentemente dal fatto che il bruciore di stomaco sia stato trattato efficacemente con la soppressione acida.

G&H Secondo i dati attualmente disponibili, quanto è efficace la terapia medica standard per il trattamento del bruciore di stomaco nei pazienti con GERD?,

PK La maggior parte dei trattamenti medici per GERD, come gli inibitori della pompa protonica, funzionano neutralizzando o sopprimendo la secrezione acida gastrica; quindi, questi trattamenti sono efficaci nel ridurre il bruciore di stomaco, che è fortemente legato al reflusso di acido gastrico nell’esofago. Gli studi hanno indicato che la terapia medica standard per GERD ha un’efficacia di circa 50% se la misura di risultato è l’eliminazione completa di bruciore di stomaco., Questo tasso aumenta se la misura del risultato viene espansa per includere la risoluzione parziale del bruciore di stomaco (sebbene la maggior parte degli studi analizzi GERD in termini di risoluzione completa del bruciore di stomaco).

G&H La terapia medica standard è efficace nel trattamento del rigurgito nei pazienti con GERD?

PK È un malinteso comune che le terapie mediche standard GERD sono anche molto efficaci nel trattamento del rigurgito. La loro efficacia per il trattamento del rigurgito è significativamente inferiore (del 10-20%) rispetto alla loro efficacia per il trattamento del bruciore di stomaco., Quindi, il rigurgito è un sintomo più resistente del bruciore di stomaco nei pazienti con GERD, e questo è vero per entrambe le definizioni di rigurgito (la percezione del gusto acido in bocca e, in particolare, la percezione del movimento nel petto).

È stato proposto da alcuni gastroenterologi che il fallimento di un sintomo di rispondere alla terapia inibitore della pompa protonica implica che non è correlato a GERD. Questo non è vero., Gli inibitori della pompa protonica sono eccellenti nella guarigione dell’esofagite e sono circa il 50% efficaci nell’eliminare il bruciore di stomaco, come accennato in precedenza; tuttavia, l’efficacia degli inibitori della pompa protonica diminuisce precipitosamente quando si allontana da quei 2 endpoint (dolore toracico, rigurgito, laringite o qualsiasi altro potenziale sintomo GERD).,

Va anche notato che, finora, essenzialmente tutti gli studi controllati con placebo che sono stati condotti sul trattamento della GERD hanno esaminato la risoluzione o la riduzione dell’esofagite o del bruciore di stomaco come misura primaria dell’esito; nessuno studio ha usato l’eliminazione del rigurgito come misura primaria dell’esito. Pertanto, tutti i dati disponibili sul rigurgito in pazienti con GERD sono stati ottenuti da esiti secondari e di solito sono stati valutati dallo sperimentatore piuttosto che dal paziente.,

G&H Esistono altre terapie mediche per il trattamento del rigurgito nei pazienti con GERD?

PK Oltre alla soppressione acida e alla neutralizzazione, i trattamenti secondari per GERD includono farmaci promotility; tuttavia, al momento attuale, nessun farmaco in questa classe è disponibile per l’uso cronico negli Stati Uniti.

Recentemente, c’è stata un’importante iniziativa per lo sviluppo di una classe di farmaci chiamati inibitori del reflusso., Questi farmaci inibito transitoria inferiore dello sfintere esofageo rilassamenti, che sono 1 dei principali meccanismi di GERD e sono probabilmente 1 dei principali meccanismi di rigurgito pure. Il farmaco che era più lontano nello sviluppo era lesogaberan, un agonista dell’acido gamma-aminobutirrico B. Lesogaberan è stato sottoposto a uno studio in cui il sollievo del bruciore di stomaco refrattario era la misura primaria del risultato e il sollievo dal rigurgito era una misura secondaria del risultato., Sfortunatamente, i risultati dello studio sono stati molto marginalmente positivi in termini di trattamento del rigurgito e lo sviluppo di lesogaberan è stato sospeso a causa dell’efficacia insignificante e della possibilità di tossicità epatica.

G&H Se i pazienti con GERD stanno ancora riscontrando rigurgito dopo aver ricevuto una terapia medica standard, qual è il passo successivo per il trattamento?

PK Il passo successivo è il trattamento chirurgico, come la fundoplicazione di Nissen. Il rigurgito refrattario è 1 delle principali indicazioni per la chirurgia antireflusso (sia interventi chirurgici convenzionali che più recenti)., Questi interventi comportano la manipolazione meccanica della giunzione esofagogastrica o dello sfintere esofageo inferiore, che impedisce il reflusso e controlla il rigurgito molto meglio della terapia soppressiva acida.

G&H A che punto viene presa in considerazione la chirurgia antireflusso per questi pazienti?

PK Questa è una decisione guidata dal paziente. In definitiva, è il paziente che dovrebbe decidere quando una terapia più intensiva è giustificata, e questa decisione dovrebbe essere basata su quanto significativamente la sua qualità della vita viene compromessa., Questa decisione non dovrebbe mai essere guidata dai timori di sviluppare il cancro esofageo-che, purtroppo, può essere la logica per alcuni pazienti – poiché nessuno di questi trattamenti ha dimostrato di alterare l’incidenza del cancro esofageo nei pazienti con GERD. L’incidenza del cancro esofageo è molto bassa nei pazienti con GERD e rimane molto bassa dopo interventi chirurgici.

G&H Potrebbe discutere l’efficacia e la sicurezza della chirurgia antireflusso?

PK Quando eseguito da un chirurgo esperto, la chirurgia antireflusso è molto efficace nel risolvere il rigurgito., Tuttavia, un piccolo sottoinsieme di pazienti con GERD sottoposti a chirurgia antireflusso finisce in realtà peggio di prima dell’intervento.

La gamma di potenziali complicanze associate alla chirurgia antireflusso è abbastanza ampia. Le complicanze più comuni sono la disfagia grave e la ritenzione di gas nello stomaco( a volte chiamata gonfiore di gas); complicazioni meno comuni includono lesioni involontarie al nervo vago con conseguente gastroparesi e complicazioni che possono verificarsi con qualsiasi procedura chirurgica, come ernie, sanguinamento o perforazioni.,

G&H Potresti discutere di studi in corso o futuri in questo settore?

PK La ricerca attuale in questo settore sembra essere focalizzata su interventi intermedi tra terapie mediche soppressive dell’acido e la fundoplicazione di Nissen. Due di questi interventi sono stati recentemente studiati. Nella procedura LINX, un dispositivo che assomiglia a una collana di piccole perle magnetiche viene impiantato attorno allo sfintere esofageo inferiore, aumentando esternamente la pressione dello sfintere., I dati chiave su questa procedura erano sufficientemente solidi per ottenere l’approvazione della Food and Drug Administration degli Stati Uniti. Questa procedura viene ora eseguita in diversi centri negli Stati Uniti in modo limitato.

L’altra nuova procedura, che si chiama fundoplication transorale incisionless (TIF), viene eseguita endoscopicamente con un dispositivo esofyx creando una fundoplication attraverso la bocca senza incisioni cutanee., Sebbene la TIF sia attualmente in fase di esecuzione, è ancora in fase di esame in studi controllati al fine di determinare la costruzione ideale della fundoplicazione e i criteri appropriati per la selezione del paziente.