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Discussione

L’emicrania addominale rientra nella sottocategoria delle sindromi periodiche infantili nell’ICHd-II (1) ed è classificata come disturbo gastrointestinale funzionale infantile nella critera Roma III (2). Entrambi hanno stabilito criteri diagnostici per il disturbo. Entrambi considerano l’emicrania addominale come un disturbo infantile con l’età media di insorgenza a 8 anni e un tasso di prevalenza relativamente alto tra l ‘ 1% e il 4% dei bambini (3)., Ha una prognosi relativamente buona perché la maggior parte dei pazienti con insorgenza infantile di emicrania addominale vanno in remissione spontanea dal momento in cui raggiungono l’età adulta. Tuttavia, anche se il dolore addominale va in remissione, si sposta in un mal di testa emicrania convenzionale in molti casi. Dignan et al. osservato pazienti con emicrania addominale per 10 anni e ha riferito che si è spostato a emicrania mal di testa nel 70% di loro (4). Sebbene questa malattia sia indicata come “emicrania addominale”, il mal di testa è assente o lieve nella maggior parte dei casi (5)., È considerato un disturbo correlato all’emicrania per i seguenti motivi: 1) una notevole storia familiare di emicrania, 2) in molti casi, il disturbo passa all’emicrania dopo aver raggiunto l’età adulta, 3) predominanza nelle donne, 4) un inizio e una fine dei sintomi relativamente chiaramente definiti e 5) in molti casi, i farmaci per l’emicrania sono efficaci. Il dolore addominale si verifica in una zona addominale centrale scarsamente localizzata (6) ed è spesso accompagnato da sintomi concomitanti come nausea e vomito, che si osservano nei casi di emicrania convenzionale., Tuttavia, è raramente associato a sintomi prodromici, scotoma scintillante o sensibilità alla luce o al suono.

Nel caso in esame, il dolore sperimentato da questo paziente ha soddisfatto i criteri diagnostici per l’emicrania addominale elencati sia nel criterio ICHd-II che nel criterio Rome III. Tuttavia, è stato richiesto un attento workup attraverso la diagnosi differenziale perché la durata dell’intervallo tra gli attacchi era atipica, ci sono stati pochi rapporti su questo disturbo che si verificano negli adulti (7-13), ed è un disturbo funzionale.,

Molti pazienti che lamentano sintomi epigastrici durante gli esami ambulatoriali e che non possono essere diagnosticati con test di imaging sono trattati per FD. Il caso in esame è stato trattato anche per FD, ma non ha mostrato segni di miglioramento. Utilizzando i criteri di Roma III (14), ad eccezione del fatto che il dolore addominale è durato per un breve periodo, i sintomi del paziente erano coerenti con la sindrome del dolore epigastrico (EPS)., Tuttavia, riteniamo che una diagnosi di emicrania addominale sia stata accurata perché 1) il dolore addominale era abbastanza intenso da ostacolare in modo significativo le attività quotidiane del paziente, 2) l’aspetto e la scomparsa dei sintomi erano chiaramente delineati e 3) gli inibitori della pompa protonica erano completamente inefficaci, mentre i farmaci per l’emicrania erano efficaci. Inoltre, la sindrome da distress postprandiale (PDS) è stata esclusa perché c’era poca relazione tra il cibo e i sintomi del paziente., Utilizzando i criteri di Roma III, molti pazienti che lamentano dolore addominale sono alla fine diagnosticati con FD, ma alcuni di questi pazienti hanno disturbi refrattari e possono soffrire di emicrania addominale. IBS è stato anche escluso perché ha poca relazione con costipazione e dolore addominale.

Oltre a FD e IBS, alcune malattie causano dolore epigastrico e sono difficili da diagnosticare utilizzando test di imaging., La gastroenterite eosinofila si distingue per il fatto che provoca dolore addominale parossistico; tuttavia, nel presente caso, poiché non vi era alcun aumento dei livelli di eosinofili nel sangue periferico e le biopsie casuali eseguite durante le endoscopie superiore e inferiore non indicavano l’infiltrazione di eosinofili, non soddisfaceva i criteri diagnostici (15) per la gastroenterite eosinofila ed è stata quindi esclusa., Inoltre, la gastroenterite eosinofila è stata esclusa perché non vi era alcuna storia di malattia allergica e la TC non indicava ascite o ispessimento delle pareti del tratto intestinale. La pancreatite cronica è stata esclusa perché il paziente non aveva una storia di consumo di alcol, cioè né l’ecografia addominale né la TC indicavano calcificazione del pancreas, margini irregolari o allargamento del dotto pancreatico. Inoltre, la pancreatite cronica si presenta raramente con un inizio parossistico dei sintomi., Poiché i livelli sierici di amilasi erano leggermente elevati ma i livelli di lipasi erano all’interno del range normale, abbiamo creduto che fosse un caso di elevazione non specifica. I disturbi psichiatrici che possono essere accompagnati da dolore addominale includono alcuni disturbi correlati al dolore come la depressione e il disturbo somatoforme. La consultazione degli standard diagnostici per questi disturbi (DSM-IV) (16) ha indicato che poiché il paziente non mostrava uno stato d’animo depresso o una perdita di interesse o felicità, la depressione poteva essere esclusa., Poiché i fattori psicologici non sono correlati all’insorgenza del dolore, alla nausea o ai sintomi continui, è stato escluso anche il disturbo del dolore.

Poiché non esiste un trattamento basato sull’evidenza per l’emicrania addominale, i trattamenti attuali si basano sull’esperienza e consistono nella terapia farmacologica e nel miglioramento delle attività della vita quotidiana. Migliorare le attività della vita quotidiana consiste nel ricevere un sonno adeguato ed evitare lo stress, mantenere un livello di idratazione adeguato ed evitare alimenti che contengono ammine vasoattive (ad esempio, formaggio e vino)., La terapia farmacologica comprende iprofene, paracetamolo e altri analgesici, che possono essere altamente efficaci se assunti subito dopo l’inizio del dolore. Inoltre, triptani (17) e ergotamine (18) sono stati segnalati per essere efficaci, e Roberts et al. riferito che l’efficacia dei triptani può essere utilizzato nella diagnosi differenziale di emicrania addominale (7). Se accompagnati da nausea e vomito, vengono utilizzati antiemetici (8). I profilattici includono beta-bloccanti (propranololo), agenti antiallergici (ciproeptadina) e pizotifen, che sono stati usati sperimentalmente (6,19)., La ricerca ha indicato che i farmaci antiepilettici acido valproico (20) e topiramato sono anche efficaci. Quando un bloccante di calcio (lomerizina), il cui costo è coperto dall’assicurazione sanitaria nazionale in Giappone, è stato somministrato al paziente attuale, il paziente ha registrato un netto miglioramento dei suoi sintomi. Pertanto, questo farmaco può essere utilizzato per il trattamento dell’emicrania addominale., Tuttavia, poiché nessuno di questi farmaci viene utilizzato per il trattamento di altri disturbi gastrointestinali, per fare una diagnosi accurata, dobbiamo tenere a mente l’emicrania addominale e fornire farmaci appropriati.

Una ricerca MEDLINE di precedenti rapporti sull’emicrania addominale negli ultimi 10 anni utilizzando le parole chiave “emicrania addominale” e “adulto” ha rivelato sette rapporti (totale di dieci casi) su adulti (7-13). Una sintesi degli 11 casi di emicrania addominale negli adulti (dieci casi più il caso in esame) è riportata nella Tabella 2. Quattro casi erano uomini e sette erano donne., Cinque casi erano di età compresa tra i vent’anni, due casi erano sulla trentina, un caso era sulla quarantina, e tre casi, tra cui il caso in esame, erano sulla cinquantina. Ad eccezione del caso in esame, c’era un periodo di 1-15 anni tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi, e in cinque dei dieci casi, l’insorgenza del dolore addominale si verificava quando il paziente non aveva ancora raggiunto l’età adulta. Pertanto, sei casi erano ad esordio adulto, incluso il caso in esame. Sebbene ci siano pochissimi studi sull’emicrania addominale ad esordio adulto, Long et al., ha riferito che interviste dettagliate di 85 pazienti con dolore addominale (età media, 37,6 anni; fascia di età, da 13 a 72 anni) il cui dolore non può essere attribuito a disturbi funzionali ha rivelato che 19 aveva una storia di malattia che implicava l’emicrania addominale e sei presentavano i sintomi classici dell’emicrania addominale (21). Lundberg et al. ha riferito che il 12% dei pazienti con mal di testa emicrania esperienza ripetuto dolore addominale intermittente, mentre solo l ‘ 1% dei pazienti con contrazione muscolare mal di testa esperienza dolore addominale (22)., Uno dei motivi principali per cui ci sono state così poche segnalazioni sull’emicrania addominale ad esordio adulto è perché la malattia non è ampiamente conosciuta, indicando che il numero di segnalazioni sul sospetto proattivo della malattia potrebbe aumentare in futuro. Il paziente presente ha occasionalmente manifestato cefalea in aggiunta al dolore addominale e cinque degli altri dieci casi hanno riportato anche cefalea concomitante (Tabella 2). Il motivo per cui l’emicrania addominale negli adulti è raramente accompagnata da mal di testa rimane da chiarire, che sarà affrontata attraverso lo studio di ulteriori casi in futuro., Poiché il dolore addominale è grave nei casi di emicrania addominale, il mal di testa concomitante può essere mascherato. Pertanto, quando incontriamo un possibile caso di emicrania addominale, è necessario un attento processo di intervista per determinare la presenza di mal di testa concomitante.

Moskowitz è trigeminovascular teoria (23) è il più forte concorrente per una spiegazione del meccanismo di insorgenza sottostante emicrania mal di testa., Propone che la trasmissione del dolore sia attivata tramite vasodilatazione dei vasi sanguigni carotidei e cranici a causa dell’azione della serotonina, e questo provoca mal di testa. La serotonina interna è presente nel cervello e nelle piastrine del sangue, tuttavia, poiché > il 90% della serotonina interna è presente nelle cellule enterocromaffine e la maggior parte dei recettori della serotonina si trova anche nel canale enterico, si pensa che le caratteristiche patologiche dell’emicrania addominale includano le stesse dinamiche anormali della serotonina osservate nell’emicrania (24)., Inoltre, da un punto di vista anatomico, si ritiene che siano coinvolti sia i disturbi del sistema nervoso centrale che la neuropatia periferica (ipersensibilità dei nervi viscerali) (24).

Il caso in esame aveva una storia di cefalea emicranica ed era noto che aveva avuto l’insorgenza sporadica di cefalea, che sono stati trattati con dosi singole di FANS., In generale, la maggior parte dell’emicrania addominale sperimentata dai pazienti durante l’infanzia è passata all’emicrania dopo che il paziente ha raggiunto l’età adulta (1), tuttavia, il caso in esame ha presentato una tipica emicrania che si è spostata all’emicrania addominale durante la mezza età. Il caso in esame ha avuto una storia di enterite infettiva 3 mesi prima dell’inizio dell’emicrania addominale., Sebbene il meccanismo dell’emicrania addominale ad esordio adulto rimanga poco chiaro, è stato possibile che l’enterite infettiva abbia accelerato l’ipersensibilità dei nervi viscerali nel canale enterico e, di conseguenza, abbia causato l’emicrania addominale ad esordio adulto. Vorremmo condurre future ricerche epidemiologiche per determinare se il caso in esame ha seguito un corso estremamente raro o se ci sono forse molti pazienti adulti con emicrania addominale che rimangono non diagnosticati.,

Poiché l’insorgenza di emicrania è considerata più comune tra i 20 ei 40 anni di età, è importante interrogare i pazienti di mezza età o più anziani sottoposti a esame per il dolore addominale idiopatico sulla loro storia di emicrania. Inoltre, molti pazienti non considerano importante menzionare il mal di testa durante l’assunzione di anamnesi. Se un medico fa domande aperte sulla storia medica dei pazienti, i pazienti potrebbero non menzionare l’emicrania., Pertanto, è importante utilizzare domande ravvicinate come “Ti è mai stato detto che hai un mal di testa emicranico?”o” Sei incline al mal di testa?”

Abbiamo qui riportato la nostra esperienza di una donna di mezza età con emicrania addominale. Sebbene ci siano molte segnalazioni sull’emicrania addominale nei bambini, la possibilità di questa malattia deve essere considerata anche negli adulti il cui dolore addominale non può essere attribuito a nessun’altra malattia, specialmente quando il paziente ha una storia di emicrania.