Tecnica

L’esecuzione dell’osteotomia LeFort 1 può essere una delle procedure più piacevoli ed efficienti nella chirurgia ortognatica. Una corretta preparazione ortodontica deve essere completata prima di qualsiasi intervento chirurgico. Ciò include l’ortodonzia preoperatoria per lo scompenso dentale e una valutazione generale del viso per l’estetica del viso.10 Una sequenza operativa coerente dovrebbe essere seguita per accelerare la procedura ed eliminare il tempo sprecato inutile.,

Il paziente viene posto in posizione supina con un rotolo di spalla per una posizione neutra della testa. In questi pazienti è preferibile l’intubazione nasotracheale in modo che l’occlusione possa essere controllata senza difficoltà. Il tubo è solitamente fissato con una sutura di seta 2.0 alla porzione membranosa del setto caudale o al cuoio capelluto anteriore. Ciò permette che il tubo sia preparato nel campo chirurgico ed impedisce che si sloggi durante l’ambulatorio., I punti di riferimento facciali esterni sono importanti da stabilire prima di iniziare la procedura in modo che il movimento della mascella possa essere misurato rispetto allo scheletro cranico. Questo è comunemente fatto tramite un tatuaggio a livello del canto mediale o un filo K posto a livello della giunzione nasofrontale. Una volta stabilito questo punto di riferimento, le misurazioni preoperatorie della mascella dai denti o dalle staffe ortodontiche dovrebbero essere ottenute sia a sinistra che a destra. L’anestesia locale viene quindi iniettata nel solco gengivobuccale del labbro superiore per aiutare con l’emostasi.,

L’incisione è fatta con lo scopo di lasciare un polsino sano di gengiva scorrevole. Con il labbro superiore retratto, la quantità di polsino gengivale scorrevole lasciata sulla mascella deve essere esagerata per compensare la quantità di allungamento dei tessuti molli che si verifica. Il bracciale apparirà sempre più corto dopo che è stato tagliato. Questo è un passo importante nell’operazione perché aiuterà il chirurgo a evitare l’imbarazzante complicazione dell’hardware esposto a causa di una chiusura inadeguata., La maggior parte dei chirurghi raccomanderà un bracciale da 5 mm; tuttavia, nella nostra esperienza, l’aggiunta di un paio di millimetri all’incisione lascerà una quantità appropriata di tessuto per una chiusura facile e a tenuta stagna. L’incisione può essere fatta con una lama #15 o con elettrocauterizzazione su una regolazione bassa.

Una volta attraverso la mucosa e nel tessuto areolare sciolto nel piano sottomucoso, la dissezione dovrebbe procedere direttamente all’osso. È importante non lasciare questo piano e sezionare nella muscolatura facciale. Ciò si tradurrà in sanguinamento e gonfiore inutili., L’incisione è fatta dal primo molare al primo molare, per esporre sia i contrafforti laterali che mediali della mascella.

Quando viene identificato il periostio, deve essere segnato con elettrocauterizzazione per l’intera lunghezza dell’incisione. La dissezione subperiostale con un ascensore viene eseguita per esporre la superficie anteriore della mascella. La dissezione attorno al livello dell’apertura piriforme dovrebbe essere consapevole della mucosa nasale e del rivestimento. Particolare attenzione dovrebbe essere presa per cercare di evitare eventuali perforazioni nel rivestimento nasale., Il pavimento del naso e del setto nasale deve essere esposto al livello del palato posteriore in modo che la superficie superiore del palato possa essere visualizzata. Superiormente, la dissezione si ferma a livello dei nervi infraorbitali. Lateralmente, la dissezione viene portata attorno al contrafforte mascellare laterale. Bisogna fare attenzione a rimanere in un piano sottoperiostale lateralmente e non sezionare nel tessuto molle. Ciò impedirà l’esposizione del cuscinetto grasso buccale, che può essere un fastidio per ritrarre. La dissezione laterale dovrebbe terminare una volta incontrata la giunzione pterigomascellare.,

Dopo che la mascella è esposta, i punti di riferimento dovrebbero essere fatti sulla mascella per aiutare a raggiungere il piano preoperatorio. Le esigenze estetiche del paziente aiuteranno a determinare dove sono fatte le osteotomie mediale e laterale. L’osteotomia deve quindi essere contrassegnata sulla mascella con una matita sterile o con una fresa ad alta velocità. Quando si progetta l’osteotomia, è necessario prestare attenzione per evitare le radici dei denti. Utilizzando il canino mascellare come riferimento della radice del dente più lungo (26 mm), è possibile evitare gli apici degli altri denti., A livello del piriforme, l’osteotomia deve sempre essere eseguita al di sotto del livello del turbinato inferiore per evitare danni al sistema nasolacrimale.

L’osteotomia viene eseguita con una sega alternativa sul contrafforte mascellare laterale e diretta al bordo piriforme ipsilaterale. La stessa osteotomia viene eseguita sul lato controlaterale. Un osteotomo sottile viene quindi utilizzato per completare le osteotomie posteriori dei contrafforti mascellari laterali e mediali. Un osteotomo a forma di U viene utilizzato per separare il setto nasale dalla mascella., La parete mascellare posteriore viene quindi fratturata con un osteotomo. Per evitare i vasi sanguigni mascellari interni, bisogna fare attenzione a non immergersi troppo in profondità con questa corticotomia.11 Durante le corticotomie del contrafforte mascellare mediale, si deve prestare attenzione per evitare il tubo nasotracheale e un ritardo ingiustificato nella procedura. Infine, la giunzione pterigomascellare deve essere separata con osteotomi curvi. Posizionando un dito all’interno della bocca e sentendo l’hamulus, l’estensione mediale dell’osteotomia può essere palpata per garantire la posizione corretta., Una volta completate le osteotomie, la downfracture viene eseguita con pressione digitale. Se la pressione digitale non completa l’osteotomia, deve essere eseguito un interrogatorio approfondito delle osteotomie precedenti. Il downfracture dovrebbe essere facile e non dovrebbe richiedere una grande quantità di forza. Una forza eccessiva può causare una frattura sfavorevole e complicazioni.

Il Downfracturing della mascella consentirà un’ulteriore dissezione del pavimento nasale e della mucosa nasale. Eventuali fori nel rivestimento nasale devono essere chiusi per prevenire sanguinamenti significativi e garantire l’integrità della cavità nasale., Ora che la mascella è libera, il tessuto molle dovrebbe essere allungato per consentire una maggiore gamma di movimento. Questo può essere fatto con pinze di mobilitazione o con pressione digitale. Durante la downfracture, il sanguinamento dalle osteotomie e dalla mucosa strappata deve essere controllato inizialmente con l’imballaggio. Qualsiasi sanguinamento pulsatile deve essere controllato con elettrocauterizzazione bipolare. L’afflusso di sangue al segmento LeFort 1 viene fornito attraverso il ramo palatino ascendente dell’arteria facciale e il ramo anteriore dell’arteria faringea ascendente., Divisione dell’arteria palatina discendente durante downfracture non si tradurrà in compromissione vascolare della mascella.12

Una volta completata la frattura e la mobilizzazione, le esigenze estetiche e la pianificazione preoperatoria determineranno la nuova posizione della mascella. Se è prevista la compressione, la quantità appropriata di osso mascellare anteriore, setto e vomere deve essere ridotta per fornire una base stabile e prevenire la deviazione del setto nasale. Se si creano grandi spazi vuoti per grandi movimenti inferiori o orizzontali, gli innesti ossei dovrebbero essere considerati per fornire un movimento più stabile., Questi innesti ossei possono essere prelevati localmente dalle ossa facciali, dal cranio tramite innesto cranico diviso o dalla cresta iliaca.

I movimenti desiderati vengono effettuati in relazione ai punti di riferimento esterni misurati preoperativamente. Se una stecca chirurgica è stata modellata preoperativamente, viene quindi utilizzata per posizionare la mascella posizionando il paziente nella fissazione maxillomandibolare (MMF). Questo dovrebbe essere fatto con i condili mandibolari correttamente seduti nella loro fossa, in modo da non creare una malocclusione postoperatoria.,13 Una volta nella posizione corretta, la mascella deve essere fissata con piastre e viti in titanio. Per la stabilità, vengono utilizzate piastre a forma di L da 2 mm, posizionate su ciascuno dei contrafforti mascellari. Sono piegati in un orientamento che garantisce la posizione desiderata della mascella.

Il paziente viene rilasciato da MMF e l’occlusione viene controllata. La linea mediana mascellare viene controllata in relazione ai punti di riferimento esterni e gli incisivi centrali sono controllati in relazione agli incisivi mandibolari., La relazione centrica e l’occlusione vengono controllate manipolando la mandibola in relazione alla posizione della nuova mascella. Posizionare correttamente i condili mandibolari è estremamente importante prima di controllare la nuova occlusione.

Dopo aver assicurato una corretta occlusione, l’incisione viene chiusa con una sutura assorbibile. Questo viene fatto con una sutura Vicryl 3.0 o 4.0 in modo orizzontale tipo materasso per garantire una chiusura a tenuta stagna. Alcuni chirurghi preferiscono un punto alare-cinch per ricreare le inserzioni staccate del muscolo nasalis. Questo è fatto per aiutare a prevenire qualsiasi allargamento della base nasale., Un avanzamento V-Y del tessuto della mucosa può essere fatto per aiutare a prevenire un labbro superiore piatto. Questo aiuta a ricreare il broncio del labbro superiore soprattutto dopo un grande movimento orizzontale.14

Dopo l’intervento chirurgico, una provetta nasogastrica (NG) viene mantenuta per 24 ore per aiutare a prevenire la nausea. Il paziente viene posto in posizione heads-up e dato un’aspirazione palmare. Per un intervento chirurgico LeFort 1 in un unico pezzo, i pazienti di solito non sono tenuti in MMF, ma possono essere collocati in elastici guida per aiutare a mantenere l’occlusione. Il paziente trascorrerà una notte in ospedale per aiutare con dolore e nausea., A 24 ore, il tubo NG viene rimosso e il paziente viene scaricato se lui o lei sta tollerando liquidi, ambulando e il dolore è controllato. Una dieta meccanica morbida viene continuata per 4-6 settimane fino al raggiungimento dell’unione ossea.