Discussione

Il pemfigo è definito come un gruppo di disturbi vescicali potenzialmente letali della pelle e delle mucose caratterizzati da acantolisi (perdita di cheratinociti in adesione di cheratoniciti). Il processo di acantolisi è indotto da autoanticorpi circolatori a molecole di adesione intercellulare (6). Nella maggior parte dei casi (70-90%), il primo segno della malattia appare sulla mucosa orale., Mentre le lesioni possono essere localizzate ovunque all’interno della cavità orale, si trovano più comunemente in aree sottoposte a trauma da attrito come la mucosa della guancia, la faringe, la laringe, l’esofago, la mucosa genitale e la pelle dove si vedono comunemente vesciche intatte (7).

Le principali varianti del pemfigo sono il pemfigo vulgaris, il pemfigo vegetans, il pemfigo foliaceo, il pemfigo eritematoso, il pemfigo paraneoplastico e il pemfigo correlato alla droga., Ogni forma di questa malattia ha anticorpi diretti contro diversi antigeni di superficie delle cellule bersaglio, con conseguente formazione di una lesione in diversi strati dell’epitelio (8). Il pemfigo vulgaris è la forma più comune di pemfigo, che rappresenta oltre l ‘ 80% dei casi (5).

Il meccanismo sottostante responsabile della causa delle lesioni intraepiteliali del pemfigo vulgaris è il legame degli autoanticorpi Ig G con la desmogleina 3, una molecola di adesione della glicoproteina transmembrana presente sul desmosoma., Il legame dell’anticorpo del pemfigo Vulgaris attiva la proteasi, mentre prove più recenti supportano la teoria che gli anticorpi del Pemfigo vulgaris bloccano direttamente la funzione di adesione della desmogleina (9, 10 e 11 La separazione delle cellule chiamate acantolisi avviene negli strati inferiori dello strato spinoso, che si traduce nella formazione di bulla soprabasilare. La bulla coinvolge sempre più un’area più ampia di epitelim, con conseguente perdita di un’ampia area di pelle e mucosa.

La lesione classica del pemfigo è una bulla a parete sottile che si manifesta su pelle o mucosa altrimenti normali., Un segno caratteristico della malattia può essere ottenuto applicando una pressione a bolle intatte. In un paziente con pemfigo Vulgaris, bullae ingrandisce per estensione ad una superficie apparentemente normale. Un altro segno caratteristico della malattia è la pressione all’area apparentemente normale con conseguente formazione di una nuova lesione. Questo fenomeno, chiamato segno Nikolysky, deriva dallo strato superiore della pelle che si allontana dallo strato basale., Il segno di Nikolysky è anche risultato positivo nella necrolisi epidermica tossica, nella sindrome della pelle scottata (entrambe le condizioni acute) e nel pemfigoide della mucosa (12).

Se viene presa una corretta anamnesi, il medico dovrebbe essere in grado di distinguere le lesioni del pemfigo da quelle causate da infezioni virali acute come l’herpes e l’eritema multiforme. I pazienti immunocompressi presentano infezioni ricorrenti da herpes simplex sotto forma di ulcere atipiche, che possono durare diverse settimane o mesi se non diagnosticate e non trattate. Inoltre, la presenza di cellule Tzank può complicare la diagnosi., Poiché nel presente caso, il paziente non ha dato una storia di immunocompromessi come la chemioterapia, il trapianto di organi o la sindrome da immunodeficienza acquisita, l’infezione ricorrente da herpes simplex potrebbe essere esclusa in modo sicuro.

La diagnosi differenziale del pemfigo Vulgaris può essere effettuata da altre condizioni simili mediante biopsia e immunoflorescenza diretta. Le biopsie sono fatte meglio su vescicole intatte e bolle di meno di 24 ore. Il campione bioptico deve essere prelevato dal bordo avanzato della lesione, dove l’area di acantolisi soprabasilare caratteristica può essere osservata dal patologo., Supra basilare split visto in pemfigo Vulgaris aiuta a distinguere questa condizione da malattie vesciche sub-epiteliali come pemfigoide della mucosa, lichen planus bolloso e stomatite ulcerosa cronica. L’immunoflorescenza indiretta è utile nell’ulteriore distinzione del pemfigo dal pemfigoide e da altre lesioni orali croniche ed è utile nel seguire il progresso del paziente per il pemfigo. La diagnosi è confermata dalla deposizione caratteristica di IgG e altri anticorpi C3 che si legano alla superficie cellulare della pelle o della mucosa perilesionale (13,14)., L’immunoflorescenza indiretta è meno sensibile dell’immunofluorescenza diretta, ma può essere utile se la biopsia è difficile. ELISA è stato sviluppato in grado di rilevare desmoglein 1 e 3 nel campione di siero di pazienti con pemfigo Vulgaris (14). La presenza di anemia e linfoadenopatia della ghiandola sottomandibolare insieme a stomatite dolorosa e acantolisi su indagini istopatologiche nel presente caso ha portato alla diagnosi differenziale del pemfigo paraneoplastico., L’assenza di disturbo linfoproliferativo sottostante, la ridotta gravità delle lesioni e l’assenza di infiammazione alla giunzione dermico-epidermica e la necrosi dei cheratinociti oltre all’acantolisi caratteristica hanno contribuito a escludere questa condizione. Inoltre, l’immunoflorescenza diretta del pemfigo para neoplastico mostra la deposizione di IgG e complemento lungo la membrana basale e sulla superficie dei cheratinociti in una posizione intercellulare (15).,

Un aspetto importante della gestione del paziente è la diagnosi precoce quando dosi più basse di farmaci possono essere utilizzati per periodi di tempo più brevi per controllare la malattia. I professionisti dentali devono avere sufficiente familiarità con la manifestazione clinica del pemfigo volgare per garantire la diagnosi precoce e il trattamento, poiché questo a sua volta determina la prognosi e il decorso della malattia. L’istituzione di un trattamento precoce potrebbe prevenire il coinvolgimento grave di altre mucose e siti cutanei e complicanze fatali. Il pemfigo vulgaris è generalmente gestito con terapia corticosteroidea locale e sistemica., Il trattamento viene somministrato in 2 fasi: una fase di carico, per controllare la malattia, e una fase di mantenimento, che è ulteriormente suddivisa in consolidamento e trattamento si assottiglia. Il trattamento locale consiste in una pasta, un unguento o un collutorio somministrato da solo o in combinazione con un trattamento sistemico. Iniezioni intralesionali di corticosteroidi sono state utilizzate per la gestione delle lesioni persistenti (16). In caso di estese lesioni orali o coinvolgimento di altre mucose e della pelle, la terapia sistemica con corticosteroidi viene iniziata immediatamente. Si raccomanda l’iniziale di prednisone 0,5–2 mg/kg (17)., A seconda della risposta, la dose viene gradualmente ridotta alla dose terapeutica minima, assunta una volta al giorno al mattino per ridurre al minimo gli effetti collaterali. Quando gli steroidi vengono utilizzati per periodi di tempo più lunghi, adiuvanti come azatioprina o ciclofosfamide vengono aggiunti al regime per ridurre le complicanze della terapia con corticosteroidi a lungo termine. Prima dell’avvento della terapia con corticosteroidi, il pemfigo era fatale, con un tasso di mortalità fino al 75% nel primo anno. È ancora un disturbo grave, ma il tasso di mortalità dal 5% al 10% è ora dovuto principalmente agli effetti collaterali della terapia (18).