Discussione

Il rettocele lieve è spesso non riconosciuto. Tuttavia, quando sintomatico, il suo impatto funzionale può essere molto limitante per le donne nelle loro attività quotidiane (20). Un paziente può riconoscere un rettocele come un rigonfiamento vaginale sintomatico che può essere associato a disturbi defecatori ostruttivi, la cui incidenza riportata in letteratura varia dal 30 al 50% (20-23)., Può essere associato a una varietà di disturbi come defecazione ostruttiva, svuotamento rettale incompleto, incontinenza di gas o feci, sanguinamento (24-26), scioltezza con rapporti sessuali, pressione perineale, dolore rettale, estremo sforzo per defecare, tempo di evacuazione esteso, lungo intervallo tra due evacuazioni (5-10 giorni), dolore/disagio perineale in piedi e defecazione frammentata (21, 22). L’evacuazione è spesso supportata digitalmente nella classificazione clinica avanzata (21).,

Una delle cause principali del prolasso rettale è la nascita vaginale operativa, ma l’evidenza del difetto può verificarsi dopo molti anni (27). Altre possibili cause sono l’aumento cronico della pressione addominale (cioè costipazione), la postura ortostatica prolungata o la debolezza congenita o ereditaria nel sistema di supporto pelvico. La diagnosi oggettiva del rettocele è più comunemente fatta dai ginecologi e dai chirurghi generali. L’esame pelvico può rivelare un rigonfiamento del tessuto nel compartimento posteriore della vagina., L’esame rettale digitale è utile per valutare la debolezza della parete vaginale posteriore e il difetto alla parete anteriore del retto. La defecografia è una modalità di imaging utile poiché può rilevare la presenza di un rettocele, quantificarne le dimensioni e il grado di svuotamento rettale, nonché identificare un muscolo pubo-rettale non rilassante e valutare la capacità di svuotamento rettale.

La gestione conservativa è quasi sempre tentata prima della riparazione chirurgica (26)., L’indicazione chirurgica alla riparazione del rettocele è controversa, ma la maggior parte dei chirurghi la sostiene quando un rettocele è sintomatico e di grandi dimensioni (>3 cm), o se il retto non riesce a svuotarsi sufficientemente durante la defecografia (21).

Sebbene molti autori abbiano riportato risultati anatomici soddisfacenti dopo l’intervento chirurgico, sono stati osservati risultati contrastanti sull’intestino e sulla funzione sessuale dopo approcci transvaginali. La preoccupazione principale per quanto riguarda gli effetti avversi degli approcci vaginali è la dispareunia e la disfunzione sessuale (28-31)., Varie serie riportano il miglioramento della funzione sessuale dopo la chirurgia vaginale (5, 32-34). Kahn e Stanton (30) hanno riferito che la percentuale preoperatoria di disfunzione sessuale è aumentata dal 18% al 27% nel loro follow-up di 171 pazienti trattati con approccio vaginale, e Paraiso e colleghi (28) hanno notato un tasso di dispareunia postoperatoria del 12%. Un miglioramento dei sintomi correlati alla defecazione è stato osservato in entrambe le tecniche transvaginali, che vanno dal 70 al 95% (35-37)., Se confrontato con la situazione preoperatoria, necessità di digitalmente assistito svuotamento rettale è statisticamente significativamente ridotto, che vanno dal 3 al 7% (35). La misurazione oggettiva alla defecografia durante il follow-up mostra una significativa diminuzione della profondità del rettocele. I tassi di recidiva del rettocele vanno dal 5,7 al 7% dopo le tecniche transvaginali (35)., Complicazioni come stenosi rettale con costipazione, incontinenza anale, rischio di infezione, fistola recto-vaginale, urgenza fecale, incontinenza al flatus o alle feci, infezione e fistola rettovaginale non sono state riportate in letteratura dopo chirurgia transvaginale. L’integrità della mucosa rettale dopo approcci transvaginali e in modo diverso rispetto a STARR, riduce significativamente l’incidenza di contaminazione batterica. Inoltre, a nostro avviso, la maggiore esposizione del campo operatorio permette un’adeguata modulazione della cute vaginale posteriore ridondante.,

L’uso recente di una cucitrice transanale mira a facilitare la riparazione chirurgica di un rettocele (38). STARR è considerata una procedura efficace e sicura per il trattamento della sindrome da defecazione ostruita dovuta a intussuscezione rettale, rettocele e piccolo prolasso rettale. Rispetto all’approccio vaginale, quello transanale consente anche il trattamento di patologie anorettali come emorroidi e intussuscezione (39, 40). I principali criteri di esclusione per l’esecuzione delle tecniche transanali, sono enterocele (40), alto rectocele (38), e puborectalis dyssynergia (3)., L’associazione di entrambe le procedure endovaginali ed endorettali aumenta il rischio di infezione (38). Defecazione ostruita, urgenza fecale, incontinenza al flatus e rischio di infezione o fistola vaginale sono riportati dopo tecnica pinzata, ma non dopo procedure transvaginali. Il miglioramento dei sintomi rettali legati alla correzione sia dell’intussuscezione che del rettocele è molto soddisfacente (35, 39-44). La letteratura non riporta casi di dispareunia post-operatoria a seguito di correzione transanale (38, 40, 45). Il miglioramento della qualità della vita dopo STARR varia tra il 50% e il 100%., Necessità di svuotamento rettale digitale varia tra 16,6 e 27% dopo l’intervento chirurgico transanale (35, 46). I risultati pre e postoperatori hanno mostrato un miglioramento più significativo sulla base della defecografia nell’approccio transvaginale (35). La tecnica STARR ha mostrato un tasso di sanguinamento che varia da 3,3 a 26,6% (3, 40, 44, 47). Il tasso di recidiva è inferiore al 40% (35, 44). Il tasso di dolore postoperatorio è basso (40, 43, 44, 47), con una differenza significativa nei pazienti che ricevono la riparazione transanale che hanno dolore più persistente (38). Non vi è alcun caso di disfunzione sessuale (38, 40, 45)., Non è riportato alcun peggioramento dell ‘ eventuale incontinenza anale preoperatoria (41) o, se presente, è spesso lieve e transitoria (43). Il tasso di urgenza fecale varia da 1,1 a 34% tra i pazienti STARR (38, 44, 46, 47). L’incontinenza postoperatoria a flatus è riportata in 6 a 26,7% dei casi (38, 44, 47). Il rischio di complicanze gravi come sepsi e fistola rettovaginale dopo STARR non deve essere sottovalutato, poiché l’operazione comporta una resezione a tutto spessore della parete rettale (40).