pericolo di Vita nel terzo trimestre di emorragia a seguito di una fuga doppia fenomeno nei primi mesi di gravidanza

39‐year‐old donna, gravida 4, comma 1, presentato alla 6 + 3 settimane di gestazione con sanguinamento. Aveva subito una stimolazione ovarica prima di questa gravidanza. L’esame ecografico transvaginale ha mostrato una gravidanza gemellare dicorionica con battiti cardiaci in entrambi gli embrioni e il primo sacco in posizione istmica., Il primo embrione ha abortito il giorno successivo e successivamente si è verificata la risoluzione del sanguinamento. Un leggero sanguinamento si è verificato a 24 + 3 settimane e i risultati degli ultrasuoni hanno incluso una placenta anteriore normalmente inserita e segnali Doppler a colori intensi localizzati sopracervicamente, che sono stati interpretati come varicosità parauterina e paracervicale. La recidiva di sanguinamento si è verificata a 26 + 1 settimane con un normale livello di emoglobina (119 g/L). La maturazione polmonare fetale è stata iniziata., L’ecografia doppler ha rivelato un intenso flusso sanguigno artero previa a bassa impedenza, sollevando il sospetto di prodotti placentari trattenuti del gemello perduto (Figura 1). L’apparente infiltrazione della parete uterina da parte dei vasi a livello di una precedente cicatrice uterina cesarea era compatibile con accreta o percreta. La mattina dopo, il paziente ha avuto un’emorragia pericolosa per la vita con shock ipovolemico (pressione sanguigna 40/20 mmHg) e un taglio cesareo di emergenza è stato eseguito. Un neonato femminile del peso di 825 g è stato consegnato con grave acidemia (cordone arterioso pH 6,82; eccesso di base—13 mmol/L)., È stata consegnata una normale placenta anterofundica di 190 g. A causa di sanguinamento significativo nel segmento uterino inferiore anteriore, distante dal letto placentare, abbiamo dovuto rimuovere frammenti clinicamente corrispondenti ai resti placentari necrotici, con vasi dilatati e il miometrio sottostante. Dopo trasfusioni di sangue e plasma fresco congelato, il periodo postoperatorio è stato tranquillo. Il neonato è stato ricoverato per 2,5 mesi nella nostra clinica pediatrica prima di essere dimesso a casa con esito favorevole., L’istologia ha confermato i resti involutivi placentari del segmento uterino inferiore con villi degenerati, necrosi estesa e deposizione di fibrina perivillare. C’erano numerosi vasi dilatati nella parete uterina sotto i prodotti conservati del concepimento, ma non c’erano segni di placenta accreta (Figura 2). Ipotizziamo che l’emorragia fosse dovuta al gemello di fuga precedente, in base al decorso clinico e alla distanza tra la placenta normale e i resti involutivi descritti clinicamente e sull’istologia., La subinvoluzione dei prodotti trattenuti del gemello di fuga avrebbe probabilmente portato allo sviluppo delle fistole artero-venose osservate sull’ecografia color Doppler.

Per quanto ne sappiamo, questo è il primo caso riportato di un fenomeno gemellare di fuga complicato da emorragia pericolosa per la vita. La maggior parte degli autori si riferisce al sanguinamento del primo trimestre come unico segno clinico, con una buona prognosi per la continua gravidanza1‐5., Casi simili sono stati riportati dopo l’aborto o nel periodo postpartum di una gravidanza monofetale, di solito con esito favorevole con gestione in attesa, ma a volte richiedono embolizzazione o isterectomy6-8. Nel caso in esame, l’isterectomia è stata evitata e la fertilità futura preservata.

Questo rapporto sostiene l’idea che il fenomeno del gemello di fuga può, anche se raramente, portare a una complicazione potenzialmente pericolosa per la vita che può essere diagnosticata antenatalmente mediante ultrasuoni. Alla consegna, la rimozione dei prodotti trattenuti sembra appropriata e sufficiente per fermare l’emorragia., Al fine di prevenire un esito potenzialmente fatale, gli ostetrici dovrebbero essere consapevoli di questa complicanza rara ma grave.