Sfida di gestione del dolore nella diagnosi e nel trattamento di un raro caso di PNP in combinazione con dolore articolare della faccetta cervicale in un paziente diabetico.

Di Connie Ecklund, RN, MSN, APNP, BC e Mazin Ellias, MD, FRCA

Il diabete mellito (DM) è un disturbo metabolico comune ed è associato a più sistemi e disfunzioni d’organo tra cui il sistema nervoso centrale (SNC) e il sistema nervoso periferico (PNS). Il coinvolgimento del PNS comprende varie forme di neuropatie DM., È ben documentato che la DM può causare disfunzione polmonare restrittiva.1 Il diaframma sembra essere influenzato più di altri muscoli inspiratori, forse a causa della sua lunghezza/dimensione.1

È stata riportata paralisi del nervo frenico (PNP) in seguito a trauma. Le cause non traumatiche della PNP includono alcuni disturbi metabolici tra cui DM. Questo potrebbe essere come parte di poli-neuropatie diabetiche sistemiche o, non comunemente, come mono-neuropatia da solista.1,2 Qui riportiamo un caso di PNP a seguito di un incidente automobilistico (MVA)., Questo è stato anche associato a lesioni delle faccette cervicali e ha creato sfide di gestione del dolore che saranno discusse.

Case Report

Storia, esame e diagnosi. Un maschio di 44 anni è stato indirizzato alla clinica del dolore per due diversi tipi di reclami.La prima lamentela era per un dolore al collo di lunga data di 14 mesi dopo un incidente automobilistico. Ciò ha coinvolto il lato destro più che sinistro e aumentato dal movimento del collo, specialmente con la rotazione. Il dolore al collo ha risposto minimamente alla mobilizzazione chiropratica e ai FANS.,

La seconda lamentela era per l’insorgenza improvvisa di dispnea quando il paziente era disteso. Questo era così scomodo che fu costretto a dormire in una poltrona reclinabile. A causa della dispnea, aveva scarso sonno notturno, sonnolenza diurna e mal di testa. Stava facendo una media di 2-4 ore di sonno durante la notte. La mancanza di respiro era inizialmente con lo sforzo ed era evidente solo negli ultimi due mesi (più di 12 mesi dopo il MVA).

La revisione dei sistemi è stata negativa ad eccezione del diabete mellito di tipo I (NIDDM) controllato da un agente ipoglicemizzante orale (glucophage)., L’esame fisico ha rivelato un maschio ben sviluppato, con un esame del torace che era chiaro sull’auscultazione con una buona entrata d’aria in entrambi i polmoni. I suoni del cuore erano normali; nessun galoppo o suoni/mormorii aggiunti. Tuttavia il paziente era leggermente a corto di fiato quando gli veniva chiesto di sdraiarsi a letto. Sia il nervo cranico che gli esami neurologici erano normali. L’esame muscolo-scheletrico ha mostrato tenerezza sulla faccetta C3 / 4 e C4 / 5 — sinistra più che destra-con ridotta gamma di movimento soprattutto con estensione e rotazione sul lato destro., Questo era coerente con la disfunzione delle faccette cervicali. Il resto dell’esame neurologico era entro i limiti normali.

I test di funzionalità respiratoria hanno mostrato un lieve pattern restrittivo. Anche la curva flusso-volume presentava un lieve pattern polmonare restrittivo. Questo non è migliorato con pretrattamento utilizzando broncodilatatori. La radiografia del torace ha rivelato un diaframma destro elevato con possibile PNP. Ciò è stato confermato dal test di sniff fluoroscopico. Il test di Sniff ha rivelato un movimento paradossale del diaframma.,

La nostra diagnosi era C3/4 e C4/5 sfaccettatura disfunzione / dolore a causa della MVA e PNP a causa di DM.

Trattamento. Poiché il nostro paziente era un non fumatore di mezza età con una normale funzione polmonare basale, abbiamo scelto di procedere con terapie conservative. Questi includevano terapia respiratoria / riabilitazione e corretta posizione di sonno (laterale, semi-reclinata con il lato interessato verso l’alto) e rassicurazione.

Per ragioni mediche e legali, abbiamo fatto C3/4 e C4/5 facet joint iniezioni sul lato destro con lidocaina e steroidi sotto guida fluoroscopica. Solo 0.,5ml della lidocaina di 2% è stato usato per evitare la fuoriuscita extra-articolare e ridurre gli eventi avversi dalla diffusione del nervo somatico (vedi discussione). Ciò ha prodotto un’eccellente analgesia. Per evitare PNP bilaterale, abbiamo anche fatto le iniezioni C3/4 e C4/5 della faccetta laterale sinistra una settimana dopo con un simile sollievo dal dolore.

Nel nostro caso, i test di funzionalità polmonare hanno mostrato solo una lieve disfunzione restrittiva. Abbiamo scelto di trattarlo in modo conservativo con rassicurazione, dormendo in posizione semi-reclinata laterale, con il lato interessato in alto. Questo ha migliorato il modello di sonno in modo che non ipnotici sono stati utilizzati., Il consulente polmonare era d’accordo con il piano. Un follow-up di oltre 4 mesi ha mostrato un eccellente sollievo dal dolore dopo il blocco delle faccette. Il modello di sonno era migliore e il mal di testa quasi risolto. Tuttavia, una ripetizione del test Sniff non ha mostrato alcun miglioramento nella funzione del nervo frenico / diaframma sul lato destro.

“Alla visita di follow-up di nove mesi, il paziente aveva un dolore cervicale minimo e la sua gamma di movimento era significativamente migliorata., Il suo dolore toracico e dispnea migliorato con rassicurazione, corretto posizionamento durante il sonno e la terapia fisica respiratoria.”

Alla visita di follow-up di nove mesi, il paziente aveva un dolore cervicale minimo e la sua gamma di movimento era significativamente migliorata. Il suo dolore toracico e dispnea migliorato con rassicurazione, corretto posizionamento durante il sonno, e la terapia fisica respiratoria. Tuttavia, non ci sono stati segni di recupero del nervo frenico sui film a raggi X del torace.

Discussione

Il diabete mellito (DM) è un disturbo metabolico comune che colpisce quasi tutti gli organi / sistemi., La mono-neuropatia del diabete mellito è un tipo comune e solitamente reversibile di neuropatia DM.1-3

Il coinvolgimento del nervo frenico come parte della mononeuropatia DM è una complicazione rara e un’entità alquanto controversa.1-5 Sega et al. ha mostrato una latenza frenica normale in DM di tipo I con disturbi polmonari restrittivi. Gli autori hanno concluso che la debolezza diaframmatica nella DM e il modello restrittivo dei test di funzionalità polmonare non potevano essere spiegati solo sulla base della PNP. Tuttavia ci sono stati 14 casi segnalati., In un altro studio, il 23% dei pazienti con DM aveva prolungate latenze nervose freniche e disturbi respiratori.1,2

Ci sono solo pochi casi ben documentati di paralisi del nervo frenico a causa di DM. Alcuni sono stati confermati dai risultati dell’autopsia e dagli studi di elettromiografia (EMG) che erano coerenti con la neuropatia da DM.2,3 Non esiste alcuna correlazione tra durata e tipo di DM e PNP di nuova diagnosi.

La PNP può essere associata ad altri disturbi metabolici, congeniti, infiammatori (sindrome di Guillain-Barré) e del sistema nervoso centrale (sclerosi multipla, amiotrofie)., Altre cause di PNP che dovrebbero essere considerate sono la manipolazione forzata del collo e i traumi della colonna cervicale.2-4 Il nervo frenico è più suscettibile al trauma probabilmente a causa della lunghezza del nervo.1 Nel nostro caso, non siamo riusciti a trovare un altro fattore causale. La storia di MVA è stata più di un anno-molto remota per spiegare l’esordio improvviso. Mentre la manipolazione può provocare PNP, questo non era il caso qui (nessuna terapia fisica o manipolazione per i tre mesi precedenti). Non c’era altra condizione metabolica o infiammatoria per spiegare il PNP a parte il tipo I DM.,

Nella maggior parte dei casi di neuropatia DM (DMN), la correlazione tra il controllo glicemico e la gravità della disfunzione sensoriale e autonomica è ben definita. Tuttavia, ciò potrebbe non essere il caso delle neuropatie prevalentemente motorie.2 L’immagine della neuropatia motoria pura è solitamente più acuta e tipicamente accompagnata da dolore (dispnea e dolore toracico), come nel nostro caso.2,3

La presentazione clinica della PNP bilaterale è drammatica con compromissione/insufficienza respiratoria che può richiedere supporto respiratorio.,1-4 Tuttavia, PNP unilaterale può presentare con dispnea acuta, dolore toracico, sonno povero, mal di testa, sonnolenza diurna e confusione. La maggior parte delle neuropatie motorie DM sono reversibili con controllo glicemico rigido e trattamento di supporto conservativo. Nel nostro caso, la dispnea e il disagio toracico hanno portato il paziente a consultare un medico.

La diagnosi di PNP viene solitamente eseguita mediante fluoroscopia (test Sniff). Classicamente, si osserverà un movimento paradossale del diaframma. Il nervo frenico EMG può mostrare una latenza ritardata.,2-4 È interessante notare che esiste una correlazione con anomalie della conduzione nervosa peroneale e PNP.2-4 PNP è stato riportato sia con DM di tipo I che di tipo II.2-4 Il trattamento della PNP è determinato dalla lesione come PNP unilaterale o bilaterale, dalla funzione polmonare/riserva basale, dalla paralisi parziale o completa e dalla gravità dei sintomi clinici.

Nei casi di paralisi frenica unilaterale, ci sarà una riduzione della capacità inspiratoria. Tuttavia, i parametri della funzione polmonare torneranno gradualmente alla normalità entro un anno.,5 Una spiegazione è l’esistenza di un nervo frenico accessorio, che compenserà nel tempo.5

PNP bilaterale o PNP unilaterale con scarsa funzionalità polmonare basale richiederà un supporto ventilatorio a breve o lungo termine. Alcuni pazienti trarranno beneficio dalla stimolazione frenica del nervo e/o dalla plicazione diaframmatica.Si può anche provare la stimolazione diaframmatica 5-7 (laparoscopica). Questo è impiantato chirurgicamente da un approccio cervicale o toracico. L’approccio cervicale eviterà la toracotomia bilaterale., Sebbene sia stato riportato un approccio toracoscopico, è stata menzionata anche la stimolazione intramuscolare laparoscopica della superficie inferiore del diaframma.6-7

Un altro problema impegnativo nel nostro caso è stato il dolore alle faccette cervicali. Il paziente aveva disfunzione bilaterale delle faccette cervicali. Il sollievo dal dolore con l’iniezione articolare delle faccette lo ha confermato. Abbiamo usato un volume minimo di anestetico locale (0,5 ml) e lidocaina per ridurre il rischio di fuoriuscita accidentale nelle radici del nervo somatico C3-C5.8-9

Il ramiè ventrale C3-C5 contribuisce alla fornitura del nervo diaframmatico., La diffusione dell’anestetico locale durante l’iniezione di faccette (a causa del grande volume di uso di anestetico locale) potrebbe portare a debolezza del nervo frenico e grave compromissione respiratoria sul lato ipsilaterale. Ci potrebbe anche essere diffusione epidurale con conseguenze simili. Per lo stesso motivo abbiamo scelto di iniettare inizialmente lo stesso lato del PNP. Dopo aver avuto una risposta favorevole, abbiamo eseguito una procedura simile al lato controlaterale.

L’uso di una guida fluoroscopica e un basso volume di anestetico locale è vitale., Abbiamo anche scelto di utilizzare la lidocaina come test diagnostico / terapeutico, in modo che se si verifica una fuoriuscita dall’articolazione della faccetta, almeno la debolezza del nervo frenico sarà di breve durata (2-4 ore).8-9 Lo smarrimento dell’ago nella manica epidurale, l’iniezione subdurale o subaracnoidea specialmente in questo caso potrebbe portare a conseguenze disastrose. Questo paziente ha avuto un eccellente sollievo dal dolore con solo anestetico locale / iniezione di steroidi alla faccetta cervicale. Ciò ha confermato il generatore di dolore e ha anche fornito al paziente un sollievo dal dolore a lungo termine.,

Sommario

Abbiamo esaminato un caso impegnativo di paralisi acuta del nervo frenico dovuta a DM combinata con disfunzione traumatica delle faccette cervicali. Questi hanno risposto a terapie interventistiche e conservative combinate.

  • 1. Wanke T, Patermostro-Shga T, Formarek D, Aunger M, Zwick H e Irsglar K. Funzione del nervo frenico in pazienti diabetici di tipo 1 con debolezza del diaframma e neuropatia periferica. Respirazione. 1992. 59;233-237.
  • 2. Tang EW, Jardine DL, Rodins K e Evans J Insufficienza respiratoria secondaria alla neuropatia diabetica che colpisce il nervo frenico. Medicina diabetica., 2003. 20;599-601.
  • 3. Fisher MA, Leehy DL, Ganndhi V e Ing T. Paralisi del nervo frenico e acidosi respiratoria persistente in un paziente con diabete mellito. Nervo muscolare. 1997. 20;900-902.
  • 4. I nostri servizi sono a vostra disposizione per ogni esigenza. Neuropatia frenica in associazione con diabete. Medicina diabetica. 1992. 9;954-956.
  • 5. Xu WD, Gu YD, Liu JB, Yu G, Zhang CG e Xu JG Funzione polmonare dopo la completa transezione frenica unilaterale. Rivista Neurochirurgia. 2005. 103; 464-467.
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