Le fratture odontoidee sono la lesione più comune dell’asse – spesso con conseguente instabilità atlantoassiale. Sono particolarmente comuni negli anziani. L’età media dei pazienti nel nostro studio era di 81 anni., Ciò si correla bene con i risultati di Ryan e Henderson, che hanno dimostrato che le fratture di tipo II secondo la classificazione di Anderson e d’Alfonso erano più comuni nelle persone di età pari o superiore a 70 anni .

Nel nostro studio, la maggior parte delle lesioni sono state attribuite a una semplice caduta a bassa energia.

Contrariamente alle indagini di Ryan e Taylor, che hanno trovato un’alta incidenza di lesioni concomitanti del midollo spinale soprattutto negli anziani, nessun deficit neurologico potrebbe essere documentato nel nostro studio ., Altre indagini precedenti sono in linea con i nostri risultati che mostrano una bassa incidenza di deficit neurologici concomitanti .

Le fratture odontoidee – diagnosticate e perse – rappresentano un difficile problema clinico nei pazienti anziani con un tasso allarmante di complicanze, come problemi respiratori, non unione, dolore e morte. Allo stesso tempo, l’indicazione per il trattamento chirurgico delle fratture odontoidee negli anziani e la scelta della procedura rimangono controverse senza un consenso attuale.,

Il nostro studio clinico si è concentrato sull’esito di pazienti sottoposti a splintaggio esterno, fissaggio a vite anteriore e fusione dorsale C1/C2. Abbiamo cercato di elaborare i vantaggi di ciascuna modalità di trattamento valutando il tasso di fusione, l’entità dell’angolazione della frattura e la mortalità.

In tutti i pazienti non trattati operativamente, l’esame di follow-up ha mostrato la non unione delle fratture di tipo II (Figura 2). Tutti i pazienti sono stati trattati con un’ortesi cervicale per almeno sei settimane., Una possibile causa per l’alto tasso di non unione può essere il movimento in corso della colonna cervicale, anche dopo correttamente posizionato splintaggio esterno . L’instabilità residua di C1/C2 può causare dolore persistente, parestesia degli arti superiori e mielopatia . A nostro avviso, si tratta quindi di un risultato inaccettabile.

Sebbene sia stato osservato uno spostamento posteriore dell’odontoide nel 62,5% dei casi trattati non operativamente, tutti i pazienti erano privi di sintomi neurologici., Tuttavia, ci sono solo alcuni dati in letteratura che descrivono una relazione tra lo spostamento dell’odontoide e la mielopatia. Ad esempio, Ryan e Taylor hanno trovato un’incidenza del 70% dello spostamento posteriore nei pazienti con mielopatia e Müller et al. ha detto che la compromissione neurologica è stata associata allo spostamento posteriore dell’odontoide nella maggior parte dei casi nella loro coorte . L’assenza di sintomi neurologici nel presente studio può essere spiegata attraverso la regola dei terzi di Steele: il diametro antero-posteriore dell’anello dell’atlante si estende per circa 3 cm., Il midollo spinale e il processo odontoideo hanno ciascuno un diametro di circa 1 cm; il restante centimetro di spazio libero consente un certo grado di spostamento senza conseguenze neurologiche.

Il tasso di mortalità nel gruppo non trattato operativamente nella nostra serie era 85%, che è sostanzialmente più alto rispetto ai rapporti di altre serie cliniche . Tuttavia, il periodo di osservazione nella nostra coorte è stato piuttosto lungo e il nostro studio si è concentrato solo sugli anziani. I nostri risultati sono ulteriormente relativizzati se si considera che Müller et al., ha dimostrato un tasso di mortalità ospedaliera del 35% a seguito di fratture odontoidee in pazienti di età >70 anni . Le ragioni dell’aumento della mortalità in molti casi sono complicazioni respiratorie correlate a periodi prolungati di immobilizzazione.

Come accennato, sono disponibili diverse opzioni per il trattamento delle fratture odontoidee, ma attualmente non c’è consenso riguardo al trattamento migliore. Le opzioni chirurgiche includono la fissazione della vite odontoide anteriore e l’artrodesi atlantoassiale posteriore, che è più comunemente combinata con l’agglomerazione dell’osso autologo., Entrambe le modalità di trattamento consentono una mobilizzazione precoce ed efficace del paziente, che riduce i tassi di complicanze come insufficienza respiratoria, polmonite e arresto cardiaco . Inoltre, gli alti tassi complessivi riportati di pseudoartrosi con questo modello di frattura sono sostanzialmente inferiori nei gruppi trattati operativamente rispetto a una coorte trattata non operativamente .

La stabilizzazione diretta della frattura anteriore ha mostrato buoni risultati nei pazienti giovani (Figura 4). È diventato una scelta popolare di trattamento nelle fratture non comminute che possono essere facilmente riallineate., Il vantaggio di questa procedura è l’approccio meno traumatico che consente una rapida mobilizzazione postoperatoria. Inoltre, una riduzione della morbilità e della mortalità rispetto allo splintaggio esterno è stata precedentemente ampiamente studiata ed è stata confermata da diversi studi . In uno studio condotto da Chiba et al., gli autori hanno concluso che la fissazione anteriore della vite era la migliore opzione terapeutica, ma hanno anche menzionato la necessità di ossa di qualità decente per un’adeguata fissazione della vite . In una giovane coorte di pazienti, sono stati trovati tassi di fusione fino al 95% per la fissazione a vite singola ., Differenze significative nei tassi di unione quando si utilizzano tecniche di fissaggio a una vite contro due nella fissazione anteriore non hanno potuto essere dimostrate in una serie di studi e sono stati registrati risultati clinici soddisfacenti con la fissazione a vite singola . Come accennato in precedenza, la fissazione anteriore è stata eseguita utilizzando una vite cannulata nel nostro studio.

Il tasso di ritardo o non unione era del 77% nella nostra coorte di fissazione anteriore, che è piuttosto alto rispetto ai dati trovati in letteratura (Figura 3)., Tuttavia, è necessario ricordare che i pazienti inclusi nel nostro studio erano significativamente più vecchi rispetto alla maggior parte degli studi . Di conseguenza, anche il tasso di osso osteoporotico era sostanzialmente più alto. Ciò è in linea con i risultati delle precedenti indagini, in cui un alto tasso di complicanze dopo la fissazione anteriore potrebbe essere dimostrato negli anziani . Ulteriori cause di questi scarsi risultati possono essere anche tassi più elevati di sminuzzamento nel sito di frattura o rigidità del rachide cervicale che impediscono il posizionamento ideale della vite., Inoltre, la concomitante cifosi toracica o deformità toraciche del barilotto rendono difficile la riduzione anatomica nei pazienti anziani. A causa di questi fatti, alcuni autori sono venuti a vedere questo tipo di operazione come controindicata in questi casi .

In contrasto con la fissazione anteriore, la fusione posteriore di C1-C2 provoca un alto tasso di unione ossea. In uno studio di Omeis et al., una tecnica di fusione era il trattamento di scelta e il tasso di fusione riferito era superiore a 90%., Tuttavia, la perdita di movimento all’articolazione atlantoassiale seguirà con questo trattamento poiché l’alto tasso di fusione ossea viene raggiunto al costo di una riduzione di quasi il 50% della rotazione cervicale e una riduzione del 10% per flessione ed estensione . Tuttavia, l’ipotesi che la fissazione anteriore preservi il movimento atlantoassiale è puramente teorica con una riduzione riportata fino al 50% per la gamma di movimento C1-2 dopo la fissazione anteriore . I nostri risultati confermano questa ipotesi, poiché l’intervallo di movimento dopo la fusione posteriore e la fissazione anteriore della vite era comparabile nel nostro studio.,

La fusione atlanto-assiale posteriore può essere ottenuta in diversi modi. Abbiamo usato la fissazione dell’asta a vite in base ai danni. In tutti i pazienti di follow-up con fusione posteriore C1-C2 è stato possibile osservare un corretto posizionamento del sistema vite-asta con una fusione ossea completa delle strutture posteriori. Ciò è in accordo con la recente letteratura che dimostra tassi di guarigione di circa il 93% dopo fusione atlantoassiale posteriore . Il vantaggio di questo metodo è la capacità di raggiungere la stabilità senza la necessità di una precedente riduzione anatomica dell’articolazione atlantoassiale., Pertanto, le deformità della colonna vertebrale toracica e del torace nei pazienti anziani non hanno ulteriori effetti negativi. Inoltre, la fusione posteriore può essere eseguita anche come operazione di salvataggio quando la fissazione della vite anteriore non è riuscita.

Riconosciamo diverse limitazioni del presente studio. In primo luogo, a causa del design dello studio retrospettivo, dipendevamo da cartelle cliniche complete e accurate del paziente per valutare le condizioni fisiche al momento del ricovero., Tuttavia, sebbene la raccolta dei dati sia stata eseguita in un ambiente di routine da personale addestrato del centro traumatologico, non abbiamo potuto garantire con certezza definitiva la completezza dei nostri dati. In secondo luogo, lo studio è stato condotto in un unico centro traumatologico designato senza randomizzazione rendendo difficile il confronto tra i diversi gruppi. Tuttavia, le condizioni fisiche erano comparabili in tutti e tre i gruppi. Infine, la dimensione relativamente bassa del campione rende necessarie ulteriori indagini per confermare la chiara tendenza dimostrata nel nostro presente studio e per ottimizzare la potenza statistica.