Misurazione della compliance respiratoria

Questo capitolo è più rilevante per la Sezione F3(ii) del programma primario CICM 2017, che prevede che i candidati all’esame siano in grado di “definire la conformità la sua misurazione”. Questo sembra emergere ogni volta che gli esaminatori del college chiedono informazioni sulla conformità in generale:

• Domanda 14 dal primo paper del 2016
• Domanda 15 dal primo paper del 2014
• Domanda 7 dal secondo paper del 2011
• Domanda 1(p.,2) dal secondo documento del 2008

La maggior parte di questi SAQS richiede una definizione di conformità, nonché metodi di misurazione della conformità. Per quanto riguarda il materiale pubblicato, il miglior articolo gratuito è probabilmente l’articolo di Scott Harris del 2005, principalmente perché la sezione di misurazione è misericordiosamente breve. Una panoramica molto più dettagliata è offerta da Stenqvist (2003), che riguarda i mezzi pratici per valutare la meccanica respiratoria., metodi per la misura della compliance polmonare:

Supersiringa metodo di misura della compliance statica

Questo è un classico metodo di misura della compliance statica, poco per volta, e in modo incrementale gonfiare il polmone., Il termine “supersyringe” si riferisce ad una siringa reale, e guadagna che superlativo a causa delle sue dimensioni humongous. Questo da Hamilton Medical si adatta fino a 2L di gas. Il primo riferimento a questa cosa può essere trovato in un breve editoriale di Clinton Jenney (1959) che è apparso nella sezione “Gadget” di Anestesiologia. Nel caso in cui ci si chieda come fossero le prime supersyringes, lo schema qui sotto viene rubato direttamente da quell’articolo, insieme a qualche delizioso artefatto di scansione. A destra, si può vedere una fotografia granulosa del dispositivo che viene brandito nella posizione di attacco.,

In breve, questo è solo uno strumento per fornire volumi noti e precisi di gas. Sebbene inizialmente destinato alla calibrazione di apparecchiature anestetiche, è stato presto adattato allo scopo di misurare la compliance polmonare a piccoli passi, di solito di 100 ml. Ogni volta, il sistema respiratorio viene dato 2-3 secondi per rilassarsi, in modo che il volume aggiunto possa ridistribuire tra unità polmonari con diverse costanti di tempo., Quando la pressione delle vie aeree raggiunge i 40 cmH2O, la maggior parte dei ricercatori ha la decenza di smettere di gonfiarsi e tracciare la curva espiratoria invertendo i gradini e ritirando gli stessi volumi di gas. Il risultato finale è qualcosa del genere:

Questo diagramma proviene da Harris (2005), dove non è attribuito ad alcun riferimento, e quindi si potrebbe supporre che Scott Harris abbia misurato questo stesso. La misurazione è stata continuata durante le fasi di gonfiaggio per dimostrare l’utilità di attendere alcuni secondi; dopo ogni incremento di volume, la pressione scende gradualmente., Questo metodo è considerato il gold standard per la misurazione della conformità statica, nonostante i suoi limiti. A proposito; non è inconcepibile che ad un certo punto gli esaminatori chiedano i limiti del metodo sypersyringe per misurare la conformità statica. In tal caso, i tirocinanti dovrebbero elencare i seguenti punti:

• La compressibilità del gas non viene presa in considerazione, il che cambia leggermente il volume (diminuendolo) con l’aumento della pressione., Ciò introduce un’inesattezza nell’interpretazione della relazione pressione-volume, perché un certo volume andrà perso a questa compressione, cioè la compliance polmonare apparirà migliore.
• Le variazioni di temperatura nel gas non vengono prese in considerazione; né è l’aggiunta di umidità. Ci si può aspettare che il gas riscaldato si espanda e il gas a temperatura ambiente proveniente dalla supersiringe si espande un po ‘ quando viene introdotto nel paziente caldo, il che altererà la relazione pressione-volume. In particolare, dovrebbe aumentare leggermente la pressione, rendendo la conformità peggiore.,
• La misurazione supersyringe richiede tempo. Il processo di misurazione totale potrebbe richiedere un paio di minuti (poiché ogni passaggio potrebbe richiedere tre secondi e potrebbero esserci 30-40 passaggi). A parte l’inconveniente di non respirare durante questo periodo, il gas sarà assorbito dai capillari alveolari-circa 200-250ml di ossigeno, per esempio. Di conseguenza, ci sarà una certa perdita di volume durante il processo di misurazione, che renderà la conformità un aspetto migliore (cioè la pressione apparirà più bassa).
• La precisione può essere persa durante la disconnessione., Per utilizzare il supersyringe, di solito è necessario scollegare il paziente dal ventilatore, con la possibilità che alcuni PEEP e reclutamento andranno persi (cioè il metodo supersyringe non descriverà la “vera” conformità come misurato con il ventilatore).
• La costante temporale delle unità polmonari può essere più lunga del previsto. Nessuno può davvero dire con certezza esattamente quanto tempo potrebbe essere necessario attendere tra le inflazioni, in particolare nel contesto di malattie polmonari eterogenee.,

Metodo costante a basso flusso per misurare la conformità statica

Tenendo conto delle limitazioni summenzionate, la principale obiezione al metodo supersyringe sembra essere che è fastidioso eseguire al capezzale. Devi stare lì, irrigare gas nel tuo paziente, per un certo numero di minuti preziosi, e il tutto è piuttosto ingombrante. Immettere il metodo di flusso continuo., È stato descritto per la prima volta da Suratt et al (1981), che hanno affermato che, dove il gas viene soffiato in un contenitore, la velocità di variazione della pressione è inversamente proporzionale alla conformità:

Sull’arto inspiratorio, questo metodo assomiglia molto a una modalità di controllo del volume di ventilazione con una forma d’onda di flusso quadrata., Il ventilatore soffia un flusso lento di gas nei polmoni, la pressione aumenta lentamente in base alla conformità polmonare, e la resistenza respiratoria non è un problema, si spera, perché il flusso è troppo lento per generare molta turbolenza alle vie aeree. Eseguito con un elegante ventilatore francese (il modello César) da Lu et al (1999), le seguenti misure di pressione/volume di courbe sono state generate a un débit costante di 9L/min:

Certo, è più conveniente che supersiringare il paziente, ma come si confronta con il gold standard?, Manikikian et al (1983) ha fatto esattamente questo. Il loro grafico rubato è presentato di seguito, dove una registrazione supersyringe è sovrapposta a un ciclo PV a flusso continuo.

La rigidezza dei tracciati riprodotti fedelmente e l’eleganza minimale del nero su nero rendono certamente questi tracciati difficili da interpretare, e così il punto è reso più chiaro tracciando i dati originali con un pastello a pastello e spostando il risultato verso destra., Come si può vedere, il metodo del flusso continuo ha leggermente sottovalutato la conformità statica inspiratoria e leggermente sovrastimato la conformità statica espiratoria. In altre parole, a causa del contributo della resistenza delle vie aeree, anche alla portata apparentemente banale di 1,7 L/min, con il metodo del flusso continuo la pressione apparirà più alta a qualsiasi volume dato all’inspirazione e più bassa all’espirazione.,

Quindi, questa tecnica ha chiaramente alcune limitazioni che probabilmente vale la pena conoscere per gli esami:

• La resistenza delle vie aeree non è eliminata al 100%: il flusso costante, anche se lento, tende ancora a imporre una certa resistenza, che sposta la curva inspiratoria a destra e la curva espiratoria a sinistra.
• Il flusso espiratorio è difficile da misurare: il ventilatore deve essere appositamente modificato per produrre una portata espiratoria controllata, che è l’opposto di quello che fanno di solito., Nella maggior parte dei ventilatori c’è un’elettrovalvola espiratoria che controlla il flusso per produrre il PEEP prescritto, e questo meccanismo deve essere modificato per produrre la portata desiderata con una pressione variabile (che poi viene registrata ai fini della misurazione della conformità). Questo è sufficientemente perverso da invalidare la garanzia sulla maggior parte dei modelli.

Metodo di occlusione multipla per misurare la conformità statica

Quindi, se non si fosse disposti a gestire un’enorme siringa da 2000 ml o a sottoporre un paziente a un’ispirazione di quindici secondi, si potrebbe invece scegliere il metodo di occlusione multipla., Questo è un semplice trucco quando ogni ventilatore può essere addestrato a fare, e che comporta l’esecuzione di un respiro supersyringe-come tenere in diversi punti in diversi respiri. Dopo un tale oro, il ventilatore dà alcuni respiri normali prima di ostruire il respiro a un volume diverso. Eseguendo un’intera serie di queste misurazioni nel corso di diversi minuti, è possibile determinare un’intera curva di conformità statica simile a supersiringe.

Il principale vantaggio di questo, a condizione che sia automatizzato, è la convenienza. Tuttavia, come tutto, questo metodo ha diverse limitazioni.,

• Il paziente deve ancora essere sedato e paralizzato
• La compliance polmonare del paziente può cambiare nel corso del periodo di misurazione, rendendolo impreciso

C’è poco lietarture là fuori per descrivere questo metodo, o per discutere i suoi limiti. La prima menzione di esso sembra essere Olinsky et al (1976), che lo ha usato nei neonati pre-termine, approfittando dell’apnea transitoria che si verifica a causa del riflesso di Hering-Breuer., Mehta et al (2003) sembrano aver usato questo in pazienti adulti ARDS, concludendo che restituisce dati che sono molto simili ai dati supersyringe.

Misurazione dinamica delle relazioni pressione-volume

La compliance polmonare dinamica, come suggerisce il nome, viene misurata nel corso di un normale ciclo respiratorio, senza interruzioni. Naturalmente, quando l’aria è in movimento, ci sarà qualche cambiamento di pressione a causa della resistenza delle vie aeree., Ciò significa che “conformità dinamica” è un termine impreciso per descrivere la relazione misurata (perché un componente della pressione misurata fa parte della resistenza respiratoria piuttosto che della conformità).

Ad ogni modo, la definizione di conformità dinamica è discussa altrove. Come si misura questo parametro con nome errato? Continuamente, è la risposta di base. È meglio spiegato in termini di funzione del ventilatore, in quanto è il metodo più conveniente per misurarlo., Fondamentalmente, il ventilatore soffia aria nel paziente, il volume aumenta e, poiché il ventilatore misura attentamente sia la pressione che il volume, si è in grado di produrre una relazione tra volume e pressione nel tempo (cioè la grafica della forma d’onda del ventilatore) o una relazione tra volume e pressione (il loop PV)., Ecco un esempio di un loop PV registrato utilizzando un antico Servo-I Siemens in modalità SIMV(VC):

In generale, a condizione che il paziente respiri sufficientemente normalmente, la misurazione della conformità dinamica è vista come un surrogato della soddisfazione per la conformità statica.