Abstract
L’enfisema sottocutaneo è definito come l’introduzione involontaria di aria o anidride carbonica nei tessuti sottocutanei. L’uso di tecniche chirurgiche robotiche si è notevolmente ampliato negli ultimi dieci anni specificamente per il trattamento della patologia intraperitoneale. In generale, i vantaggi di queste procedure minimamente invasive sono segnalati per ridurre il tempo di funzionamento, la morbilità del paziente e ridurre la degenza ospedaliera fornendo un’alternativa sicura alla chirurgia tradizionale., Tuttavia, come con qualsiasi intervento chirurgico, possono verificarsi potenziali complicanze. Descriviamo un caso insolito di enfisema sottocutaneo massiccio che coinvolge la parte superiore del corpo e la regione cervico-facciale, con pneumotorace bilaterale a seguito di chirurgia intraperitoneale robotica. L’autorizzazione scritta è stata ottenuta dal paziente.
1., Introduzione
L’enfisema sottocutaneo chirurgico (SE) è una rara complicanza della chirurgia laparoscopica e / o robotica in cui l’anidride carbonica (CO2) destinata all’insufflazione addominale si diffonde nei tessuti sottocutanei circostanti portando a gonfiore diffuso e crepitio alla palpazione, con il potenziale di ulteriore estensione lungo i piani fasciali .
L’incidenza complessiva di enfisema sottocutaneo a seguito di chirurgia laparoscopica assistita robotizzata è di circa lo 0,3% -3%., Il rischio potenziale è maggiore nei pazienti anziani, con lunghi interventi chirurgici laparoscopici e robotici con più di cinque porte di ingresso e con l’uso di alte pressioni di insufflazione di CO2 (15-20 mmHg) . La gravità della SE dopo chirurgia laparoscopica assistita da robot può essere descritta come “lieve” con crepitio nei siti di inserimento del trocar,” moderata “con crepitio che si estende all’addome e alle cosce e” massiccia” con crepitio e gonfiore che si estende al torace, al collo, al viso e alle estremità., Massive iatrogenic SE può potenzialmente avere effetti potenzialmente letali tra cui ipercarbia, pneumotorace e pneumomediastino .
Segnaliamo un caso insolito di SE massivo complicato con pneumotorace bilaterale legato alla chirurgia robotica con segni vitali intraoperatori mantenuti entro i limiti normali e con l’assenza di un caratteristico aumento di CO2 end-tidal (et). SE particolarmente colpito la regione cervico-facciale, nonostante il paziente sia in posizione Trendelenburg ripida. L’autorizzazione scritta è stata ottenuta dal paziente.
2., Presentazione del caso
Una donna sana di 39 anni senza precedenti medici o chirurgici è stata sottoposta a un intervento chirurgico di miectomia laparoscopica assistita da robot per la presenza di fibromi. Sono stati applicati monitor ASA standard ed è stata indotta l’anestesia generale.
Il pneumoperitoneo è stato creato dall’insufflazione di CO2 con la pressione intra-addominale mantenuta nell’intervallo di 12-15 mmHg. Intraoperativamente, i parametri emodinamici, etCO2 e la pressione inspiratoria di picco sono rimasti entro i limiti normali., Massimo etCO2 notato durante questo periodo era 42 mmHg e normalizzato aumentando il volume minuto di ventilazione. Quattro ore dopo l’induzione, è stato osservato che il paziente ha sviluppato un marcato gonfiore al torace, al collo e al viso, in particolare nella regione periorbitale (Figura 1). La palpazione ha rivelato crepitio della pelle che si estende dal sito operativo nel tronco, torace, collo e viso. Crepitio della pelle era particolarmente evidente sulla faccia superiore che coinvolge le palpebre. L’estensione caudale di SE non poteva essere apprezzata a causa del posizionamento del paziente sotto l’apparato di chirurgia robotica., I parametri ventilatori sono rimasti entro i limiti normali al momento in cui la SE è stata apprezzata. Il team chirurgico è stato informato e la SE è stata gestita abbassando la pressione di insufflazione peritoneale, l’uso continuo di iperventilazione meccanica e l’avvio di misure di supporto, come il massaggio del corpo del paziente, senza ulteriori complicazioni. Alla fine dell’intervento di sei ore, il pneumoperitoneo è stato sgonfiato e il gonfiore della parte superiore del corpo e del viso ha mostrato un miglioramento istantaneo., Prima dell’estubazione, è stata eseguita la laringoscopia diretta per escludere la presenza di enfisema faringeo ed edema laringeo, che può accompagnare SE del corpo superiore che porta all’ostruzione delle vie aeree. Il paziente è stato estubato dopo che un test negativo di tenuta della cuffia ha escluso la compressione delle vie aeree da parte dell’enfisema del collo. Una radiografia del torace è stata effettuata nell’unità di cura post anestesia (PACU) e ha mostrato piccoli pneumotoraci bilaterali con SE diffusa (Figura 2).,
Il paziente è rimasto stabile nel PACU ed è stato trasferito all’unità step-down dell’unità di terapia intensiva chirurgica (SICU). Gli pneumotoraci del paziente sono peggiorati nel giorno post-operatorio (POD) 1; tuttavia i parametri respiratori ed emodinamici del paziente sono rimasti stabili e sono stati gestiti in modo conservativo. Ciò ha coinvolto riposo a letto, farmaci per controllare il dolore e 4 L di flusso di ossigeno supplementare da maschera di ossigeno per adulti (AirLife™, CareFusion, CA, USA), che ha facilitato l’assorbimento della CO2 sottocutanea e/o dell’aria.,
Nel POD 2, si è verificato un miglioramento significativo sia degli pneumotoraci bilaterali sia della SE, e il paziente è stato trasferito in un’unità di telemetria. Nel SICU, il paziente ha lamentato un forte dolore in tutto il corpo, che è stato trattato da IV Dilaudid (0,2 mg IV Q15 min PRN, ricevendo il totale di 2,4 mg su 24 h). Alla CAPSULA 3, la paziente ha continuato a dimostrare un miglioramento generale delle sue condizioni, con una minima evidenza di SE residua e crepitio. Il paziente è stato dimesso a casa in condizioni stabili senza ulteriori complicazioni o reclami.
3., Discussione
La chirurgia laparoscopica robotica è associata a morbilità e mortalità perioperatoria inferiori e viene utilizzata con crescente frequenza per il trattamento di una varietà di condizioni intra-addominali precedentemente trattate con tecniche chirurgiche laparoscopiche aperte o standard. I principali vantaggi della chirurgia robotica includono un tempo di recupero complessivo e una degenza ospedaliera significativamente più brevi. C’è anche significativamente meno bisogno di uso di analgesia in quanto non vi è alcuna splintatura muscolare., D’altra parte, sebbene i tempi operativi degli interventi chirurgici laparoscopici robotici siano generalmente più brevi, possono essere più lunghi occasionalmente, specialmente nei casi complessi e/o se l’operatore è inesperto rispetto agli interventi chirurgici aperti—come nel nostro caso . L’insufflazione della cavità addominale con CO2 diminuisce il ritorno venoso al cuore, riduce la gittata cardiaca e l’indice, provoca una marcata riduzione della capacità residua funzionale, aumenta la pressione delle vie aeree di picco, aumenta la mancata corrispondenza della perfusione della ventilazione e porta ad un aumento del gradiente di ossigeno alveolare/arterioso (O2)., La CO2 insufflata utilizzata per creare un pneumoperitoneo viene assorbita dai tessuti nel sangue, attraversando la membrana alveolare, per essere espulsa come CO2. Di conseguenza, è necessario un aumento della ventilazione minuto di circa il 25% per mantenere eucarbia .
Una delle complicanze rare ma potenzialmente gravi della chirurgia laparoscopica assistita da robot è SE. Di solito si sviluppa a causa della dissezione intorno ai siti del trocar dopo ripetuti tentativi di inserire la porta o al momento della rimozione della porta secondaria ad alte pressioni di insufflazione., In questi casi, la CO2 può diffondersi al di fuori delle cavità intraperitoneali ed extraperitoneali causando enfisema sottocutaneo, pneumotorace, pneumomediastino, enfisema faringeo e/o embolia di CO2 . La successiva ipercarbia può portare a aritmie mentre PaCO2 superiore a 55 mmHg può causare ipertensione sistolica, aumento della pressione venosa centrale, tachicardia, diminuzione della resistenza vascolare periferica e, infine, acidosi respiratoria., Nel paziente non anestetizzato, la compensazione respiratoria avviene sotto forma di un aumento immediato della ventilazione e un aumento della concentrazione plasmatica di bicarbonato prodotto dall’idratazione di O2 .
Il paziente anestetizzato, a differenza del paziente sveglio, non è in grado di montare una risposta iperventilatoria e, in assenza di un’adeguata compensazione, il pH sierico può scendere al di sotto di 7,0 portando successivamente a aritmie cardiache e depressione del sistema nervoso centrale. Garantire ipercarbia dopo insufflazione peritoneale richiede regolazioni ventilatorie compensative., Se etCO2 continua ad aumentare, si dovrebbero escludere altre possibilità. Un continuo aumento di etCO2 nonostante l’aumento della ventilazione volontaria massima (MVV) è un segno preoccupante per SE e giustifica temporaneamente l’interruzione dell’insufflazione fino a quando etCO2 non ritorna alla normalità. Le differenze nelle pressioni delle vie aeree e l’aumento di etCO2 sono i primi risultati di SE. L’aumento della diffusione di CO2 in SE di solito causa ipercapnea e acidosi respiratoria . Nel nostro caso, l’aumento di etCO2 era assente, sebbene fosse evidente un significativo gonfiore della parte superiore del corpo e della regione cervico-facciale., Tuttavia, l’enfisema non è stato rilevato precocemente a causa del mancato esame e palpazione della parete toracica e del collo del paziente, supponendo che un certo grado di edema dipendente sia previsto in interventi chirurgici di questo tipo. Pertanto, la SE iatrogena deve essere inclusa nella diagnosi differenziale con condizioni che producono un aumento del volume delle aree interessate tra cui ematoma, reazione allergica, angioedema o cellulite .
SE cervicofacciale e periorbitale sono solitamente complicazioni di SE massivo in interventi chirurgici laparoscopici o complicazioni di procedure maxillo-facciali e dentali ., Sebbene la SE periorbitale sia solitamente benigna con risoluzione spontanea, può causare neurite ottica ischemica e occlusione dell’arteria retinica centrale che porta alla perdita visiva. Quando la SE periorbitale mostra segni di effetti di pressione come motilità oculare limitata, reazione pupillare lenta, edema del disco o diminuzione dell’acuità visiva, la CO2 intrappolata deve essere drenata mediante inserimento dell’ago o cantotomia laterale e/o cantolisi deve essere eseguita ., Per gli anestesisti, è importazione per identificare rapidamente SE cervicofacciale durante l’intervento chirurgico e quindi rimuovere o allentare il nastro per la protezione degli occhi per alleviare l’effetto di pressione sul globo oculare .
Nella maggior parte dei casi, non ci sono interventi specifici per SE in quanto di solito si risolve dopo la desufflazione peritoneale. In assenza di risoluzione spontanea possono essere giustificati interventi più invasivi. Tali interventi comprendono l’inserimento di un catetere sottocutaneo o microdrenaggio con cateteri fenestrati e massaggio compressivo., Possono essere combinati con il paziente di ventilazione meccanica elettiva fino alla risoluzione dell’acidosi respiratoria, dell’ipercarbia e della SE . Nel nostro caso SE persisteva per 3 giorni dopo l’intervento chirurgico con presenza minima al momento della dimissione dall’ospedale. La diffusione della CO2 dalla parete addominale alla parete toracica, che si estende fino al viso, può portare alla diffusione della CO2 per passare attraverso il mediastino o il torace, con conseguente pseudomediastino o pneumotorace, come nel nostro caso. Deve essere eseguita una radiografia del torace per escludere il passaggio di CO2 nel mediastino o nel torace ., Inoltre, i gas del sangue arterioso dovrebbero essere disegnati per valutare l’estensione dell’ipercarbia. Altri problemi postoperatori includono gonfiore del viso che può temporaneamente compromettere la visione e gonfiore faringeo che può causare compromissione delle vie aeree. In questi casi deve essere eseguito un test di tenuta della cuffia endotracheale prima dell’estubazione .
Il caso presentato illustra l’importanza della palpazione frequente della parete toracica sotto le tende chirurgiche quando il paziente è sottoposto a chirurgia laparoscopica assistita da robot anche se i parametri ventilatori e l’etCO2 rientrano nei limiti normali .,
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.
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