Sara-Megumi Naylor, MD

Facoltà di Peer Reviewed

Quando Warren e Marshall sono stati premiati con il Premio Nobel per la Fisiologia o la Medicina nel 2005 per il loro lavoro su Helicobacter pylori e ulcera peptica , una lunga controversia riguardante la causa principale delle ulcere peptiche è stata regolata. Non sono dovuti alle ragioni-cibo piccante, consumo eccessivo di caffè, sonno povero, uno stile di vita stressante—che abbiamo sentito dai parenti e forse creduto nel corso degli anni., Ora è ben accettato che le principali cause di ulcere peptiche siano l’infezione con il batterio H. pylori e l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) . Ma cosa causa le ulcere da stress che vediamo nei pazienti che hanno subito soggiorni prolungati nell’unità di terapia intensiva (ICU)? Perché sono chiamati “ulcere da stress”? E perché mettiamo individui a rischio su terapie profilattiche che inibiscono l’acido?

Lo “stress” delle ulcere da stress si riferisce specificamente allo stress fisiologico di una malattia grave ., Le ulcere da stress si trovano sul continuum della malattia della mucosa correlata allo stress (SRMD), un termine usato per descrivere la gamma di cambiamenti osservati nella mucosa gastrointestinale (GI) di individui che sono gravemente malati . Su un’estremità dello spettro ci sono pazienti con lesioni correlate allo stress che consistono in diffuse, superficiali, piccole erosioni che non si estendono nella sottomucosa e quindi non raggiungono i vasi sanguigni sottomucosi e non portano a sanguinamento emodinamicamente significativo., All’altra estremità dello spettro ci sono pazienti con vere ulcere da stress, che sono lesioni discrete e più profonde che possono estendersi nella sottomucosa, raggiungendo vasi sanguigni significativi che, una volta compromessi, possono causare sanguinamento GI emodinamicamente significativo . Altri termini comunemente usati per le circostanze relative a, o sinonimo con, SRMD includono le erosioni di sforzo, la gastrite di sforzo, la gastrite emorragica e la gastrite erosiva .

La mucosa del tratto gastrointestinale è costituita da un singolo strato di cellule di circa 0,1 mm di spessore ., Questo strato apparentemente fragile protegge il nostro corpo dall’ambiente esterno ed è mantenuto da molteplici meccanismi di difesa.,(3) fattori post-epiteliali come il flusso sanguigno continuo che eroga ossigeno e nutrienti con la contemporanea rimozione di sostanze tossiche, una barriera endoteliale che produce ossido nitrico e prostaciclina per contrastare gli effetti dannosi dei vasocostrittori e dell’infiammazione nel microcircolo, e l’innervazione sensoriale che aiuta a regolare il flusso sanguigno mucoso e la motilità gastrica ., Questi meccanismi critici esistono in condizioni normali per bilanciare i fattori dannosi e prevenire lo sviluppo di ulcere e le loro complicanze.

Contrariamente alla credenza popolare come dimostrato dalla pratica diffusa della profilassi dell’ulcera da stress, il sanguinamento è molto raro nei pazienti che sono sottoposti a un significativo “stress fisiologico”. Entro 24 ore dal ricovero in terapia intensiva, il 75-100% dei pazienti critici dimostra prove di SRMD ., Tuttavia, solo il 25% per cento di questi pazienti avrà sanguinamento apparente clinica , e solo circa l ‘ 1-4% avrà sanguinamento clinicamente significativo , che è definito come sanguinamento palese (es.,e” materiale aspirato naso-gastrico, ematochezia, o melena), complicata da una delle seguenti entro 24 ore dopo l’insorgenza di sanguinamento: (1) una spontanea diminuzione di oltre 20 mm Hg della pressione sistolica, (2) un aumento di più di 20 battiti al minuto frequenza cardiaca, o una diminuzione di più di 10 mm Hg della pressione sistolica misurata a sedere, o (3) un calo di oltre 2 g/dl di emoglobina e necessario per la successiva trasfusione di sangue, dopo che il livello di emoglobina non aumenta da un valore definito come il numero di unità di sangue trasfuse meno di 2 g/dl., . Quelli a più alto rischio di sanguinamento clinicamente significativo sono i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica per più di 48 ore e quelli con una coagulopatia definita come INR>1,5 o una conta piastrinica<50.000 piastrine/UL . Fornire la profilassi dell’ulcera da stress ai pazienti a più alto rischio di sanguinamento è basato sull’evidenza e di massima importanza. Le linee guida per l’avvio di terapie che inibiscono l’acido nell’ICU si concentrano su questi gruppi di pazienti.

Come si formano le ulcere da stress in questi pazienti critici?, Mentre l’associazione fra lo sforzo fisiologico severo e l’ulcerazione di GI è ben stabilita, il meccanismo da cui le ulcere di sforzo si formano è multifattoriale ed ancora incompletamente compreso . Date le numerose pubblicazioni recenti riguardanti l’uso eccessivo della profilassi dell’ulcera da stress sia all’interno che all’esterno dell’ICU , è fondamentale comprendere la patogenesi delle ulcere da stress, incluso il ruolo dell’acido gastrico, contro il quale sono dirette le nostre misure profilattiche.,

La sorprendente verità su tutte le ulcere (comprese le ulcere da stress) è che l’acido, anche l’acido eccessivo, non è la causa primaria delle ulcere . Invece, l’acido è solo uno dei molteplici fattori patogeni coinvolti e contribuisce alla persistenza e al peggioramento delle ulcere già formate . La principale causa di ulcere da stress sembra essere ipoperfusione splancnica in pazienti critici., Risposte comuni correlate allo stress sono osservate in pazienti gravemente malati, compresi quelli con insufficienza respiratoria che richiedono ventilazione meccanica e / o quelli con coagulopatia, insufficienza renale acuta, insufficienza epatica acuta, sepsi, ipotensione e gravi lesioni alla testa o al midollo spinale . Questi includono l’attivazione del sistema nervoso simpatico, aumento del rilascio di catecolamina, vasocostrizione e secrezione di citochine pro-infiammatorie . Questi effetti sono inizialmente utili perché spostano il sangue dal tratto GASTROINTESTINALE e agli organi critici come il cervello ., Tuttavia, quando persistono causano danni abbattendo le difese della mucosa gastrica, portando a lesioni e ulcerazioni.

La diminuzione del flusso sanguigno provoca una scarsa erogazione di ossigeno e danni ischemici che hanno conseguenze strutturali e chimiche. La perdita dello strato cellulare epiteliale che separa il contenuto del lume gastrico con l’ambiente interno del corpo porta ad un aumento della permeabilità e della retro-diffusione di protoni e pepsina che danneggia ulteriormente la mucosa ., L’ipoperfusione inoltre innesca la produzione dei radicali dell’ossigeno e la sintesi di diminuzioni delle prostaglandine gastro-protettive che possono condurre ad una risposta infiammatoria aggressiva . È interessante notare che la lesione da riperfusione svolge anche un ruolo significativo nella patogenesi delle ulcere da stress . Una volta che il flusso sanguigno viene ripristinato al tessuto ischemico, l’iperemia improvvisa porta un afflusso di cellule infiammatorie e citochine che provocano ancora più morte cellulare. Sia l’ischemia che la riperfusione causano e peggiorano la dismotilità gastrica attraverso l’effetto delle citochine sul sistema nervoso enterico ., La scarsa motilità aggrava la situazione perché la persistenza di materiale acido e altre sostanze irritanti aumentano il rischio di formazione e persistenza di ulcere .

Come spiegato, la patogenesi della formazione di ulcere da stress è complessa. Mentre l’acido svolge un ruolo, l’acido da solo non causa ulcere da stress. Lo stress fisiologico che porta a ipoperfusione splancnica, danno ischemico e riperfusione e una cascata di risposte infiammatorie sono le cause principali. In questo senso, lo stress causa ulcere da stress, anche se lo stress responsabile è di gravità significativa., Comprendere la patogenesi delle ulcere da stress è fondamentale per apprezzare ciò che si verifica a livello della mucosa GI nei pazienti critici. Pertanto, la prossima volta che inizi la profilassi dell’ulcera da stress su un paziente, tieni presente tutti i fattori in gioco e che forse dovresti anche concentrare le tue energie sul miglioramento dell’emodinamica, della motilità gastrica e dello stato medico generale dei tuoi pazienti per aiutare a prevenire l’ipoperfusione splancnica, oltre a fornire la soppressione dell’acido, in genere con un inibitore della pompa protonica.

Dott., Sara-Megumi Naylor è un neolaureato della NYU School of Medicine

Peer reviewed di Michael Poles, MD, Editor di sezione, Correlazioni cliniche

Immagine gentilmente concessa da Wikimedia Commons

3 Fennerty MB. Fisiopatologia del tratto gastrointestinale superiore nel paziente critico: motivazione per i benefici terapeutici della soppressione acida. Crit Cura Med. 2002 Giugno; 30 (6 Suppl): S351-5. Recensione. Disponibile da: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12072660

5 Marino P, Sutin K. Il libro ICU. 3a edizione.

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