Nel dibattito in corso sui prezzi dei farmaci, l’industria farmaceutica è stata molto efficace nel trasferire la colpa agli intermediari — in particolare ai gestori di benefit farmaceutici. Mentre attualmente operano, i gestori di benefit farmaceutici sono parte del problema. Ma se gli incentivi fossero riallineati, i gestori di benefit farmaceutici potrebbero — e dovrebbero-svolgere un ruolo più vitale nel controllare i prezzi in fuga per i farmaci da prescrizione.,

PBMs iniziato con l’idea che il loro potere d’acquisto avrebbe ridotto i costi di assistenza sanitaria e trasmettere i risparmi ai consumatori. Si comportano come reti di acquisto giganti per i farmaci, che rappresentano i consumatori provenienti da più datori di lavoro e assicuratori. In termini economici, aggregano la domanda, che dà loro leva sul mercato.

I PBM utilizzano il loro potere d’acquisto, combinato con le strategie di gestione dell’utilizzo, per ridurre il costo totale dei prodotti farmaceutici., Sono stati in gran parte di successo: Quasi tutti i contribuenti hanno, almeno fino a poco tempo fa, scelto di contrarre con i gestori di beneficio farmacia piuttosto che gestire l’approvvigionamento di droga internamente. PBM sono utilizzati dagli assicuratori commerciali, in Medicare per la sua parte D beneficio, e nel programma Medicaid — in particolare da Medicaid managed care organizzazioni.,

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Inoltre, in un mercato con alternative competitive — come i generici e marchi di nomi multipli — i gestori di benefit farmaceutici dovrebbero essere in grado di spostare i pazienti da farmaci di marca più costosi a versioni meno costose ed estrarre prezzi più bassi giocando i marchi l’un l’altro. I prezzi netti sono spesso inferiori ai prezzi di listino, ma a causa delle regole di ingaggio dei gestori e dei produttori di benefit farmaceutici, il vero costo per il PBM è spesso opaco. Ed è qui che le cose iniziano ad andare male con il modello PBM.,

Queste aziende dovrebbero utilizzare il loro potere formulario, strumenti di gestione e concessioni di prezzo a beneficio degli assicuratori che servono che, a loro volta, dovrebbero trasferire i risparmi ai loro clienti attraverso benefici più generosi e premi più bassi. In termini generali, i gestori di benefit farmaceutici hanno tre fonti di reddito: commissioni dalla catena di fornitura, sconti dai produttori e “spread” della farmacia — la differenza tra ciò che pagano per i farmaci da una farmacia e ciò che vengono pagati dall’assicuratore.,

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Questo modello ha generato critiche significative ultimamente per una buona ragione. Gli assicuratori commerciali lamentano che i gestori dei benefici delle farmacie non stanno passando attraverso le entrate degli sconti che dovrebbero. In Medicare, la Medicare Payment Advisory Commission ha costantemente sollevato preoccupazioni sul fatto che i gestori di benefit farmaceutici non scelgono i farmaci a basso costo. E il recente lavoro di 46brooklyn suggerisce che i gestori di benefit farmaceutici stanno caricando le organizzazioni di assistenza gestita Medicaid, o MCO, molto di più per i farmaci generici di quanto stiano pagando le farmacie.,

Allora, dove hanno sbagliato i gestori dei benefici della farmacia? In tre aree: consolidamento, rimborso delle entrate e trasparenza.

Come tutto in altro nel settore sanitario, i gestori dei benefici della farmacia si sono consolidati. Ora ci sono tre grandi PBM-CVS, Express Scripts e Optum di UnitedHealth-che rappresentano oltre il 70% del volume delle richieste. La quota di mercato concentrata dovrebbe consentire ai gestori di benefit farmaceutici di ottenere concessioni più profonde dai produttori e dal resto della catena di approvvigionamento., Ma il potere di mercato ha reso appiccicoso un modello di business imperfetto, con i pagatori che trovano poche alternative agli sconti condivisi.

Un secondo problema riguarda gli sconti. Molte industrie offrono incentivi di risparmio condiviso per allineare gli interessi di un intermediario e un acquirente. E poiché i pagatori non sanno in anticipo quali farmaci e in quali volumi avranno bisogno al momento della firma di un contratto pluriennale, un contratto a prezzo fisso non è realistico. Tuttavia, gli sconti stanno ora falsando gli incentivi.,

Invece di mettere il farmaco più basso prezzo sul formulario e passando il risparmio agli assicuratori, farmacia benefit manager può semplicemente fornire il farmaco con il più alto sconto. Pharma sostiene che gli sconti aumentano i prezzi di listino. Inoltre, non riescono a ridurre i premi se non vengono trasferiti agli assicuratori. Ma gli sconti non sono l’unica causa dell’aumento dei prezzi dei farmaci. Ad esempio, i prezzi sono alti e in aumento per i farmaci che non offrono sconti e nei mercati senza sconti, come Medicare Part B.

Che ci porta alla trasparenza. Il mondo dei prezzi della droga è avvolto nel segreto., Alcuni economisti sostengono che la discriminazione dei prezzi – quando nessuno sa quello che chiunque altro sta pagando-si traduce in sconti più grandi. Questo è simile al prezzo dei biglietti aerei. La maggior parte dei viaggiatori acquista i biglietti senza sapere cosa paga qualcun altro per altri posti sullo stesso volo. I gestori di benefit di farmacia possono essere in grado di ottenere sconti più profondi dai produttori di farmaci se le aziende farmaceutiche possono mantenere segrete le dimensioni degli sconti e non devono offrirli a tutti gli altri PBM.

Eppure gli economisti sostengono che la trasparenza è una delle caratteristiche di un mercato ben funzionante., La maggior parte dei contratti governativi richiede piena trasparenza. Una maggiore trasparenza nei prezzi dei farmaci potrebbe incoraggiare la concorrenza e costringere i produttori a ridurre i prezzi per guadagnare quote di mercato, in particolare per i farmaci che competono all’interno di una classe.

Il problema dei prezzi segreti è ulteriormente complicato perché l’intero sistema di spese out-of-pocket si basa sui prezzi di listino. Dopo tutto, è difficile costruire un modello copay basato sui prezzi netti se tali prezzi non sono trasparenti., Basare la spesa dei consumatori su un prezzo artificiale per mantenere la leva negoziale dei gestori dei benefici delle farmacie costringe i pazienti a pagare più del dovuto.

I difetti nel sistema hanno raggiunto un punto di rottura. Anthem ha accusato Express Scripts di non aver trasmesso sconti e citato in giudizio per billion 15 miliardi. L’Ohio ha recentemente terminato i suoi contratti di gestione dei benefici della farmacia per problemi relativi ai prezzi di diffusione. Nel frattempo, altri stanno tentando di interiorizzare il conflitto PBM-assicuratore reintegrando. Cigna sta cercando di acquistare script Express e CVS Health sta comprando Aetna.,

Pharmacy benefit manager potrebbe fornire un valore significativo, ma il modello di business deve diventare più strettamente allineato con gli interessi dei pazienti e dei contribuenti. Pharma non vorrebbe altro che vedere implodere il modello PBM, creando l’opportunità di estrarre prezzi più alti negoziando contro acquirenti più piccoli e meno sofisticati.

Alcuni hanno proposto che tutti gli sconti dovrebbero essere eliminati e gestori di beneficio farmacia dovrebbero semplicemente pagare le tasse. Ma in che modo i pagatori valuterebbero l’efficacia dei PBM? Il sistema di sconti condivisi è stato progettato per allineare gli incentivi agli sconti., È necessario sviluppare un nuovo modello tariffario che allinei meglio gli interessi dei consumatori, degli assicuratori e dei gestori di benefit farmaceutici.

Forse le fondazioni dovrebbero sostenere la formazione di un PBM senza scopo di lucro governato dai suoi clienti, simile alla società di farmaci generici senza scopo di lucro in fase di lancio. La Fondazione Laura e John Arnold ha sostenuto lo sviluppo di prezzi basati sul valore attraverso l’Institute for Clinical and Economic Review, che può essere utilizzato dai gestori di benefit farmaceutici per selezionare farmaci che massimizzano il valore del paziente piuttosto che la dimensione dello sconto., CVS ha recentemente annunciato che userà ICER PRICING per stabilire il suo formulario.

E’ facile da cast farmacia benefit manager come i cattivi di prezzi dei farmaci, ma con le modifiche al modello di business di base, possono essere la migliore speranza dei consumatori per tenere premuto il prezzo dei prodotti farmaceutici.

John Arnold ha co-fondato, con sua moglie, Laura, la Laura and John Arnold Foundation nel 2010.