Ipertensione essenziale: il cuore e l’ipertensione/Cuore

Approccio clinico al cuore nel paziente con ipertensione

Il paziente con pressione alta deve essere valutato clinicamente e con indagini selezionate. Gran parte di questa valutazione è giustamente diretta al cuore ed è ampliata di seguito.

Informazioni cliniche

L’ipertensione deve essere valutata nel contesto di tutti gli altri fattori di rischio standard. I sintomi cardiaci e l’età sono chiaramente rilevanti per quanto riguarda qualsiasi probabile malattia cardiaca sottostante., L’obesità, soprattutto se in aumento negli ultimi anni, è una causa comune di peggioramento della mancanza di respiro e del controllo della pressione sanguigna (1 mm Hg sistolico per ogni aumento di peso di 1 kg). Il cuore può essere ingrandetto sull’esame clinico con i suoni associati del quarto e del terzo cuore. La presenza di un soffio di eiezione sistolica negli anziani senza gradiente significativo aumenta il rischio di morte cardiovascolare e infarto miocardico del 50%.,7 Un secondo suono cardiaco accentuato, di cui ai testi standard, aiuta poco, ma qualsiasi anomalia auscultatoria che indica un coinvolgimento cardiaco nell’ipertensione dovrebbe sottolineare la necessità di un buon controllo della pressione sanguigna. L’ipertensione è una causa comune di fibrillazione atriale, che comporta i propri rischi e richiede un trattamento specifico. La concomitante malattia vascolare cerebrovascolare e periferica e altre prove di “danno d’organo finale” aumentano la probabilità della presenza di coinvolgimento cardiaco.,

ECG

L’ECG è economico, informativo, e disponibile di routine. Tuttavia, il posizionamento del piombo è troppo spesso approssimativo, anche sugli arti., Ciò può alterare l’interpretazione, in particolare per la misurazione della tensione ma anche per l’ischemia (una scarsa progressione dell’onda R nei cavi del torace può essere causata da un posizionamento errato di V2–4). Gli algoritmi informatici per l’interpretazione possono aiutare ad avvisare il medico dell’ipertrofia ventricolare sinistra (LVH), che a volte viene trascurata. L’infarto miocardico silenzioso è sorprendentemente comune nei maschi nella fascia di età di 40-59 anni e può essere più comune nella popolazione ipertensiva.8

L’interpretazione, in particolare per LVH, deve tenere conto dell’età e della corporatura del paziente., In particolare le tensioni del cavo del torace sono aumentate in individui giovani, magri e atletici e ridotte nell’obesità. Le differenze razziali alterano l’utilità dei criteri ECG standard di ipertrofia. La specificità è diminuita nei neri.9 Vedere tabella 1 per i criteri di tensione comunemente utilizzati e fig 2 per esempi ECG.,

L’affidabilità complessiva dell’ECG nella rilevazione dell’ipertrofia varia da meno del 10% fino al 50% rispetto alla misurazione mediante ecografia cardiaca, a seconda della popolazione sottoposta a screening e dei criteri ECG scelti. Ciò è ben illustrato quando i criteri elettrocardiografici sono stati confrontati con prove derivate dagli ultrasuoni di ipertrofia cardiaca in 4684 soggetti dello studio Framingham heart.10 Criteri di tensione combinati con cambiamenti di ripolarizzazione borderline e definiti avevano una sensibilità di solo il 6,9% ma una specificità del 98,8%., Tuttavia, la presenza di criteri di tensione di LVH e cambiamenti di ripolarizzazione (fig 2) sui criteri ECG aggiunge un rischio simile a quello per un paziente con un infarto miocardico precedentemente documentato.11 Infatti, lo studio di pazienti ipertesi asintomatici con ceppo ECG LVH mostra un’alta prevalenza di malattia coronarica epicardica. Si ritiene che la morte improvvisa sia sei volte più comune per un dato livello di pressione sanguigna e si ritiene che sia più probabile che si riferisca all’ischemia piuttosto che ad un’aritmia primaria, sebbene siano osservati intervalli QT lunghi., LVH basato su criteri di tensione senza cambiamento dell’onda ST / T comporta meno rischi e sembra riflettere in gran parte il rischio associato alla durata e alla gravità dell’ipertensione. Le variazioni ST/T aspecifiche da sole non comportano rischi maggiori della sola presenza di criteri di tensione e sono meno chiaramente correlate ai livelli di pressione. La scoperta del blocco di branca sinistra (LBBB) o della deviazione dell’asse sinistro nell’ipertensione non è rara, ma il significato è incerto a meno che non sia causato da ischemia., Infine, un ECG normale non può escludere cardiopatia ischemica significativa o insufficienza cardiaca nel paziente con pressione arteriosa elevata.

Il calcolo del rischio indipendente associato alla modifica dell’ECG dipende dall’uso di analisi di regressione logistica multipla per tenere conto di altri fattori, ad esempio l’età, che a loro volta esercitano effetti notevoli. L’approccio ha ben descritto i limiti e serve a sottolineare l’importanza della sperimentazione clinica controllata per determinare la migliore pratica clinica., Studi osservazionali supportano l’idea che il trattamento antipertensivo riduce la prevalenza di alta pressione sanguigna e tensione ECG evidenza di LVH con lievi/moderate variazioni di ripolarizzazione.,

Petto di x ray

Un ingrossamento del cuore ombra può rappresentare LVH, ma ugualmente può essere causato da camera di dilatazione, grasso pericardico o fattori tecnici come la scarsa ispirazione e di proiezione., Al contrario, un cuore di dimensioni apparentemente normali può essere ipertrofico o avere una compromissione della funzione, specialmente se indotto da ischemia. Tuttavia, la radiografia del torace può ancora essere importante nella valutazione del paziente iperteso e può mostrare ingrossamento atriale sinistro, ipertensione venosa polmonare come conseguenza di un aumento della pressione atriale sinistra, anomalie dell’aorta e raramente intaglio delle costole.

Ecografia cardiaca

L’ecografia cardiaca non è generalmente raccomandata nella valutazione di tutti i pazienti ipertesi, ma può essere informativa in determinate situazioni., La valutazione del LVH è un compito importante ma difficile. Le moderne macchine ad ultrasuoni hanno una migliore capacità di rilevamento dei bordi endocardici, ma misurazioni accurate dello spessore della parete possono ancora essere difficili e comportare un grado di soggettività. L’uso dell’imaging armonico (presente su molte delle macchine attualmente in commercio) migliora la qualità dell’immagine ma può alterare l’aspetto soggettivo dello spessore della parete e deve essere consentito dall’ecocardiografo., Le misurazioni dello spessore del setto e della parete posteriore all’estremità della diastole (fig 3) o la valutazione soggettiva da parte di un ecocardiografo esperto di solito sono sufficienti, ma l’ipertrofia eccentrica (ingrandimento della camera ma lo spessore della parete ventricolare sinistra rimane entro unità normali nonostante l’aumento della massa ventricolare sinistra) può essere mancata. Una maggiore precisione viene introdotta stimando la massa ventricolare sinistra utilizzando le dimensioni del setto, della parete posteriore e della modalità M ventricolare sinistra in diastole, calcolando i volumi e correggendo l’altezza o la superficie corporea (tabella213)., Pochi laboratori di ecocardiografia del Regno Unito lo fanno di routine a causa dei vincoli di tempo e dell’impatto incerto sulle decisioni cliniche.

di eiezione Sistolica soffi sono comuni negli ipertesi. L’alta pressione e la perdita di compliance vascolare possono mascherare il lento aumento dell’impulso della stenosi aortica e la valutazione dell’eco della valvola e del gradiente è importante., Mancata significativa incompetenza aortica come causa di ipertensione sistolica metterebbe in imbarazzo la maggior parte dei medici, ma si verifica. L’ecocardiografia è utile nella valutazione della fibrillazione atriale associata. Il rilevamento di anomalie regionali del movimento della parete è utile evidenza di conferma per il danno ischemico associato e può essere trovato in assenza di una storia di ischemia coronarica.14aumento della dimensione atriale sinistra e la pressione dell’arteria polmonare può indicare un danno ipertensivo, ma non sono specifici., Le stime non invasive delle pressioni ventricolari atriali o diastoliche di fine sinistra non sono sufficientemente solide per l’uso clinico. Le cuspidi aortiche calcificate—”sclerosi aortica ” – si trovano più frequentemente nell’ipertensione e possono essere un marker di aumento del rischio attraverso la malattia coronarica.7

L’esame ecografico può anche fornire informazioni utili sulla funzione cardiaca e di conseguenza sulla prognosi. La presenza di disfunzione miocardica dovrebbe influenzare la scelta del trattamento o della gestione?, La compromissione della funzione sistolica ventricolare era una delle principali ragioni per giustificare il trattamento con un ACE inibitore e forse per evitare il trattamento con un β-bloccante. Il recente studio HOPE (heart outcomes prevention evaluation) ha sottolineato che un alto rischio cardiovascolare da solo è sufficiente a giustificare l’uso di un ACE inibitore.15 I recenti studi sui β bloccanti 16 impongono ora l’uso del β blocco nei pazienti con insufficienza cardiaca, assumendo stabilità clinica e un’attenta titolazione della dose. Pertanto la conoscenza della funzione sistolica ventricolare sinistra non influenza necessariamente le decisioni di trattamento.,

L’ecografia cardiaca a volte può aiutare a risolvere il paziente iperteso senza fiato, in particolare se vi è una chiara evidenza di disfunzione sistolica o malattia valvolare significativa. I pazienti possono, tuttavia, essere più senza fiato del previsto per un dato livello di disfunzione sistolica, aumentando la possibilità di disfunzione diastolica associata, in particolare se è presente LVH. I pazienti con ipertensione sono spesso anziani e l’età e l’ipertensione sono particolarmente associati a “ventricoli rigidi” e conseguente mancanza di respiro., La valutazione della disfunzione diastolica è controversa ed è stata oggetto di molte recensioni.17 La sua frequenza riportata varia dal 10 al 40%, a seconda dei criteri di selezione e delle tecniche di misurazione. La disfunzione diastolica è difficile da stabilire utilizzando le attuali tecniche di ecocardiografia, molte delle quali sono indebitamente influenzate dalle condizioni di carico del fluido nel paziente. L’individuazione di un cuore apparentemente normale o di uno con ipertrofia evidente, dilatazione o funzione sistolica alterata sull’ecocardiografia è utile nella valutazione del paziente iperteso senza respiro., I risultati indeterminati sono più difficili da interpretare clinicamente.

Risonanza magnetica

La valutazione dello spessore della parete ventricolare sinistra e della massa ventricolare sinistra complessiva utilizzando la risonanza magnetica (MRI) è probabilmente il metodo non invasivo più accurato per la valutazione di LVH. Può anche essere intrapresa la valutazione della funzione sistolica ventricolare sinistra e del flusso sanguigno tissutale a riposo e con stress farmacologico. Tuttavia, non ci sono studi sostanziali che collegano le misurazioni con questo approccio al risultato., La disponibilità limitata e l’accettazione del paziente ne limitano attualmente l’uso, ma i protocolli futuri possono consentire una singola indagine completa del paziente iperteso, fornendo informazioni non solo sulla presenza di LVH, ma anche sulla malattia coronarica, sulla struttura e sulla funzione miocardica, sulla malattia valvolare e su altre importanti patologie, tra cui prove di restringimento dell’arteria renale o patologia surrenalica (fig4).

Misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa

Sembra logico che più misurazioni della pressione arteriosa forniscano una stima migliore del “carico ipertensivo” rispetto a una singola misurazione.,18 Ciò è confermato dalla coerenza di tali letture di 24 ore, che hanno permesso di definire la normalità del giorno e della notte e mostrano una relazione più stretta con le stime della massa ventricolare e gli eventi coronarici.19 La media diurna è più utilmente confrontata con la lettura della clinica. Le linee guida suggeriscono di aggiungere 10/5 mm Hg in accordo con le letture di clinica/ufficio. Le prime letture dopo l’applicazione iniziale del bracciale, se eccessivamente elevate, indicano la presenza della” reazione di allarme”; può essere nuovamente vista nell’ora precedente il ritorno del dispositivo di misurazione della pressione., Questa misurazione sembra più utile quando le letture cliniche mostrano una variabilità insolita, quando la pressione sanguigna è resistente al trattamento, quando ci sono sintomi indicativi di ipotensione in assenza di una caduta posturale evidente, o quando si sospetta “ipertensione da camice bianco”.

Lo stress test e l’ECG ipertensivo

possono essere utili nella diagnosi di ischemia associata., Generalmente, lo stress test non deve essere effettuato se la pressione sanguigna è molto alta (> 220 mm Hg sistolica o 115 mm Hg diastolica, o entrambi) e deve essere interrotto se la pressione aumenta notevolmente durante l’esercizio. Potrebbe non essere possibile interrompere il trattamento con farmaci antipertensivi prima del test di esercizio, riducendo così la sensibilità del test. Il valore prognostico dell’aumento della pressione sanguigna con l’esercizio fisico non sembra maggiore rispetto alla pressione sanguigna a riposo, anche se si afferma che si riferisca più strettamente all’ipertrofia cardiaca., Una diminuzione del livello della pressione abituale del paziente (in contrasto con la “sedimentazione” della pressione elevata dall’ansia) con un aumento del carico di lavoro può indicare una grave compromissione cardiaca. Il test può essere ripetuto dopo un migliore controllo della pressione sanguigna o un metodo alternativo di stress test utilizzato. L’ECG può essere difficile da interpretare se sono presenti anomalie di ripolarizzazione o LBBB, ma il tempo di esercizio, i sintomi e la risposta alla pressione sanguigna possono ancora fornire informazioni utili., Le prove di sforzo alternative facendo uso degli agenti farmacologici o dell’esercizio con l’ecocardiografia o l’imaging nucleare possono migliorare la sensibilità e la specificità di rilevazione di ischemia, ma sono più costose e generalmente meno disponibili. Depressione del segmento ST, risposta anormale della frazione di eiezione e difetti di perfusione si verificano senza evidenza di malattia ostruttiva dei vasi epicardici in presenza di ipertrofia.20 Le tecniche di eco dello stress possono essere più specifiche delle tecniche nucleari per la nave epicardica rispetto al restringimento delle piccole navi.,

Angiografia coronarica e ventricolare sinistra

Questa operazione può essere intrapresa quando si sospetta una significativa malattia coronarica e / o valvolare. Il controllo della pressione arteriosa deve essere ottimizzato prima della puntura arteriosa. LVH e disfunzione possono essere evidenti dall’angiogramma ventricolare sinistro, ma in generale i test non invasivi forniscono queste informazioni. Gli aumenti delle pressioni diastoliche dell’estremità atriale e ventricolare sinistra sinistra possono indicare un coinvolgimento cardiaco nell’ipertensione. La malattia di piccola nave è dedotta quando le prove di sforzo sono anormali ma nessun restringimento dei vasi principali è veduto su angiografia.