Polmoni

Una sindrome simile a una polmonite, con” infiltrati ” polmonari può essere vista sulla radiografia del torace. Può verificarsi sanguinamento dai polmoni.

Rene

L’infiammazione può verificarsi nel rene, portando a piccole (o raramente grandi) quantità di sangue e proteine nelle urine. Questa condizione è chiamata glomerulonefrite. Se non trattata in modo aggressivo, la granulomatosi con coinvolgimento di poliangiite dei reni può portare a insufficienza renale., Possono verificarsi masse renali, ma sono molto insolite in questa malattia.

L’immagine qui sotto è da un’analisi delle urine di un paziente con infiammazione renale. Quando la granulomatosi con Polyangiitis è attiva, i globuli rossi formeranno un grumo o” cast ” (bracketed in bianco) all’interno dei tubuli dei reni infiammati. Questi “calchi” passano attraverso il sistema renale e possono essere visualizzati al microscopio nelle urine di un paziente.

Pelle

La granulomatosi con poliangiite può causare molti tipi di eruzioni cutanee., L’eruzione cutanea più comune si presenta sotto forma di piccoli punti viola o rossi sugli arti inferiori (noti come “porpora palpabile”). Un flusso sanguigno inadeguato alle dita delle mani e dei piedi può portare al fenomeno di Raynaud (estrema sensibilità delle dita al freddo) e persino infarti delle punte delle dita delle mani e dei piedi, con lo sviluppo della cancrena.

Articolazioni

L’artrite può verificarsi, con gonfiore e dolore alle articolazioni.

Nervi

Il coinvolgimento dei nervi periferici porta a intorpidimento, formicolio, dolori lancinanti alle estremità e talvolta alla debolezza di un piede, una mano, un braccio o una gamba.,

Varie

È stata descritta granulomatosi con coinvolgimento di poliangiite di quasi tutti gli organi, comprese le meningi (gli strati di tessuto protettivo intorno al cervello e al midollo spinale), la ghiandola prostatica e il tratto genito–urinario. Oltre a coinvolgere organi specifici, la granulomatosi con poliangiite si traduce comunemente in sintomi generalizzati di affaticamento, febbre di basso grado e perdita di peso.

La causa della granulomatosi con poliangiite non è nota., Rispetto alle malattie con evidenti predisposizioni genetiche, la genetica sembra svolgere un ruolo relativamente piccolo nell’eziologia della granulomatosi con poliangiite . È molto insolito che la granulomatosi con poliangiite si verifichi in due persone della stessa famiglia. (È possibile, tuttavia, che esistano fattori di rischio genetici meno evidenti, ad esempio geni che potrebbero pre dispose disporre un paziente all’infezione da un organismo eziologico)., Per qualche tempo, un’infezione è stata sospettata di causare (o almeno contribuire a) granulomatosi con poliangiite, ma non è stata identificata alcuna infezione specifica (batterica, virale, fungina o altro).

Come viene diagnosticata la granulomatosi con poliangiite?

Quando possibile, è importante confermare la diagnosi di granulomatosi con poliangiite biopsiando un organo coinvolto e trovando le caratteristiche patologiche di questa malattia al microscopio., Poiché molte malattie possono imitare la granulomatosi con poliangiite (e viceversa), prima di iniziare un regime di trattamento è essenziale essere il più certi della diagnosi possibile. Discutiamo alcune delle specifiche procedure bioptiche utilizzate per diagnosticare la granulomatosi con poliangiite nella sezione di questo Websie intitolata Cos’è la vasculite: diagnosi?.,

Poiché la granulomatosi con poliangiite coinvolge spesso il tratto respiratorio superiore (seni, naso, orecchie e trachea ) e poiché la biopsia di questi tessuti è una procedura relativamente non invasiva, questi siti vengono frequentemente sottoposti a biopsia in pazienti sospettati di granulomatosi con poliangiite . Sfortunatamente, la resa delle biopsie da questi siti è piuttosto bassa: probabilmente meno del 50%. Pertanto, a volte sono necessarie procedure più invasive per fare la diagnosi.

La biopsia polmonare (aperta o toracoscopica) è spesso il modo migliore per diagnosticare la granulomatosi con poliangiite ., L’ampia quantità di tessuto ottenibile attraverso queste procedure permette solitamente la conferma della granulomatosi con la diagnosi di poliangiite. Allo stesso modo, anche se la quantità di tessuto ottenuto attraverso una biopsia renale è di solito molto più piccolo, il ritrovamento di alcune caratteristiche patologiche nel contesto dei sintomi complessivi di un paziente, segni, e test di laboratorio è spesso diagnostico.

Dal 1982, quando sono stati descritti per la prima volta gli ANCA (anticorpi citoplasmatici anti–neutrofili), il ruolo di questi anticorpi nella diagnosi di granulomatosi con poliangiite è cresciuto., Il test ANCA, che prevede l’esecuzione di un semplice esame del sangue, ha raggiunto un’ampia disponibilità durante gli anni ‘ 90. Questo è sia buono che cattivo: l’uso dei test ANCA ha portato a diagnosi precedenti e a una più rapida istituzione di un trattamento appropriato in molti casi, ma ha anche portato a diagnosi errate e trattamenti errati quando i test non vengono eseguiti o interpretati correttamente.

Come suggerisce il loro nome, gli ANCA sono diretti contro il citoplasma (la parte non-nucleo) dei globuli bianchi., Il loro ruolo preciso nel processo di malattia rimane incerto, ma è un argomento di notevole interesse di ricerca. ANCAs sono disponibili in due forme primarie: 1) il C–ANCA e, 2) il P-ANCA . C-ANCAS hanno una connessione particolarmente forte con granulomatosi con poliangiite (fino all ‘ 80% dei pazienti — e forse più di quelli con malattia attiva — hanno questi anticorpi). Quando C-ANCAs sono presenti nel sangue di un paziente i cui sintomi o segni suggeriscono granulomatosi con poliangiite , la probabilità della diagnosi aumenta considerevolmente., Nella maggior parte dei casi, tuttavia, è ancora MOLTO importante biopsia un organo coinvolto per verificare la diagnosi.

Trattamento e decorso della granulomatosi con poliangiite

Fino agli anni ‘ 70, la granulomatosi con poliangiite era quasi sempre una condizione fatale. L’uso di prednisone e altri steroidi ha contribuito a prolungare la vita dei pazienti, ma la maggior parte dei pazienti alla fine ha ceduto alla malattia entro pochi mesi o anni. Il primo uso della ciclofosfamide alla fine degli anni ‘ 60 cominciò a cambiare la terribile prognosi di questa malattia., Utilizzando la combinazione di ciclofosfamide e prednisone, oltre il 90% dei pazienti con malattia grave risponde al trattamento e il 75% è in grado di ottenere remissioni della malattia. Sfortunatamente, la granulomatosi con poliangiite è una malattia in cui si verificano frequentemente recidive. Circa la metà di tutti i pazienti che raggiungono remissioni di malattia alla fine soffrono di recidive (”flares”). I razzi di granulomatosi con poliangiite di solito rispondono allo stesso trattamento che ha indotto la remissione, ma a volte è necessaria un’intensificazione del trattamento (ad esempio, il passaggio a un farmaco più potente).,

Durante gli anni ‘ 90, i medici hanno sempre più utilizzato la combinazione di metotrexato e prednisone piuttosto che ciclofosfamide e prednisone per la granulomatosi con pazienti poliangiiti che non hanno immediatamente una malattia pericolosa per la vita (in particolare una malattia che non coinvolge gravemente i reni), a causa della frequenza di gravi effetti collaterali associati a quest’ultimo regime.,

Bactrim (o Septra), una combinazione di due antibiotici (trimetoprim e sulfametossazolo) può anche essere utile nel trattamento della granulomatosi con poliangiite , in particolare nei pazienti la cui malattia è limitata principalmente al tratto respiratorio superiore. Un ampio studio multicentrico ha dimostrato che Bactrim è utile nella prevenzione di razzi di granulomatosi con poliangiite nel tratto respiratorio superiore.

Cosa c’è di nuovo nella granulomatosi con poliangiite?,

Negli ultimi anni, sono stati fatti progressi significativi nella comprensione della granulomatosi con poliangiite , sebbene rimangano molte domande importanti. Oltre a una migliore comprensione di come utilizzare i farmaci attualmente disponibili per la granulomatosi con poliangiite , è probabile che i prossimi anni assisteranno allo sviluppo di nuovi farmaci per questa malattia. Scoperte scientifiche possono portare alla progettazione di modulatori più specifici del sistema immunitario che sono di grande beneficio per i pazienti con granulomatosi con poliangiite .,

In termini medici, di David Hellmann, MD

Una discussione sulla granulomatosi con poliangiite scritta in termini medici da David Hellmann, MD (F. A. C. P.), Il Johns Hopkins Vasculitis Center, per la sezione di reumatologia del programma di autovalutazione della conoscenza medica pubblicato e protetto da copyright dall’American College of Physicians (Edizione 11, 1998)., L’American College of Physicians ci ha dato il permesso di rendere queste informazioni disponibili ai pazienti che contattano il nostro sito web

La granulomatosi con poliangiite è una malattia che coinvolge infiammazione granulomatosa, necrosi e vasculite che colpisce più frequentemente il tratto respiratorio superiore, il tratto respiratorio inferiore e i reni. Sebbene la granulomatosi con poliangiite possa iniziare a qualsiasi età, l’età media di insorgenza è di circa 40 anni., Altri organi frequentemente colpiti da granulomatosi con granulomatosi poliangiite includono l’occhio (proptosi e visione doppia da pseudotumore retro-orbitale, sclerite), la pelle (ulcere, porpora). o nervo periferico (mononeurite multiplex). La granulomatosi con poliangiite può essere limitata a un sito per molti mesi o anni prima della diffusione. Anche i sintomi sistemici (febbre, affaticamento, perdita di peso) sono comuni. L’anemia, la leucocitosi lieve e l’elevata velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR) sono risultati di laboratorio non specifici., Le radiografie del torace mostrano spesso infiltrati, noduli, masse o cavità; solo l’adenopatia ilare è incompatibile con la diagnosi di granulomatosi con poliangiite. La TC del torace è più sensibile della radiografia del torace e può essere anormale quando la radiografia del torace è negativa. La glomerulonefrite causa ematuria, calchi di eritrociti e proteinuria.

Un nuovo gruppo di autoanticorpi, ANCAs, aiuta a sostenere la diagnosi di granulomatosi con poliangiite e forme correlate di vasculite e fornisce informazioni sulla patogenesi di queste malattie., ANCAs sono diretti contro gli enzimi puòcontenuto in granuli primari di neutrofili e monociti. Sono riconosciuti due tipi principali di ANCAs. I C-ANCAS sono diretti contro la serina proteinasi 3 e sono relativamente sensibili e altamente specifici per la granulomatosi con poliangiite., Il P-ANCAs sono diretti contro la mieloperossidasi e altri antigeni e non sono specifici per ogni singola forma di vasculite, ma sono stati osservati in alcuni pazienti con Granulomatosi con polyangiitis microscopico, poliarterite nodosa, vasculite di Churg-Strauss, e alcune forme di pauci-immune glomerulonefrite (di cui microscopico poliarterite nodosa). Alcuni pazienti con sindromi polmonare-renali che potrebbero non adattarsi alla critieria per granulomatosi con poliangiite sono anche sieropositivi per ANCAs., Alcuni pazienti con malattia infiammatoria intestinale, artrite reumatoide o LES possono avere risultati atipici del test P-ANCA, basati sugli autoanticorpi diretti contro altri costituenti neutrofili come la lattoferrina.

ANCAs possono essere non solo marcatori per granulomatosi con poliangiite e disturbi correlati, ma possono anche essere attori nella patogenesi. Gli studi dimostrano che quando i neutrofili sono esposti a citochine come il fattore di necrosi tumorale, piccole quantità di serina proteinasi e mieloperossidasi, gli obiettivi per ANCAS, sono espressi sulla superficie dei neutrofili., L’aggiunta di ANCAs a questi neutrofili innescati da citochine li induce a generare radicali dell’ossigeno e rilasciare enzimi in grado di danneggiare i vasi sanguigni.

La diagnosi di granulomatosi con poliangiite è stabilita in modo più sicuro da campioni bioptici che mostrano la triade di vasculite, granulomi e ampie aree di necrosi (nota come necrosi geografica) mescolate con cellule infiammatorie acute e croniche. È probabile che solo ampie sezioni di tessuto polmonare ottenute tramite biopsia toracoscopica o polmonare aperta mostrino tutte le caratteristiche istologiche., Tuttavia, campioni bioptici più facilmente ottenuti del naso o dei seni possono mostrare molti dei cambiamenti che sono altamente suggestivi di granulomatosi con poliangiite. Tale campione bioptico combinato con un quadro clinico compatibile e sieropositività per C-ANCAs dovrebbe essere sufficiente per garantire la diagnosi. La sieropositività per C-ANCAs da sola non è abbastanza specifica per stabilire la diagnosi di granulomatosi con poliangiite.

La granulomatosi non trattata con poliangiite è fatale. Prednisone può rallentare la progressione della malattia, ma di per sé è insufficiente per arrestare la malattia., La malattia delle vie respiratorie di solito progredisce lentamente, ma la malattia renale può progredire rapidamente e quindi richiede una valutazione e un trattamento urgenti. Con il trattamento tradizionale di prednisone (iniziato a 1 mg/kg al giorno per 1-2 mesi. quindi affusolato) e ciclofosfamide (2 mg/kg al giorno per almeno 12 mesi), oltre il 90% dei pazienti migliora e il 75% rimette. Tuttavia, il 50% dei pazienti che in seguito rimettono anche recidiva, e ciclofosfamide giornaliera orale provoca grave tossicità. La tossicità a breve termine include citopenia, infezione e cistite emorragica., L’uso a lungo termine di ciclofosfamide in pazienti con granulomatosi con poliangiite più che raddoppia il rischio di cancro in generale, aumenta il rischio di cancro alla vescica 33 volte e il rischio di linfoma 11 volte. La ciclofosfamide endovenosa mensile appare meno tossica ma anche meno efficace. Settimanalmente, il metotrexato sembra essere un’alternativa efficace per la granulomatosi con poliangiite che non è immediatamente pericolosa per la vita e sembra anche essere utile nel mantenimento della remissione., Il ruolo del trimetoprim-sulfametossazolo nel trattamento della malattia attiva è controverso, con alcuni che lo trovano efficace per la granulomatosi con poliangiite limitata al tratto respiratorio e altri no. Nei pazienti che hanno raggiunto la remissione, trimetoprim-sulfametossazolo riduce il tasso di recidiva.