Geriatric Femur Fractures: Not Just an Orthopaedic Problem (Italiano)

May 19, 2020

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney, MD
Professore associato, Dipartimento di Chirurgia Ortopedica
Università di Pittsburgh School of Medicine

Introduzione

Geriatrica dell’anca e del femore, fratture si verificano ad una velocità di più di 300.000 all’anno e si prevede di raggiungere 500.000 2040.1 a Differenza di alcune altre fratture osteoporotiche, questi più comunemente richiedono ricovero e intervento chirurgico, che li rende più costoso fragilità fratture da trattare, costano circa $12 miliardi di dollari all’anno.,2 I pazienti che sostengono fratture a bassa energia dell’anca e del femore sono generalmente fragili e presentano comorbidità mediche significative, tali che le fratture geriatriche dell’anca e del femore sono spesso considerate un marker di declino della salute generale.

La mortalità a trenta giorni è stata riferita per essere approssimativamente 11% e la mortalità a un anno dopo queste fratture raggiunge 36%.,3 A parte i noti alti tassi di mortalità, i tassi di complicanze postoperatorie sistemiche, tra cui tromboembolia venosa, polmonite, eventi cardiaci, infezioni del tratto urinario, delirio e piaghe da decubito, sono allarmanti. Le complicanze locali, tra cui non unione, malunione e infezione, sono meno comuni ma certamente significative.,

Con una comprensione approfondita degli alti tassi di complicanze locali e sistemiche, inclusa la mortalità, è importante valutare quali fattori modificabili esistono, che, se controllati, possono consentire una riduzione dei tassi di complicanze e un miglioramento dei risultati. È anche importante considerare percorsi di cura che facilitano la cura del paziente acuta e a lungo termine coerente ed efficiente.

Può essere preso in considerazione il trattamento operatorio rispetto a quello non operatorio

Differire l’intervento chirurgico nei pazienti ad alto rischio., Tuttavia, la gestione non operatoria delle fratture dell’anca è associata a una mortalità ancora più elevata rispetto al trattamento chirurgico, con una serie che riporta una mortalità a 30 giorni superiore al 30% e una mortalità a un anno superiore al 50%,4 che è da due a tre volte i tassi riportati dopo il trattamento chirurgico., Dimostrando più chiaramente l’effetto, uno studio di coorte abbinato di fratture dell’anca trattate operativamente e non operativamente ha rilevato che la mortalità era significativamente più alta in tutti i momenti del gruppo trattato non operativamente, incluso il 28% rispetto al 4% in ospedale, il 63% rispetto all ‘11% a 30 giorni e l’ 85% rispetto al 36% di mortalità a un anno.3

Oltre al suo effetto sulla mortalità, il trattamento chirurgico delle fratture dell’anca e del femore può essere considerato un’operazione palliativa anche nei pazienti ad alto rischio in quanto consente un migliore controllo del dolore e della mobilità., Pertanto, mentre si può essere tentati di evitare l’operazione in pazienti ad alto rischio, nella stragrande maggioranza dei casi la chirurgia fornisce sia una riduzione della mortalità che un beneficio funzionale.

Fratture prossimali (anca) contro femore distale

Mentre le fratture dell’anca sono state a lungo riconosciute per le loro implicazioni sulla salute generale, le fratture distali del femore stanno guadagnando notorietà solo più recentemente. È importante sottolineare che la fisiologia delle popolazioni è la stessa, con comorbidità e tassi di mortalità comparabili.,5 Tuttavia, le fratture distali del femore sono associate a tassi più elevati di complicanze locali, tra cui la non unione e la malunione. La chiodatura intramidollare, un trattamento comune delle fratture intertrocanteriche dell’anca, è associata ad un tasso di fallimento di circa il 3%.6 D’altra parte, il trattamento standard della frattura distale del femore con placcatura bloccata a base laterale è stato segnalato per avere un tasso di non unione fino al 25%, molti dei quali richiedono reintervento.,7 Alti tassi di fallimento hanno portato all’evoluzione dei costrutti di trattamento, compresi quelli che coprono l’intero osso, la chiodatura intramidollare invece di placcatura (Figura 1) e l’artroplastica femorale distale primaria (Figura 2)8 nel tentativo di ridurre al minimo il reintervento e facilitare la mobilità precoce.

La frattura del femore sopracondilare interprotesico inizialmente trattata con una piastra laterale ha successivamente continuato a non unione e rottura della piastra (a sinistra). Questo è stato rivisto in un chiodo intramidollare e guarito senza incidenti (a destra).,

Frattura del femore distale bassa periprostetica sopra il ginocchio Artroplastica con componente femorale allentata (sinistra) trattata con artroplastica femorale distale acuta (destra) per consentire la mobilizzazione precoce.

L’indagine sul trattamento ottimale delle fratture geriatriche del femore da un punto di vista tecnico è in corso, ma rappresenta solo una piccola parte dello spettro di cure necessarie nella gestione di questi pazienti complessi.,

Cogestione geriatrica ortopedica

Il paziente medio con frattura geriatrica dell’anca o del femore presenta comorbidità estese e richiede un’accurata valutazione preoperatoria per identificare i fattori di rischio modificabili prima di procedere con il trattamento chirurgico. Riconoscendo la complessità di questi pazienti e coinvolgendo sia l’ortopedia che la medicina interna o i medici geriatrici al momento della presentazione, l’assistenza può essere migliorata., La medicina interna o il medico geriatrico è di fondamentale importanza nel fornire la stratificazione del rischio e l’ottimizzazione preoperatoria delle comorbidità mediche.

Tuttavia, il ruolo del medico di medicina interna non si ferma quando il paziente è stato ottimizzato per la chirurgia. La co-gestione dei pazienti durante la loro degenza ospedaliera è stata collegata alla diminuzione delle complicanze postoperatorie e alla minore durata della degenza ospedaliera.,9,10

Una recente revisione sistematica (uno che ha valutato 17 studi di confronto tra ortopedici-led di modelli di assistenza per geriatrica-led o combinato di modelli di assistenza nella cura di hip-frattura pazienti) ha dimostrato una significativa diminuzione dei tempi di intervento, la degenza in ospedale, la mortalità postoperatoria, e i costi, quando un geriatria-led o ortogeriatria combinato di cura è stato utilizzato il modello,11 sottolineando così l’importanza di una vera e propria co-gestione approccio.,

Mentre può sembrare che coinvolgere più medici nella cura di un paziente aggiungerebbe costi in questa era di crescente consapevolezza dei costi e pagamenti in bundle, i servizi di cogestione si sono dimostrati convenienti e potenzialmente riducono i costi nei centri di volume più elevati.12,13

Tempo di intervento

Una volta presa la decisione di procedere con il trattamento chirurgico, uno dei fattori di rischio modificabili più ben compresi nella cura dei pazienti con frattura geriatrica del femore è la tempistica dell’intervento., È stato dimostrato che ritardare il trattamento chirurgico delle fratture dell’anca per più di 48 ore dopo la frattura iniziale comporta un aumento della morbilità, della mortalità e della durata della degenza ospedaliera.14 Mentre non vi è alcun beneficio documentato per un intervento chirurgico immediato (meno di sei ore dal ricovero),15 l’ottimizzazione e il funzionamento efficienti (entro 24-48 ore) sono costantemente legati a risultati migliori.

Al fine di facilitare la chirurgia tempestiva, sia l’anestesia che la medicina interna / i medici geriatrici devono essere coinvolti fin dal primo periodo preoperatorio., La presenza di un percorso di cura documentato concordato da ortopedia, medicina interna e anestesia ha dimostrato di essere efficace nel ridurre al minimo i ritardi alla chirurgia ed evitare test inutili.16,17

Nutrizione

I tassi di malnutrizione nei pazienti con fratture geriatriche dell’anca e del femore, spesso determinati sulla base di ipoalbuminemia, sono segnalati fino all ‘ 80% 18 e, come minimo, probabilmente interessano almeno il 25% dei pazienti con fratture geriatriche dell’anca.,19

La malnutrizione è un significativo predittore indipendente di mortalità (inclusa la morte in ospedale), complicanze postoperatorie e durata del soggiorno dopo un intervento chirurgico di frattura dell’anca.20,21 Infatti, un aumento della gravità della malnutrizione è associato ad un aumento dei risultati poveri entro 30 giorni dall’intervento chirurgico di frattura dell’anca.19

Il ruolo della supplementazione nutrizionale orale perioperatoria deve essere considerato nei percorsi di cura della frattura geriatrica., La supplementazione nutrizionale orale perioperatoria può aumentare i marcatori sierici di nutrizione a livelli normali22 e può essere associata a tassi di mortalità e complicanze diminuiti.23 Per questi motivi, l’integrazione nutrizionale è una parte di routine della cura della frattura geriatrica presso UPMC.

Mobilizzazione precoce

Uno degli obiettivi principali della chirurgia precoce della frattura dell’anca e del femore è quello di facilitare la mobilizzazione e ridurre i tassi di complicanze associate all’immobilità., Le probabilità di sviluppare una complicazione postoperatoria quasi raddoppiano nei pazienti che rimangono costretti a letto rispetto a quelli che si mobilitano e l’effetto è maggiore nei pazienti con una salute preoperatoria più povera.24 Mentre è spesso difficile mobilitare i pazienti nel primo periodo postoperatorio, si osserva una minore mortalità ospedaliera nei pazienti che camminano entro 24 ore dall’intervento.,25

Abbiamo recentemente studiato il ruolo della terapia fisica formale dopo l’intervento chirurgico alla frattura dell’anca presso l’UPMC e abbiamo scoperto che i pazienti che hanno ricevuto una terapia fisica formalizzata il giorno dell’intervento avevano ridotto significativamente la durata del soggiorno rispetto a quelli che non l’hanno fatto. Ciò suggerirebbe che la formalizzazione dei percorsi di riabilitazione durante l’ambiente ospedaliero può essere utile per migliorare i risultati.,

Fracture Liaison Service

L’importanza dell’assistenza multidisciplinare non si ferma quando il paziente lascia l’ospedale in seguito al trattamento di una frattura geriatrica del femore. I pazienti che hanno subito una frattura da fragilità hanno un rischio da due a cinque volte maggiore di sostenere una seconda frattura da fragilità rispetto ai pazienti che non hanno mai subito una frattura da fragilità.,26 Mentre esistono linee guida ben documentate per il trattamento dell’osteoporosi, i tassi di intervento sono incoerenti, con una stima dell ‘ 85% delle persone che sostengono una frattura da fragilità che non ricevono un intervento medico appropriato per prevenire una frattura futura.27

I servizi di collegamento alla frattura sono progettati per facilitare la valutazione e il trattamento appropriati dell’osteoporosi a seguito di una frattura da fragilità., Multidisciplinari a sé stanti, spesso includono chirurghi ortopedici, medici e fornitori di cure primarie, endocrinologi e coordinatori infermieri per contribuire a garantire un adeguato test di densità ossea, gestione dei farmaci e follow-up regolare, nonché la transizione senza soluzione di continuità delle cure al prestatore di cure primarie preesistenti del paziente. Questi sistemi hanno dimostrato costantemente di ridurre significativamente la mortalità e l’incidenza di rifrazione dopo la frattura geriatrica del femore.28 Inoltre, pur comportando risorse aggiuntive, si è dimostrato che esse sono efficaci in termini di costi.,29

Conclusione

Le fratture del femore geriatrico sono più di un semplice problema ortopedico. Senza minimizzare le sfide tecniche del trattamento delle fratture osteoporotiche, è importante riconoscere le implicazioni più ampie. Queste fratture servono come marker di fragilità e sono associate ad un alto rischio di morbilità e mortalità, perdita di indipendenza e alto costo delle cure. Dall’arrivo in ospedale a lungo dopo la dimissione, un’assistenza ottimale richiede attenzione ai dettagli, percorsi di cura ben definiti e il coinvolgimento di una vasta gamma di servizi.,

Scopri di più sulla Divisione UPMC di Medicina Geriatrica e Dipartimento di Chirurgia Ortopedica.

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