Fratture della falange media comminuta

Le fratture comminute sono la configurazione più comune riscontrata nella falange media.1,3 L’aspetto clinico comprende grave zoppia non gravosa con instabilità palpabile e, occasionalmente, crepitio dell’arto distale. La configurazione della frattura è confermata con la radiografia e il trattamento viene selezionato in base all’estensione della frattura e alla possibilità di una riparazione adeguata., La decisione iniziale e più importante da prendere è se perseguire il trattamento o eleggere l’eutanasia. Le opzioni di trattamento includono la fissazione a vite in modo lag di fratture minimamente sminuzzate, l’applicazione di un singolo ampio LCP o DCP con viti aggiuntive, l’uso di due LCP stretti o DCP per la fissazione della frattura e l’artrodesi del pastorale, o l’applicazione di viti strategiche cortex applicate in modo lag in combinazione con

È necessaria una vasta serie di radiografie preoperatorie per stabilire l’entità della comminuzione., La maggior parte delle fratture sminuzzate coinvolgono porzioni prossimali della falange e molte si estendono nell’articolazione DIP, riducendo la prognosi. Una TAC è particolarmente utile nella definizione di piani di frattura multipli che entrano nel giunto DIP. La maggior parte sono più complessi di quanto suggerito da radiografie pianura.

Lo scopo della riparazione chirurgica è la ricostruzione delle superfici distali e, in una certa misura, prossimali e articolari della falange media., Se la ricostruzione del giunto DIP è inadeguata o l’osso è gravemente sminuzzato e difficilmente può essere adeguatamente riparato con una piastra e viti, deve essere presa in considerazione la distruzione umana.

La configurazione più frequente di fratture sminuzzate comporta fratture sia in un piano sagittale che frontale (trasversale), spesso con aggiunta di sminuzzazione sull’aspetto prossimale palmare o plantare. L’instabilità marcata a causa della connessione degli allegati dei legamenti palmari o plantari e delle strutture tendinee è comune. Raramente, anche l’osso sesamoide distale è fratturato., Il trattamento per la maggior parte delle fratture della falange media sminuzzata comporta l’applicazione di due LCP stretti o DCP, sebbene sia stato descritto l’uso di un singolo DCP largo e di una piastra a T.1,3,15,16 L’uso di una piastra a T è scoraggiato a causa della debolezza biomeccanica di questa piastra sottile combinata con il fatto che le piastre sono applicate sul lato di compressione delle falangi. L’uso di LCP per fratture sminuzzate tende a limitare l’angolo di inserimento della vite quando si utilizza una vite di bloccaggio nel foro della piastra distale e spesso si preferiscono i DCP., Tuttavia, l’LCP può essere utilizzato solo con viti cortex, dove agirà come un DCP a contatto limitato (LC-DCP).

La fissazione della piastra in combinazione con viti indipendenti posizionate in modo lag per ottenere l’artrodesi pastern ottimizza le possibilità di un’adeguata ricostruzione della superficie articolare distale della falange media. Questa regione è scarsamente visualizzata all’intervento chirurgico e la ricostruzione accurata, per evitare l’osteoartrosi successiva dell’articolazione DIP, si basa su un preciso allineamento della porzione prossimale e sulla fissazione il più lontano possibile distalmente., Viene utilizzato un ampio approccio dorsale alla falange prossimale e media. L’applicazione di due LCP o DCP stretti consente una maggiore versatilità nel posizionamento delle viti rispetto a una singola piastra.

La superficie articolare prossimale della falange media è esposta per consentire la riduzione iniziale e la stabilizzazione delle porzioni palmari o plantari della frattura ai montanti dorsali dell’osso.3 Le fratture sagittali vengono ridotte in seguito con viti singole inserite in modo lag. Le radiografie intraoperatorie o la fluoroscopia assicurano la ricostruzione della superficie articolare all’interno dell’articolazione DIP., La fluoroscopia tridimensionale e le unità CT portatili forniscono un metodo più preciso per valutare l’allineamento e possono essere utilizzate durante la riduzione e la fissazione per valutare la traiettoria della vite e la riduzione della frattura.

La cartilagine dell’articolazione PIP viene rimossa e vengono inserite le viti della piastra nella falange prossimale. Se possibile, una o due viti della piastra devono essere posizionate in modo transarticolare. La fissazione postoperatoria del getto per 4-8 settimane è usata, particolarmente dove la stabilità di frattura è tenue., Le radiografie di follow-up al momento della rimozione del getto dettano il periodo di detenzione di stallo, che è generalmente di ulteriori 6-12 settimane. Lo sviluppo del callo di postfissazione può essere esteso, a seconda dell’entità della riduzione della linea di frattura e della rigidità della stabilizzazione. L’unione delle falangi prossimali e medie di solito progredisce rapidamente. La causa più comune di zoppia persistente è l’osteoartrosi dell’articolazione DIP.,

La riparazione di fratture gravemente sminuzzate con tecniche di fusione o trasfissazione è riservata alle fratture che non possono essere adeguatamente ridotte e stabilizzate dagli impianti e quando la distruzione umana non è un’opzione per il proprietario. Le fratture che entrano nell’articolazione DIP di solito provocano qualche osteoartrite e il grado di zoppia residua varia di conseguenza. La prognosi è in parte determinata dallo sviluppo della laminite portante sull’arto opposto., La selezione della fissazione dovrebbe fornire il primo ritorno di un peso confortevole sulla frattura per ridurre al minimo questa complicazione.

Può verificarsi una completa risoluzione della zoppia con fissazione implantare; tuttavia, si prevede una zoppia residua se vi è una riduzione inadeguata dei frammenti di frattura che entrano nell’articolazione DIP.1,3,15-17 Fratture concomitanti dell’osso sesamoide distale riducono ulteriormente la prognosi. L’apporto vascolare all’arto distale e l’integrità dei tessuti molli possono occasionalmente essere compromessi attraverso la frattura iniziale o durante i tentativi di riparazione., L’immobilizzazione preoperatoria in una stecca di supporto è importante per l’esito a lungo termine di questi casi (vedere Capitolo 73). L’infezione può anche essere una grave complicazione e vengono utilizzati antibiotici locali e sistemici per ridurre al minimo la crescita batterica.