Un 34-year-old donna tipo un paziente diabetico viene in pronto soccorso dopo diversi giorni di progressivo gonfiore e dolore del dito indice destro della punta. All’esame, la piega dell’unghia sembra gonfia e tenera, ma c’è anche una certa tenerezza e tensione della polpa della cifra.
Ti chiedi se hai a che fare con un paronichia o un criminale. Potrebbero essere entrambi?, Qual è il trattamento ottimale per questo primo incontro? Antibiotici? Incisione & drenaggio? Entrambi?
Paronichia
Una paronichia è un’infezione che si verifica appena sotto le pieghe eponichiali. Può verificarsi sul lato ulnare o radiale della cifra, o addirittura estendersi come un ferro di cavallo attorno alla cifra. Colpevoli comuni sono chiodo piega trauma permettendo l’ingresso di batteri, come manicure, mangiarsi le unghie, o anche l’applicazione di unghie artificiali.
Come la maggior parte delle infezioni dei tessuti molli, l’organismo causale tipico è di solito Staphylococcus aureus., Lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina acquisito in comunità (CA-MRSA) è certamente una considerazione in questo giorno ed età anche nelle aree prevalenti. Curiosamente le paronichie più indolenti sono talvolta attribuibili all’infezione anaerobica, da batteri orofaringei–questo è pensato per essere dovuto a uno dei meccanismi causali (mangiarsi le unghie).
Trattamento
Alcuni sostengono una sperimentazione di antibiotici e assorbimenti caldi per una paronichia precoce, piuttosto che un’incisione e un drenaggio immediati., C’è una carenza di prove a sostegno della gestione medica rispetto a quella chirurgica, ma è generalmente accettato che quando il pus e la fluttuazione sono presenti, è prudente tirarlo fuori.
Idealmente, l’incisione e il drenaggio dovrebbero consentire l’uscita dell’infezione con danni minimi al letto ungueale. Ciò può essere ottenuto utilizzando un bisturi a lama 11 o 14 per incidere appena sopra il letto ungueale, lungo la piega eponychial, senza tagliare effettivamente la pelle eponychial stessa. Tuttavia, in alcuni casi più gravi, può essere necessaria l’elevazione e persino la rimozione dell’unghia stessa.,
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Criminali
Un criminale è un’infezione che si verifica all’interno dei compartimenti della polpa del polpastrello. Questi scomparti sono settati e quindi discreti. L’infezione al loro interno provoca dolore intenso e gonfiore della punta delle dita che un paziente di solito non ignorerà a lungo., Più grave del tuo run-of-the-mill infezione dei tessuti molli, un criminale ha il potenziale per compromettere il flusso di sangue al polpastrello distale attraverso la compressione tramite edema dalla formazione di pus. Pertanto, la valutazione e il trattamento urgenti sono fondamentali.
I criminali sono generalmente causati da traumi penetranti alla punta delle dita. Questo può includere tagli, schegge, o anche il bastone ago apparentemente benigna di un controllo di glucosio per un paziente diabetico., Un’altra causa di criminale è l’estensione diretta intorno al dito da un paronichia-quindi si dovrebbe considerare l’incisione della piega del chiodo (come nel video qui sopra) anche quando c’è preoccupazione per entrambi.
Trattamento
Alcuni sostengono una prova di antibiotici prima dell’incisione e del drenaggio per un criminale precoce, come da questa brevissima revisione basata sull’evidenza., L’antibiotico di scelta sarebbe probabilmente una cefalosporina di prima generazione dati i probabili batteri colpevoli, Staphylococcus aureus-anche se considererei il trattamento per CA-MRSA anche con trimetoprim-sulfametossazolo o vancomicina se il paziente sarà ricoverato in ospedale.
La linea tra quello che chiamiamo un ascesso degno di incisione& drenaggio rispetto a uno che è abbastanza presto per essere trattato con antibiotici e guardato è un po ‘ sfocata. Un paziente potrebbe voler conoscere i rischi di rinviare l’incisione e il drenaggio., Senza terrorizzare il tuo paziente, vale la pena di essere a conoscenza dello “scenario peggiore” per un criminale che progredisce, come da questo rapporto 2016 di due pazienti che hanno continuato a sviluppare necrosi della punta delle dita che richiedono la ricostruzione digitale.
Quindi, hai deciso di incitare il criminale. Hai eseguito un blocco digitale sul dito, la ferita è stata preparata con antisettico e hai il bisturi della lama n. 11 in mano-ora, dove dovresti fare il taglio?,
internet e procedurali libri di testo sono maturi, con una descrizione dei diversi metodi, come nella foto sopra., Ecco il mio consiglio su dove posizionare la tua incisione, basata sulla conoscenza del buon senso dell’anatomia:
- La linea guida generale, come con qualsiasi ascesso, è quella di incidere lungo l’area di maggiore tenerezza e fluttuazione. Nella foto sopra, sembra essere un’incisione laterale. Per coincidenza, questa è considerata un’incisione meno morbosa.
- Più comunemente (o quando è difficile determinare dove la fluttuazione peggiore è), una linea mediana alta incisione longitudinale grasso pad è un’altra buona scelta., Tieni presente di NON tagliare sotto la piega interfalangea distale, che può portare a danni al tendine flessore.
- In generale, è meglio evitare incisioni trasversali, che hanno un rischio maggiore di transezione di nervi e arterie digitali.
- Hockey-attaccare o “pesce-bocca” può essere necessario per il trattamento definitivo di un criminale molto grave, ma può provocare un dito instabile e compromettere il flusso di sangue alla polpa del dito. Rimanderei queste procedure più radicali all’esperienza di un chirurgo della mano e le eviterei nell’ED.,
- Un’altra procedura più significativa, ma accettabile per il criminale più sviluppato è l’incisione e il drenaggio, descritti nel video qui sotto.
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Sommario
Paronychias e criminali sono infezioni fastidiosi punta delle dita che il medico di emergenza di tutti i giorni e cure urgenti dovrebbe aspettarsi di incontrare su base regolare., Una conoscenza pratica delle opzioni di gestione iniziali, tecniche di incisione e drenaggio e complicanze dell’infezione non trattata è essenziale!
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