L’emicrania colpisce circa una persona su otto. Mentre la maggior parte di questi per fortuna ha mal di testa relativamente rari (anche se invalidanti), una minoranza significativa – forse il 3% della popolazione nel suo complesso, ha emicrania cronica, definita come 15 o più giorni di mal di testa al mese. Mentre l’emicrania a questa frequenza è meglio trattata con farmaci preventivi, gli studi indicano che solo il 13% dei pazienti adatti viene trattato in questo modo., La nostra esperienza è che, quando si trovano in questa posizione, molti malati con emicrania sotto-trattata finiranno per usare frequenti farmaci abortivi (sia da banco che da prescrizione analgesici o triptani).

Non è difficile capire perché questo accade. Qualcuno che trova che semplice analgesia o triptani funzionano molto bene per la loro emicrania occasionale sarà naturalmente incline a raggiungere per la soluzione collaudata se il loro mal di testa diventano più frequenti., Alcuni eviteranno l’uso di pillole se possibile, ma semplicemente scoprono che non possono funzionare quando hanno mal di testa a meno che non prendano qualcosa. Altri si sentono che la scelta tra” soldiering on “con un mal di testa moderato o prendere qualcosa e di essere senza dolore è un” gioco da ragazzi”, e opterà per antidolorifici frequenti piuttosto che dolore frequente. Non ha nulla a che fare con la dipendenza, e tutto a che fare con il tentativo di far fronte.

In realtà, tuttavia, questo approccio presenta diverse insidie., Il più ovvio di questi è che l’uso frequente di farmaci abortivi fa poco per affrontare il problema di fondo del perché gli attacchi stanno diventando più frequenti. In molti casi, purtroppo, può contribuire al carico di mal di testa , sia portando al ritiro o mal di testa “rimbalzo” (che troppo spesso finiscono per essere trattati con più antidolorifici), o l’emergere di un mal di testa “sfondo” più pervasivo, o in definitiva il verificarsi di emicranie più frequenti, che intensifica il modello di uso abortivo e diventa auto-perpetuante., Alcuni troveranno anche che l’abortivo perde gradualmente efficacia nel tempo, anche se hanno bisogno di continuare a prenderlo per evitare mal di testa di rimbalzo.

Molti pazienti che vediamo si sono trovati in questa situazione, bloccati in un ciclo di dolori frequenti e antidolorifici frequenti, e in pratica una volta che questo schema si è sviluppato può essere estremamente difficile fare progressi a meno che l’uso di trattamenti acuti non possa essere limitato. Così facendo fornisce chiarezza in termini di stabilire il comportamento mal di testa sottostante e consente un trattamento ottimale (e spesso più efficace).,

Non c’è dubbio, però, che il ritiro da analgesia o triptani dopo un lungo periodo di eccesso di utilizzo può essere un processo scomodo. Il ritiro può essere raggiunto in diversi modi; descriveremo come affrontiamo questo problema nella nostra pratica presso l’Ospedale Nazionale e quello che segue è una descrizione di come facciamo le cose, piuttosto che un suggerimento che questo è ciò che gli altri fanno o dovrebbero fare.

La misura in cui l’uso frequente di analgesici o triptani causa problemi sembra variare da un farmaco all’altro e con ogni probabilità varia considerevolmente da un paziente all’altro., La nostra esperienza è che l’uso eccessivo di ergotamina, triptani e farmaci a base di oppiacei (dai prodotti a base di codeina fino alla morfina) tendono a causare problemi più frequentemente, con paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come aspirina, napprofene o naprossene meno probabilità di farlo. I criteri della International Headache Society per l’uso eccessivo di farmaci riflettono questo, con l’uso eccessivo di oppiacei o triptani definito come dieci giorni o più al mese, mentre l’uso eccessivo di paracetamolo o FANS è considerato presente quando questi farmaci vengono utilizzati 15 o più giorni al mese.,

La cessazione del farmaco abortivo può portare a una serie di sintomi di astinenza: per molti, il sintomo di astinenza più evidente è il peggioramento del mal di testa, anche se questo può essere temporaneo e in molti casi, dopo un periodo iniziale di peggioramento, il mal di testa migliorerà semplicemente come conseguenza del ritiro. Altri sintomi di astinenza includono nausea, sonno povero, irrequietezza e disturbi di pancia o diarrea (in particolare se si ritira da farmaci costipanti come la codeina). Questi sintomi sono transitori, anche se possono durare fino a poche settimane., Superare questo periodo di astinenza richiede forza di volontà e impegno, ed è probabilmente aiutato dalla comprensione della natura transitoria dei sintomi e dalla consapevolezza che un ulteriore trattamento per il mal di testa seguirà il periodo di sospensione. È importante rendersi conto che per molti pazienti non è sufficiente interrompere l’analgesia e aspettarsi che questo sarà tutto ciò che è necessario per risolvere il problema – ovviamente il mal di testa sottostante dovrà ancora essere affrontato., L’importanza della sospensione dell’analgesia è quella di facilitare il trattamento successivo quando ciò è necessario; la sospensione dell’analgesia è il primo passo del trattamento, non l’ultimo.

Molti pazienti possono ottenere il ritiro dai farmaci come pazienti ambulatoriali, e per la maggior parte questo è il modo più semplice per farlo. Alcuni possono trovare questo più facile da fare quando ci sono meno richieste su di loro: la corsa fino a un periodo stressante o evento importante (una vacanza in famiglia, o Natale per esempio) non può essere il momento più propizio per provare., A volte un periodo di transizione verso un farmaco meno provocatorio (passaggio della codeina all’iprofene, diciamo) prima di fermarsi può rendere il ritiro più facile da affrontare. A volte offriamo un maggiore blocco del nervo occipitale per rendere il processo più confortevole-questo funziona per il 50-60% dei pazienti e può causare una settimana o due o ridurre il dolore, che può rendere il ritiro meno scoraggiante.

Di tanto in tanto, tuttavia, incontriamo circostanze in cui un paziente potrebbe dover essere ricoverato in ospedale per ritirarsi efficacemente dall’analgesia., Questo può essere necessario se, per esempio, qualcuno è in dosi elevate regolari di oppiacei come la morfina, dove il ritiro può avere bisogno di essere più lento e più effetti collaterali possono essere previsti. In alternativa, qualcuno potrebbe aver provato (spesso ripetutamente) a ritirarsi come paziente esterno ma non è stato in grado di farlo. L’astinenza da farmaci come degente non è ancora un processo piacevole o indolore, ma ci offre l’opportunità di fornire un ulteriore supporto per i sintomi di astinenza – controllare la nausea, prevenire la disidratazione, aiutare con irrequietezza e sonno per esempio., Organizziamo per un soggiorno di una settimana in paziente a venire fuori gli antidolorifici, e poi in pazienti appropriati, possiamo follow-up il ritiro con un corso in paziente di diidroergotamina endovenosa (IV DHE).

DHE è meglio pensato come un trattamento “transitorio”. Un corso di quattro giorni di IV DHE, somministrato tramite una flebo tre volte al giorno per dieci dosi (ad una dose totale di 9,25 mg), può portare a un periodo variabile di riduzione del dolore che dura giorni, settimane o addirittura mesi Questo può servire a colmare il divario tra il ritiro dall’analgesia e l’avvio di farmaci preventivi., Il grado di miglioramento visto con IV DHE varia ampiamente; abbiamo pazienti che non ottengono alcun beneficio e altri che sono senza dolore per 4-6 mesi dopo. Quando utile, può essere utile per controllare il dolore durante l’avvio e la costruzione di un farmaco preventivo, in particolare in quanto i preventivi possono richiedere alcuni mesi per essere pienamente efficaci.

IV DHE non è privo di effetti collaterali: può essere molto nauseante, quindi somministriamo regolarmente farmaci anti-nausea prima di ogni dose. Può anche causare crampi addominali, movimenti intestinali sciolti e crampi alle gambe e non deve essere somministrato durante la gravidanza., Soprattutto, restringe temporaneamente i vasi sanguigni e quindi (come con i triptani) stiamo attenti a non darlo a persone con una storia passata di malattie cardiovascolari o ictus. Eseguiamo regolarmente un ECG e la misurazione della pressione arteriosa prima del trattamento, per garantire che non vi sia evidenza di problemi cardiovascolari, e se c’è qualche incertezza su questo punto organizzeremo un controllo cardiaco approfondito prima di procedere.

Siamo fortunati ad avere una varietà di farmaci preventivi efficaci per l’emicrania che possono funzionare bene in coloro che ne hanno bisogno., Per coloro che hanno un paio di mal di testa al mese, usare antidolorifici quando necessario è una strategia sensata. Per il dolore frequente, tuttavia, gli antidolorifici diventano troppo spesso parte del problema, e in queste circostanze il ritiro (ambulatoriale o ospedaliero) aiuta a spianare la strada a un trattamento più efficace.

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