Epatite C trattamento per le persone con HIV

Farmaci antivirali efficaci ad azione diretta o ‘DAA’, usati senza interferone, possono ora curare la maggior parte delle persone con epatite C. Ciò include persone che in precedenza erano considerate più difficili da trattare, comprese quelle con co-infezione da HIV, grave malattia epatica, fallimento del trattamento precedente e persone che fanno uso di droghe.

I DAAS attaccano l’epatite C in varie fasi del suo ciclo di vita. Come il trattamento dell’HIV, l’uso di una combinazione di farmaci che funzionano in modi diversi è più efficace e impedisce lo sviluppo di resistenza., Ma a differenza dell’attuale trattamento dell’HIV, il trattamento dell’epatite C può portare a una cura permanente.

Il nuovo DaaS cura più del 90% delle persone con epatite cronica C. Alcuni possono essere presi come una pillola combinata una volta al giorno e alcuni sono attivi contro tutti i genotipi dell’epatite C (noti come “pangenotipici”). Sono ben tollerati e il trattamento di solito dura solo tre mesi.,

In confronto, il vecchio standard di cura – interferone alfa pegilato (Pegasys o PegIntron) più ribavirina – richiesto iniezioni settimanali, doveva essere assunto per sei mesi a un anno, ha causato effetti indesiderati difficili tra cui sintomi simil-influenzali e depressione, e ha curato solo circa la metà delle persone trattate.

Poiché la terapia a base di interferone era così impegnativa, il trattamento dell ‘ epatite C era tradizionalmente raccomandato principalmente per le persone che mostravano segni di progressione della malattia epatica o a più alto rischio.,

Con i nuovi farmaci, tuttavia, molti esperti raccomandano ora che tutti con epatite C debbano essere trattati, indipendentemente dalla gravità della malattia del fegato, e dicono che c’è poco motivo di aspettare. Le persone con fibrosi avanzata o cirrosi hanno bisogno di un trattamento più urgente.

Il trattamento è più efficace quando le persone non hanno ancora sviluppato una grave malattia del fegato. Il trattamento precoce può evitare anni di sintomi e condizioni correlate all’epatite C. Curare l’epatite C interrompe la trasmissione virale e gli studi stanno iniziando a dimostrare che il trattamento diffuso sta riducendo le nuove infezioni da epatite C., Ma, a causa dei loro prezzi elevati, i nuovi farmaci non sono disponibili per tutti con epatite C nel Regno Unito e in molti altri paesi. Il trattamento è prioritario per le persone con malattia epatica più avanzata, ma la co-infezione da HIV può essere considerata una ragione per un trattamento precedente.

Fattori che influenzano il successo del trattamento

Un certo numero di fattori può aiutare a prevedere quanto bene il trattamento dell’epatite C possa funzionare per lei.

Prima di iniziare il trattamento, è importante fare un test per vedere quale genotipo di epatite C hai., Questo determina quale DAAS funzionerà e predice la risposta al trattamento. Alcuni DAA sono “pangenotipici” o attivi contro tutti i genotipi.

Esistono almeno sei genotipi principali dell’epatite C. Il genotipo 1 è il tipo più comune nel Regno Unito, in Europa e negli Stati Uniti. Ha due sottotipi, 1a e 1b.Il genotipo 1 è stato difficile da trattare con la terapia a base di interferone, ma può essere trattato con successo con tutti i DAAS approvati. Tuttavia, il genotipo 1a è più difficile da trattare rispetto a 1b.,

Il genotipo 2 dell’epatite C è meno comune in tutto il mondo., Ha risposto meglio al trattamento a base di interferone, ma è suscettibile a un minor numero di DAAS rispetto al genotipo 1. Il genotipo 3 è il tipo più comune nel sub-continente indiano e nel sud-est asiatico, ma si trova anche nel Regno Unito. Il genotipo 3 è stato il più difficile da trattare con DaaS, ma i nuovi farmaci pangenotipici sono altamente efficaci contro di esso.

Il genotipo 4 è il tipo più comune di epatite C in Medio Oriente e Nord Africa, ma è stato visto anche in focolai di epatite C nel Regno Unito e in Europa. Il genotipo 4 risponde generalmente agli stessi DAAS del genotipo 1., Il genotipo 5 e 6 sono meno comuni e meno ben studiati.

Il trattamento è più efficace durante la fase acuta dell’infezione da epatite C (i primi sei mesi), piuttosto che dopo aver sviluppato un’infezione cronica. Alcuni esperti pensano che sia meglio iniziare il trattamento durante questa fase perché il trattamento è più facile e curare l’epatite C impedisce rapidamente la trasmissione. Ma altri preferiscono aspettare sei mesi per vedere se il sistema immunitario sarà naturalmente cancellare il virus.,

Le persone con infezione cronica hanno maggiori probabilità di essere curate se vengono trattate per la prima volta che se vengono nuovamente trattate dopo una precedente terapia non riuscita (nota come “esperienza di trattamento”). Tuttavia, la maggior parte delle persone può essere trattata con successo con DaaS indipendentemente dalla loro precedente storia di trattamento.

Oltre ai fattori virali, il grado di danno epatico e la presenza di cirrosi prevedono anche l’efficacia del trattamento., Le persone con cirrosi hanno tassi di risposta più bassi e quelli con malattia epatica molto avanzata o scompensata hanno maggiori probabilità di sperimentare complicazioni durante il trattamento. Ma ancora una volta, la maggior parte delle persone con malattia avanzata può ora essere trattata con successo.

Fattori quali età, sesso e razza o etnia hanno avuto un ruolo nel funzionamento della terapia a base di interferone. Ad esempio, le persone di origine africana avevano tassi di risposta più bassi rispetto ai bianchi perché avevano una forma meno favorevole di un gene chiamato IL28B. Ma questi fattori hanno un impatto minimo o nullo sull’efficacia dei moderni DaaS.,

Farmaci per l’epatite C

Antivirali ad azione diretta (DaaS) bersaglio diverse fasi di riproduzione dell’epatite C. Questi includono inibitori della proteasi dell’epatite C, inibitori della polimerasi e inibitori dell’NS5A. I regimi raccomandati includono almeno due farmaci che funzionano in modi diversi. L’uso di un singolo farmaco da solo può portare alla resistenza ai farmaci. La maggior parte dei DAAS sono disponibili solo come parte di una pillola di combinazione.,

I DAAS approvati o in via di approvazione includono:

Gli inibitori della proteasi dell’epatite C di prima generazione, boceprevir (Victrelis) e telaprevir (Incivo), sono stati approvati nel 2011. Erano efficaci solo contro il genotipo 1 dell’epatite C e dovevano essere usati con interferone e ribavirina. Questi farmaci non sono più raccomandati.

Tutti i DAAS approvati sono efficaci contro il genotipo 1 dell’epatite C e la maggior parte sono attivi anche contro il genotipo 4. Sofosbuvir / velpatasvir o sofosbuvir più daclatasvir sono raccomandati per i genotipi 2 o 3., La ribavirina può essere aggiunta alle combinazioni in alcune circostanze, come per le persone con cirrosi o precedenti esperienze di trattamento, al fine di migliorare la possibilità di guarigione. Viene assunto come pillola due volte al giorno, con la dose solitamente regolata in base al peso corporeo.

Il trattamento con DaaS di solito dura 12 settimane. Alcune persone più facili da trattare-come quelle con epatite C genotipo 1b, bassa carica virale e senza cirrosi che vengono trattate per la prima volta-di solito possono essere curate con 8 settimane di trattamento., D’altra parte, le persone che sono più difficili da trattare possono avere bisogno di allungare il trattamento a 16 o 24 settimane.

Le attuali linee guida europee sul trattamento non raccomandano più un trattamento che includa interferone. Tuttavia, le restrizioni di finanziamento in alcuni paesi, comprese parti del Regno Unito, significano che il trattamento a base di interferone rimane l’opzione di prima linea per le persone non trattate in precedenza con genotipo 2. Alcune persone con genotipo 3 possono anche essere trattate con interferone per motivi di costo.,

Nuovi farmaci per il trattamento dell’epatite C, come le combinazioni di glecaprevir/pibrentasvir (Maviret) e sofosbuvir/velpatasvir / voxilaprevir (Vosevi) potrebbero essere disponibili in alcune parti del Regno Unito nel 2018, soggetti a accordi di finanziamento.

Risultati del trattamento

L’epatite C è considerata guarita se il virus non può essere rilevato 12 settimane dopo il completamento del trattamento. Questa è chiamata risposta virologica sostenuta (SVR).

I regimi DAA raccomandati che combinano farmaci di diverse classi hanno mostrato tassi di guarigione complessivi del 95-100% negli studi clinici.,

I tassi di SVR sono leggermente inferiori per le persone con esperienza di trattamento e quelle con malattia epatica avanzata. Ma alcune delle più recenti combinazioni di DAA hanno anche alti tassi di cura per le persone con cirrosi o precedente trattamento infruttuoso. La maggior parte delle persone può essere trattata con successo, anche se alcuni possono richiedere un trattamento più lungo o un regime che include più DAAS o ribavirina.

Se non risponde al trattamento la prima volta, un secondo tentativo può avere successo. Ciò è particolarmente probabile se è stato precedentemente trattato con interferone e ribavirina e ora è in grado di provare DaaS.,

Il trattamento dell’epatite C che porta a una cura riduce la probabilità di sviluppare cirrosi e cancro al fegato. Le persone che hanno già fibrosi avanzata o cirrosi possono vedere qualche miglioramento o inversione del danno epatico esistente.

Assunzione del trattamento

È importante assumere tutte le dosi del trattamento dell’epatite C per ottenere i migliori risultati. Assicurati di essere pronto a seguire un corso di trattamento parlando con gli operatori sanitari di ciò che è coinvolto. Trova amici e familiari che possono supportarti durante il trattamento., Altre persone che hanno già superato un ciclo di trattamento dell’epatite C possono essere un’utile fonte di consulenza e supporto.

Effetti collaterali del trattamento dell’epatite C

I DAAS utilizzati nei regimi senza interferone sono ben tollerati, con pochi effetti collaterali. Nel complesso, gli effetti collaterali più comuni negli studi clinici di questi farmaci sono stati affaticamento, mal di testa e sintomi gastrointestinali – di solito lievi e segnalati da una minoranza di partecipanti. La maggior parte degli studi ha visto pochi effetti collaterali gravi e poche persone che interrompono il trattamento a causa di loro., Gli effetti collaterali scompaiono dopo il completamento del trattamento e anche i problemi di salute causati dall’epatite C, come la mancanza di energia e la mancanza di concentrazione, dovrebbero iniziare a migliorare.

“I regimi DAA raccomandati che combinano farmaci di classi diverse hanno mostrato tassi di guarigione complessivi del 95-100% negli studi clinici.”

Sebbene le persone con co-infezione da HIV ed epatite C fossero inclini a effetti collaterali peggiori dalla terapia a base di interferone, le persone sieropositive e HIV-negative sembrano tollerare altrettanto bene il DAAS.,

Le attuali linee guida non raccomandano più la terapia a base di interferone, con poche eccezioni. L ‘ interferone può causare effetti indesiderati difficili, tra cui affaticamento, febbre e altri sintomi simil-influenzali, dolori muscolari o articolari, nausea o diarrea, perdita di globuli bianchi, rash cutaneo, diradamento dei capelli e depressione.

Alcune persone hanno maggiori possibilità di guarire se assumono ribavirina con DaaS. L ‘ anemia è un comune effetto indesiderato della ribavirina che può causare affaticamento e mancanza di respiro., Talvolta l ‘anemia può essere gestita riducendo la dose di ribavirina o utilizzando l’ eritropoietina, un ormone che stimola la produzione di globuli rossi. L ‘ anemia è meno frequente quando il trattamento con ribavirina dura 8 o 12 settimane.

La ribavirina può causare difetti alla nascita o aborto spontaneo (perdita di gravidanza) e non deve essere assunta da donne in gravidanza o che stanno pensando di iniziare una gravidanza, o dai loro partner maschi. Le coppie in cui uno o entrambi i partner hanno assunto ribavirina devono evitare la gravidanza e rapporti sessuali non protetti per almeno sei mesi dopo il completamento del trattamento.,

Trattamento per le persone con co-infezione da HIV ed epatite C

Nel Regno Unito, gli standard per il trattamento e la cura dell’HIV sono stabiliti e monitorati dalla British HIV Association (BHIVA), l’associazione professionale per i medici HIV e altri operatori sanitari. Le linee guida più recenti sulla co-infezione da HIV ed epatite sono state prodotte nel 2017 (vedi www.bhiva.org/hepatitis-guidelines.aspx)., Gli esperti ora concordano sul fatto che le raccomandazioni di trattamento per le persone con HIV ed epatite C dovrebbero essere le stesse di tutti gli altri con epatite C, quindi il trattamento seguirà le linee guida nazionali per il trattamento dell’epatite C.

Come tutti gli altri che vivono con l’HIV, le persone con co-infezione da HIV ed epatite C sono invitati a iniziare il trattamento antiretrovirale subito dopo la diagnosi di HIV. Le persone con co-infezione possono trarre particolare beneficio dal trattamento precoce perché l’HIV ben controllato e la funzione immunitaria ripristinata riducono il rischio di progressione della malattia epatica.,

Le attuali linee guida raccomandano che tutte le persone con co-infezione da HIV e HCV inizino il trattamento dell’epatite C con DaaS. Il trattamento è particolarmente urgente se ha una fibrosi epatica moderata o peggiore (stadio da F2 a F4). Ma tutti con co-infezione da HIV ed epatite C possono beneficiare del trattamento precoce dell’epatite C perché la loro malattia del fegato può progredire più velocemente di quanto farebbe in una persona HIV-negativa. Dove c’è una lista d’attesa per il trattamento, è probabile che le persone con co-infezione da HIV ed epatite C abbiano la priorità, specialmente se ha una fibrosi moderata o grave.,

Le persone in trattamento antiretrovirale per l’HIV possono essere trattate con successo per l’epatite C allo stesso tempo. Dato il numero e la varietà di farmaci per l’HIV e l’epatite C ora disponibili, la maggior parte delle persone con co-infezione può mettere insieme regimi ben tollerati per il trattamento di entrambi i virus.

Il trattamento con l ‘HIV non deve essere interrotto per iniziare il trattamento con l’ epatite C. Tuttavia, potrebbe essere necessario modificare alcuni dei farmaci per l’HIV o utilizzare dosi diverse di farmaci per l’HIV o l’epatite C per assicurarsi che il trattamento rimanga efficace e non causi effetti collaterali peggiori.,

I seguenti farmaci o combinazioni antiretrovirali hanno alcuna problematica interazioni con DAAs utilizzato nel trattamento dell’epatite C:

• abacavir/lamivudina (Kivexa)
• tenofovir disoproxil (TDF)/emtricitabina (Truvada)
• tenofovir alafenamide (TAF)/emtricitabina (Descovy)
• rilpivirine (Edurant, anche combinato con TDF/emtricitabina come Eviplera e TAF/emtricitabina come Odefsey)
• dolutegravir (Tivicay, anche combinato con abacavir/lamivudina in Triumeq)
• raltegravir (Isentress).,

Se non hai ancora iniziato il trattamento dell’HIV e hai un basso numero di cellule CD4 (inferiore a 350), si consiglia di iniziare il trattamento dell’HIV prima di migliorare la tua funzione immunitaria. Una volta iniziato il trattamento dell’HIV, è importante non interromperlo, poiché gli studi hanno dimostrato che ciò può contribuire a problemi al fegato.

Alcuni farmaci antiretrovirali possono causare effetti collaterali al fegato e questi possono verificarsi più spesso nelle persone con malattie epatiche dovute all’epatite C. Tuttavia, i moderni farmaci per l’HIV più diffusi raramente causano gravi tossicità epatica., Inoltre, le persone con funzionalità epatica gravemente compromessa potrebbero non essere in grado di elaborare correttamente i farmaci per l’HIV. Alcuni farmaci possono richiedere aggiustamenti della dose, mentre altri non devono essere utilizzati da persone con malattia epatica avanzata.

La salute del fegato deve essere regolarmente monitorata durante il trattamento con HIV ed epatite C.