Dolore da cancro

psicologicomodifica

Strategie di copingmodiFica

Il modo in cui una persona risponde al dolore influenza l’intensità del dolore (moderatamente), il grado di disabilità che sperimenta e l’impatto del dolore sulla qualità della vita. Le strategie impiegate dalle persone per far fronte al dolore del cancro includono l’arruolamento dell’aiuto degli altri; persistendo con compiti nonostante il dolore; distrazione; ripensare le idee disadattive; e preghiera o rituale.,

Alcune persone nel dolore tendono a concentrarsi ed esagerare il significato minaccioso del dolore, e stimare la propria capacità di affrontare il dolore come poveri. Questa tendenza è definita “catastrofizzante”. I pochi studi finora condotti in catastrofismo nel dolore da cancro hanno suggerito che è associato a livelli più elevati di dolore e disagio psicologico. Le persone con dolore da cancro che accettano che il dolore persisterà e tuttavia sono in grado di impegnarsi in una vita significativa erano meno suscettibili di catastrofismo e depressione in uno studio., Le persone con dolore da cancro che hanno obiettivi chiari e la motivazione e i mezzi per raggiungere tali obiettivi, sono stati trovati in due studi per sperimentare livelli molto più bassi di dolore, affaticamento e depressione.

Le persone con cancro che sono fiduciose nella loro comprensione della loro condizione e del suo trattamento e fiduciose nella loro capacità di (a) controllare i loro sintomi, (b) collaborare con successo con i loro assistenti informali e (c) comunicare efficacemente con i fornitori di assistenza sanitaria sperimentano risultati migliori del dolore., I medici dovrebbero quindi adottare misure per incoraggiare e facilitare una comunicazione efficace e dovrebbero considerare l’intervento psicosociale.

Interventi psicosocialimodifica

Gli interventi psicosociali influenzano la quantità di dolore sperimentato e il grado in cui interferisce con la vita quotidiana; e l’American Institute of Medicine e l’American Pain Society sostengono l’inclusione di cure psicosociali esperte e controllate dalla qualità come parte della gestione del dolore da cancro., Gli interventi psicosociali includono l’educazione (affrontando tra le altre cose l’uso corretto di farmaci analgesici e una comunicazione efficace con i medici) e la formazione delle capacità di coping (cambiando pensieri, emozioni e comportamenti attraverso la formazione in abilità come problem solving, rilassamento, distrazione e ristrutturazione cognitiva). L’istruzione può essere più utile per le persone con cancro allo stadio I e per i loro assistenti, e la formazione sulle capacità di coping può essere più utile nelle fasi II e III.,

L’adattamento di una persona al cancro dipende in modo vitale dal sostegno della propria famiglia e di altri assistenti informali, ma il dolore può seriamente interrompere tali relazioni interpersonali, quindi le persone con cancro e terapeuti dovrebbero considerare di coinvolgere la famiglia e altri assistenti informali in interventi terapeutici psicosociali esperti e controllati dalla qualità.,

FarmacimodiFica

Le linee guida dell’OMS raccomandano una rapida somministrazione orale di farmaci quando si verifica dolore, iniziando, se la persona non è in forte dolore, con farmaci non oppioidi come paracetamolo, dipirone, farmaci antinfiammatori non steroidei o inibitori della COX-2. Quindi, se il sollievo dal dolore completo non viene raggiunto o la progressione della malattia richiede un trattamento più aggressivo, gli oppioidi lievi come codeina, destropropossifene, diidrocodeina o tramadolo vengono aggiunti al regime non oppioide esistente., Se questo è o diventa insufficiente, gli oppioidi lievi vengono sostituiti da oppioidi più forti come la morfina, continuando la terapia non oppioide, aumentando la dose di oppioidi fino a quando la persona non è indolore o è stato raggiunto il massimo sollievo possibile senza effetti collaterali intollerabili. Se la presentazione iniziale è grave dolore da cancro, questo processo di stepping deve essere saltato e un forte oppioide deve essere iniziato immediatamente in combinazione con un analgesico non oppioide., Tuttavia, una recensione di Cochrane del 2017 ha rilevato che non vi sono prove di alta qualità per supportare o confutare l’uso di antinfiammatori non steroidei (FANS) da soli o in combinazione con oppioidi per i tre passaggi della scala del dolore oncologico in tre fasi dell’OMS e che vi sono prove di bassa qualità che alcune persone con dolore oncologico moderato o grave possono ottenere livelli sostanziali di beneficio entro una o due settimane.,

Alcuni autori contestare la validità della seconda fase (lieve oppiacei) e, indicando la loro elevata tossicità e bassa efficacia, sostengono che il mite oppioidi potrebbe essere sostituito da piccole dosi di oppiacei forti (con la possibile eccezione di tramadol a causa della sua dimostrata efficacia nel trattamento del dolore oncologico, la sua specificità per il dolore neuropatico, e il suo basso proprietà sedative e il ridotto potenziale per la depressione respiratoria rispetto ai tradizionali oppiacei).,

Più della metà delle persone con cancro e dolore avanzati avrà bisogno di oppioidi forti, e questi in combinazione con farmaci antidolorifici non oppioidi possono produrre analgesia accettabile nel 70-90% dei casi. La morfina è efficace nell’alleviare il dolore del cancro. Gli effetti collaterali di nausea e costipazione sono raramente abbastanza gravi da giustificare l’interruzione del trattamento. La sedazione e il deterioramento cognitivo di solito si verificano con la dose iniziale o un aumento significativo del dosaggio di un forte oppioide, ma migliorano dopo una settimana o due di dosaggio costante., Il trattamento antiemetico e lassativo deve essere iniziato in concomitanza con oppioidi forti, per contrastare la solita nausea e costipazione. La nausea normalmente si risolve dopo due o tre settimane di trattamento, ma i lassativi dovranno essere mantenuti in modo aggressivo. La buprenorfina è un altro oppioide con alcune prove della sua efficacia ma solo prove di bassa qualità che lo confrontano con altri oppioidi.

Gli analgesici non devono essere assunti “su richiesta “ma” entro l’orologio ” (ogni 3-6 ore), con ogni dose somministrata prima che la dose precedente sia svanita, in dosi sufficientemente elevate per garantire un sollievo dal dolore continuo., Le persone che assumono morfina a rilascio lento dovrebbero anche essere fornite con morfina a rilascio immediato (“salvataggio”) da utilizzare se necessario, per i picchi di dolore (dolore intenso) che non sono soppressi dal farmaco regolare.

L’analgesia orale è la modalità di consegna più economica e semplice. Altre vie di consegna come sublinguale, topica, transdermica, parenterale, rettale o spinale devono essere prese in considerazione se la necessità è urgente, o in caso di vomito, compromissione della deglutizione, ostruzione del tratto gastrointestinale, scarso assorbimento o coma., Le evidenze attuali dell’efficacia del fentanil cerotti transdermici nel controllo del dolore cronico da cancro sono deboli, ma possono ridurre i disturbi della stitichezza rispetto alla morfina orale.

Le malattie epatiche e renali possono influenzare l’attività biologica degli analgesici. Quando le persone con funzionalità epatica o renale in diminuzione sono trattate con oppioidi orali, devono essere monitorate per la possibile necessità di ridurre la dose, estendere gli intervalli di dosaggio o passare ad altri oppioidi o ad altre modalità di somministrazione., Il beneficio dei farmaci antinfiammatori non steroidei deve essere valutato rispetto ai rischi gastrointestinali, cardiovascolari e renali.

Non tutto il dolore cede completamente agli analgesici classici e farmaci che non sono tradizionalmente considerati analgesici ma che riducono il dolore in alcuni casi, come steroidi o bifosfonati, possono essere impiegati in concomitanza con analgesici in qualsiasi fase. Antidepressivi triciclici, antiaritmici di classe I o anticonvulsivanti sono i farmaci di scelta per il dolore neuropatico., Tali adiuvanti sono una parte comune delle cure palliative e vengono utilizzati fino al 90% delle persone con cancro mentre si avvicinano alla morte. Molti adiuvanti comportano un rischio significativo di gravi complicanze.

La riduzione dell’ansia può ridurre la spiacevolezza del dolore, ma è meno efficace per il dolore moderato e grave. Poiché gli ansiolitici come le benzodiazepine e i tranquillanti principali si aggiungono alla sedazione, dovrebbero essere usati solo per affrontare l’ansia, la depressione, il sonno disturbato o lo spasmo muscolare.,

InterventionalEdit

Se il regime analgesico e adiuvante raccomandato sopra non allevia adeguatamente il dolore, sono disponibili opzioni aggiuntive.

RadiationEdit

La radioterapia viene utilizzata quando il trattamento farmacologico non riesce a controllare il dolore di un tumore in crescita, come nelle metastasi ossee (più comunemente), nella penetrazione dei tessuti molli o nella compressione dei nervi sensoriali., Spesso, basse dosi sono adeguate per produrre analgesia, pensato per essere dovuto alla riduzione della pressione o, eventualmente, interferenza con la produzione del tumore di sostanze chimiche che promuovono il dolore. Radiofarmaci che mirano a tumori specifici sono stati usati per trattare il dolore delle malattie metastatiche. Il sollievo può verificarsi entro una settimana di trattamento e può durare da due a quattro mesi.,

Blocco neuroliticomodifica

Un blocco neurolitico è la lesione deliberata di un nervo mediante l’applicazione di sostanze chimiche (nel qual caso la procedura è chiamata “neurolisi”) o agenti fisici come il congelamento o il riscaldamento (“neurotomia”). Questi interventi causano la degenerazione delle fibre nervose e l’interferenza temporanea con la trasmissione dei segnali del dolore., In queste procedure, il sottile strato protettivo intorno alla fibra nervosa, la lamina basale, è conservato in modo che, come una fibra danneggiata ricresce, viaggia all’interno del suo tubo lamina basale e si collega con l’estremità libera corretta, e la funzione può essere ripristinata. Chirurgicamente tagliando un nervo recide questi tubi lamina basale, e senza di loro per incanalare le fibre ricrescenti alle loro connessioni perse, un neuroma doloroso o dolore deafferentazione può sviluppare. Questo è il motivo per cui il neurolitico è preferito rispetto al blocco chirurgico.,

Un breve blocco di “prova generale” con anestetico locale dovrebbe essere provato prima del blocco neurolitico effettivo, per determinare l’efficacia e rilevare gli effetti collaterali. Lo scopo di questo trattamento è l’eliminazione del dolore, o la riduzione del dolore al punto in cui gli oppioidi possono essere efficaci. Sebbene il blocco neurolitico manchi di studi di esito a lungo termine e linee guida basate sull’evidenza per il suo uso, per le persone con cancro progressivo e dolore altrimenti incurabile, può svolgere un ruolo essenziale.,

Taglio o la distruzione di nervoso tissueEdit

taglio Chirurgico o la distruzione di nervoso centrale o periferico tessuto è oggi poco usato nel trattamento del dolore. Le procedure includono neurectomia, cordotomia, lesioning della zona di ingresso della radice dorsale e cingulotomia.,

Il taglio o la rimozione dei nervi (neurectomia) è usato in persone con dolore da cancro che hanno un’aspettativa di vita breve e che non sono adatte alla terapia farmacologica a causa di inefficacia o intolleranza. Poiché i nervi spesso trasportano fibre sensoriali e motorie, la compromissione motoria è un possibile effetto collaterale della neurectomia. Un risultato comune di questa procedura è il “dolore di deafferentazione” dove, 6-9 mesi dopo l’intervento, il dolore ritorna a maggiore intensità.,

La cordotomia comporta il taglio delle fibre nervose che risalgono il quadrante anteriore/laterale (anterolaterale) del midollo spinale, trasportando segnali di calore e dolore al cervello.

Il dolore del tumore Pancoast è stato efficacemente trattato con lesioning della zona di ingresso della radice dorsale (distruzione di una regione del midollo spinale in cui i segnali di dolore periferico si incrociano con le fibre del midollo spinale); questo è un intervento chirurgico importante che comporta il rischio di significativi effetti collaterali neurologici.

La cingulotomia comporta il taglio delle fibre nervose nel cervello., Riduce la spiacevolezza del dolore (senza influire sulla sua intensità), ma può avere effetti collaterali cognitivi.

HypophysectomyEdit

L’ipofisectomia è la distruzione della ghiandola pituitaria e ha ridotto il dolore in alcuni casi di dolore metastatico al seno e al cancro alla prostata.,ient analgesia controllata Intratecale pompa

esterno o impiantabili intratecale pompa infonde un anestetico locale come la bupivacaina e/o oppiacei, come la morfina e/o di ziconotide e/o alcune altre nonopioid analgesico come clonidina (attualmente solo la morfina e ziconotide sono gli unici agenti approvato dalla US Food and Drug Administration per l’analgesia) direttamente nel fluido-riempita spazio (subaracnoideo cavità) tra il midollo spinale e la sua guaina protettiva, migliorare l’analgesia con ridotti effetti collaterali sistemici., Questo può ridurre il livello di dolore in casi altrimenti intrattabili. Catetere epidurale a lungo termine Lo strato esterno della guaina che circonda il midollo spinale è chiamato dura madre. Tra questo e le vertebre circostanti c’è lo spazio epidurale pieno di tessuto connettivo, grasso e vasi sanguigni e attraversato dalle radici nervose spinali. Un catetere epidurale a lungo termine può essere inserito in questo spazio per tre o sei mesi, per fornire anestetici o analgesici., La linea che trasporta il farmaco può essere infilata sotto la pelle per emergere nella parte anteriore della persona, un processo chiamato “tunneling”, raccomandato con l’uso a lungo termine per ridurre la possibilità di qualsiasi infezione nel sito di uscita che raggiunge lo spazio epidurale.

Stimolazione del midollo spinalemodiFica

La stimolazione elettrica delle colonne dorsali del midollo spinale può produrre analgesia. In primo luogo, i cavi vengono impiantati, guidati dalla fluoroscopia e dal feedback del paziente, e il generatore viene indossato esternamente per diversi giorni per valutare l’efficacia., Se il dolore è ridotto di più della metà, la terapia è considerata adatta. Una piccola tasca viene tagliata nel tessuto sotto la pelle dei glutei superiori, della parete toracica o dell’addome e i cavi sono infilati sotto la pelle dal sito di stimolazione alla tasca, dove sono attaccati al generatore aderente. Sembra essere più utile con il dolore neuropatico e ischemico rispetto al dolore nocicettivo, ma le prove attuali sono troppo deboli per raccomandarne l’uso nel trattamento del dolore da cancro.,

Medicina complementare e alternativamodifica

A causa della scarsa qualità della maggior parte degli studi di medicina complementare e alternativa nel trattamento del dolore da cancro, non è possibile raccomandare l’integrazione di queste terapie nella gestione del dolore da cancro., C’è una debole evidenza di un modesto beneficio dall’ipnosi; studi di terapia di massaggio ha prodotto risultati misti e nessuno ha trovato sollievo dal dolore dopo 4 settimane; il Reiki e terapia di tocco risultati sono stati inconcludenti; l’agopuntura, il più studiato tale trattamento, ha dimostrato alcun beneficio come adiuvante analgesico nel dolore da cancro; le prove per la musicoterapia è incerto; e alcune erbe interventi come il PC-SPES, vischio, e saw palmetto sono noti per essere tossici per alcune persone con il cancro., La prova più promettente, anche se ancora debole, è per gli interventi mente-corpo come biofeedback e tecniche di rilassamento.

Barriere al trattamentomodifica

Nonostante la pubblicazione e la pronta disponibilità di semplici ed efficaci linee guida per la gestione del dolore basate sull’evidenza da parte dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e di altri,molti fornitori di cure mediche hanno una scarsa comprensione degli aspetti chiave della gestione del dolore, tra cui valutazione, dosaggio, tolleranza, dipendenza ed effetti collaterali, e molti, In Canada, ad esempio, i veterinari ricevono cinque volte più formazione nel dolore rispetto ai medici e tre volte più formazione degli infermieri. I medici possono anche sottovalutare il dolore per paura di essere controllati da un organismo di regolamentazione.,

Sistemica istituzionale problemi nella consegna di gestione del dolore sono la mancanza di risorse adeguate per la formazione dei medici, dei vincoli di tempo, il fallimento di vedere persone per la gestione del dolore in ambito clinico, inadeguata rimborsi assicurativi per la gestione del dolore, la mancanza di sufficienti scorte di farmaci il dolore nelle zone più povere, superate le politiche del governo sulla gestione del dolore del cancro, e troppo complessi o restrittive del governo e delle istituzioni norme sulla prescrizione, la fornitura e la somministrazione di farmaci oppioidi.,

Le persone con cancro non possono segnalare dolore a causa dei costi del trattamento, la convinzione che il dolore è inevitabile, un’avversione agli effetti collaterali del trattamento, la paura di sviluppare dipendenza o tolleranza, la paura di distrarre il medico dal trattamento della malattia, o la paura di mascherare un sintomo che è importante per monitorare i progressi della malattia. Le persone possono essere riluttanti a prendere adeguata medicina del dolore perché non sono a conoscenza della loro prognosi, o possono essere disposti ad accettare la loro diagnosi. La mancata segnalazione del dolore o la riluttanza sbagliata a prendere la medicina del dolore può essere superata dal coaching sensibile.