Disfunzione del pavimento pelvico Un aggiornamento del trattamento

Le nuove modalità di trattamento sfruttano la relazione di maturazione tra disfunzione del pavimento pelvico e dolore pelvico cronico.

Il pavimento pelvico è composto da muscoli e fascia e ha tre funzioni: supporto degli organi pelvici, contrazione e rilassamento. La loro funzione è fondamentale per una corretta minzione, defecazione e rapporti sessuali., In passato, la disfunzione del pavimento pelvico (PFD) è stata variamente definita sindrome del pavimento pelvico spastico, sindrome di levator ani, proctalgia fugax, vaginismo, sindrome del dolore pelvico cronico maschile, vescica neurogena non neurogena e coccydynia-tutti termini basati sulle varie caratteristiche di presentazione dello stesso fenomeno. La disfunzione del pavimento pelvico può essere definita come spasmo o discoordination della muscolatura del pavimento pelvico., Lo spasmo di questi muscoli si manifesta comunemente con sintomi urologici tra cui scarso flusso di urina, dolore o pressione pelvica, frequenza urinaria e urgenza, incontinenza da urgenza e dolore eiaculatorio. Questi sono gli stessi disturbi osservati nei pazienti con sindromi da dolore pelvico cronico (CPP), tra cui cistite interstiziale (IC) e prostatite cronica (CP). Altri sintomi frequenti coesistenti includono costipazione cronica, mal di schiena, pene, vaginale, dolore peri-rettale, vulvodinia, dispareunia o dolore generalizzato., Il trattamento della PFD, quando presente in IC o CP, è fortemente raccomandato, insieme alla terapia diretta alla vescica o all’intestino per ottenere il sollievo ottimale dei sintomi. Questo articolo esaminerà neuroanatomia pelvica, fisiopatologia, diagnosi PFD e trattamento.

Anatomia

I muscoli del pavimento pelvico (PFM) includono l’ani levatore (pubococcigeo, ileococcigeo, puborectalis), coccigeo, piriforme, otturatore e muscoli perineali (vedi Figura 1)., I levatori derivano la circolazione dai rami parietali dell’arteria internalaca interna e l’innervazione dai nervi sacrali S3 e S4, attraverso il nervo pudendo. A riposo, il PFM supporta la vescica e l’uretra nel compartimento vaginale anteriore, l’ano e il retto nel compartimento posteriore e la cervice e l’utero nel compartimento centrale. Come tutti i muscoli scheletrici, il tono di riposo è mantenuto da fibre efferenti a contrazione lenta (tipo 1), che contribuiscono all’integrità delle corrette posizioni anatomiche degli organi pelvici, oltre alla fascia di supporto., Questi variano con lo stato ormonale, la parità e l’habitus del corpo.

La contrazione volontaria del pavimento pelvico deriva da un impulso cosciente, mentre le contrazioni riflesse si verificano per chiudere l’uretra, l’ano e la vagina, per prevenire la perdita di urina e feci e come meccanismo protettivo vaginale. Il reclutamento fasico di grandi unità motorie propagate da fibre a contrazione rapida (tipo 2) si verifica in risposta ad aumenti della pressione addominale come la tosse. L’inibizione del feedback (“riflesso di guardia”) del muscolo detrusore si tradurrà in una diminuzione della pressione del detrusore, prevenendo la contrazione della vescica., Per una contrazione efficiente, il PFMS deve avere forza (tramite reclutamento) e resistenza (nel tempo). Inoltre, durante l’eccitazione sessuale e l’orgasmo, la contrazione muscolare del pavimento pelvico facilita la vasocongestione e il contratto involontariamente, rispettivamente.

Il rilassamento coordinato del pavimento deve avvenire prima, o in combinazione con la contrazione della vescica o dell’intestino ed è il risultato dell’inibizione delle unità motorie tonicamente attive ed è necessario per una corretta minzione, defecazione e rapporto sessuale.

Nel complesso, la PFD e il dolore pelvico cronico sono mal gestiti perché poco conosciuti., Possono includere vescica, intestino e disfunzione sessuale, oltre ad essere associati a depressione, ansia e tossicodipendenza. La prevalenza della PFD non è ben nota, tuttavia la CPP colpisce 1 donna su 71 e rappresenta il 10% di tutte le visite ambulatoriali ai ginecologi,2 mentre la CP rappresenta l ‘ 8% di tutte le visite agli urologi.3 CPP è più comune tra le donne in età riproduttiva e gli uomini tra i 18-50 anni. È definito come dolore non mestruale per tre mesi o più, che si localizza al bacino anatomico ed è abbastanza grave da provocare disabilità che richiedono un trattamento medico o chirurgico.,

Disfunzione del pavimento pelvico

La PFD è secondaria all’iperattività o alla sottoattività muscolare. Underactive PFMS contratto male, con conseguente incontinenza di urina e feci, ed è comunemente attribuito al trauma della nascita. La PFMS iperattiva può derivare da una varietà di cause e si sviluppa nel tempo. Possono essere di natura urologica, ginecologica, gastrointestinale, muscoloscheletrica, neurologica o psicologica (vedere Tabella 1). I PFM iperattivi non si rilassano in modo appropriato quando dovrebbero, con conseguente aumento della resistenza all’uscita., Questo porta a svuotamento teso e svuotamento incompleto con scarso flusso, stitichezza e dispareunia. Posticipare lo svuotamento o la defecazione è fatto dalla contrazione di PFMs, tuttavia il rinvio cronico o “svuotamento affrettato” aumenta l’attività di PFMs. Quando si tenta di svuotare, spesso la contrazione del detrusore è scarsa e, quando si usa lo sforzo addominale per aiutare l’eliminazione, il riflesso di guardia provoca la contrazione del PFM.4 Un muscolo che si contrae costantemente o in spasmo genererà dolore. Qualsiasi nervo o vaso che viaggia attraverso tale muscolo può essere compresso, 5 e può, a sua volta, portare al dolore., I segnali di dolore afferente costante al cordone sacrale, al ponte e alla corteccia cerebrale possono provocare un’attività efferente che può aggravare ulteriormente il dolore.6

di Cui il Dolore

In risposta alla persistente nocicettivo stimolazione, se la fonte è viscerali e somatiche, in origine, come il dolore è percepito, efferente trasmissione di una simpatica risposta possibile prendere uno dei due percorsi., Dalla colonna cellulare intermediolaterale dai livelli spinali T1-L2, il segnale efferente viaggia attraverso il nervo spinale al ganglio simpatico paravertebrale. Da qui i segnali efferenti possono continuare su un percorso somatico attraverso i nervi spinali al terminale terminale del muscolo scheletrico, o continuare lungo il percorso viscerale attraverso i nervi splancnici fino a un ganglio pre-aortico, e da lì all’organo terminale viscerale.

Le fibre afferenti viscerali viaggiano lungo le stesse rotte delle fibre pre – e post-gangliari dei nervi sia simpatico che parasimpatico., Gli afferenti viscerali sono lunghi e non sinapsi, viaggiando dalla parete viscerale al ganglio della radice dorsale. Sono costituiti da fibre A-delta e C, che sono minimamente o non mielinizzate, rispettivamente. C’è convergenza o “cross-talk” di afferenti viscerali e somatici nel corno dorsale del midollo spinale.7 L’aumento cronico dell’uscita afferente può confondere la fonte locale del dolore. La convergenza viscerale-somatica degli stimoli nocivi genera “dolore riferito” (vedi Tabella 2) ad una fonte somatica percepita e, iperalgesia, una soglia diminuita agli stimoli dolorosi, accade pure.,

Un “wind-up” del dolore si sviluppa dai neuroni spinali che, da un continuo input nocivo, diventano perennemente auto-stimolati, il che può portare a un’uscita riflessa esagerata con conseguente disfunzione della vescica (organo terminale), spasticità muscolare e attivazione spontanea dei neuroni del corno dorsale. Può svilupparsi dolore riferito ad altri visceri, dermatomi o muscoli scheletrici con soglie ridotte. Gli stimoli nocivi “danno il via” al ciclo che diventa un ciclo auto-perpetuante (vedi Figura 2).

Storia e Fisica

Non di rado, i muscoli del pavimento pelvico non può essere isolata o identificati nei controlli, sicurezza dei pazienti, in particolare con PFD, spesso mostrano una mancanza di consapevolezza del pavimento pelvico e sono poveri di relax con tenera muscoli del pavimento pelvico., Una storia di svuotamento disfunzionale e / o defecazione è spesso presente e dovrebbe segnalare un’ulteriore presa di storia approfondita. I sintomi urinari e fecali dovrebbero essere suscitati, che possono includere urgenza, frequenza, svuotamento incompleto, esitazione, pressione o dolore. Il dolore può essere pubico, peri-anale, vaginale o lombare. Il dolore può essere intermittente, costante o peri-mestruale. La dispareunia o il vaginismo dovrebbero indurre il sospetto di PFD. In piedi o seduti può aggravare il dolore pelvico, in modo che i pazienti spesso sedersi fuori centrato su una natica per alleviare la pressione addominale diretta sul pavimento pelvico., Sdraiarsi allevierà il dolore al pavimento pelvico entro 10-20 minuti, mentre il dolore da spondilosi è viceversa esacerbato dalla recumbency.

L’andatura e la posizione del paziente vengono esaminate. Gli esami fatti all’inizio della giornata potrebbero non essere così pronunciati come uno fatto alla fine della giornata dopo che il paziente è stato in piedi o al lavoro per lunghi periodi. Una volta in litotomia, vengono valutate l’anatomia generale, la sensazione di tocco leggero e i riflessi. Il tono muscolare, la sensazione e la tenerezza a riposo sono valutati da un delicato dito esaminatore. Spasmo e tenerezza possono essere unilaterali o bilaterali., L’incapacità di isolare o spremere i muscoli pelvici intorno al dito può essere indicativo di muscoli del pavimento già tesi che non possono contrarsi ulteriormente. Pur essendo neurologicamente intatto, il paziente non può dimostrare occhiolino anale, sollevamento perineale, o la chiusura della hi genitale. Il rilassamento può essere dimostrato solo parzialmente, in modo graduale. Le fascicolazioni muscolari possono essere palpate o visualizzate dall’esaminatore ma non percepite dal paziente. Il dito dell’esaminatore viene utilizzato per palpare i muscoli del pavimento pelvico transvaginalmente o analmente., Il tono, la tenerezza e le sensazioni di dolore riferite dovrebbero essere valutati per gruppo muscolare. Al paziente deve essere chiesto di spremere contro il dito nella vagina e nell’ano. Si osservano forza e durata della spremitura. Il sollevamento lento del levatore, indicativo di scarso reclutamento è caratteristico della PFD. La capacità, la velocità e la durata del rilassamento muscolare sono ugualmente importanti. La palpazione del muscolo di Pyriformis è più facile sull’esame rettale che vaginale e può essere isolata se il paziente è chiesto di abdurre la coscia contro resistenza che genererà il dolore se teso.,

Si vedono due schemi comuni all’esame pelvico. I pazienti con “bacino congelato” mostrano muscoli pelvici ispessiti e immobili, con un tono basale aumentato, incapacità di spremere o reclutare i muscoli e scarsa capacità di rilassarsi a comando. Questi pazienti, quando gli viene chiesto di contrarre il loro pavimento pelvico, spesso valsalva mentre trattengono il respiro. I pazienti con PFD meno grave possono, in una certa misura, contrarre i muscoli del pavimento nonostante l’aumento del tono, ma non sono in grado di rilassarsi a comando., L’esame fisico può rivelare lo scaffale ispessito del levator con un muscolo più prossimale più molle del coccygeus. L’applicazione della pressione viene eseguita da mediale a laterale, al fine di tentare di riprodurre dolore locale, dolore riferito o sintomi viscerali pelvici. Viene anche valutata la posizione dei punti trigger.

Sebbene non richiesto, la prova urodinamica di pressione-flusso con EMG è fatta spesso su questi pazienti come componente di un lavoro di svuotamento di disfunzione su. Uroflow spesso dimostra un modello di flusso aumentato interrotto, ostruito o valsalva., Le curve ad alta pressione-basso flusso possono essere osservate con un aumento simultaneo dell’attività EMG indicativo di attività del pavimento pelvico/sfintere esterno dys-sinergico.

Prima di diagnosticare la PFD, è importante escludere cause organiche di dolore pelvico correlate alla vescica, al retto o ai tratti genitali (vedere Tabella 1). Spesso altre sindromi dolorose coesisteranno. Le lesioni neurologiche centrali o periferiche e l’intrappolamento post-chirurgico del nervo sono altre circostanze all’interno della diagnosi differenziale pure., Tutti i siti di dolore dovrebbero essere identificati e tutti i fattori che possono incitare l’infiammazione devono essere affrontati. Ciò include gli agenti orali o intravescical conosciuti per alleviare il dolore organo-diretto, quale il dimetilsolfossido intravescical (DMSO).

Trattamento

L’approccio migliore per il trattamento della PFD è multimodale. Urologia, ginecologia, gastroenterologia, psichiatria, terapia fisica e gestione del dolore possono contribuire con la loro competenza specialistica per affrontare il paziente che porta spesso più diagnosi ed è spesso gestito con una moltitudine di farmaci., Tuttavia, i sintomi specifici dei visceri coinvolti nel dolore pelvico devono essere affrontati per primi al fine di determinare il livello di reattività a livello di organo primario, affrontando contemporaneamente la disfunzione muscolare del pavimento pelvico. Una linea guida semplice ma di successo che gli autori usano per il trattamento della PFD associata alle sindromi da dolore pelvico è riassunta nella Tabella 3 come “6 P”., Ottenere la percezione dei muscoli del pavimento pelvico può essere facilmente fatto istruendo il paziente a eseguire “Kegel inversi”, rilassando coscientemente il perineo come per rilasciare il flatus e per evitare lunghi periodi di seduta o vestiti aderenti. Il nostro approccio è quello di garantire un adeguato controllo del dolore e della stitichezza. L’uso simultaneo di bagni caldi sitz aiuta a facilitare il rilassamento pelvico. La stitichezza deve essere evitata anche fino al punto di produrre feci molli nella fase iniziale., Gli agenti osmotici sono preferiti ai catartici e spesso impieghiamo polietilenglicole (MiraLax, Braintree Laboratories, Braintree, MA). Questo approccio è controindicato con l’ostruzione intestinale.

Usando la cistite interstiziale come esempio, le terapie dirette alla vescica includono antibiotici, pentosan, FANS e DMSO intravescicale e spesso impartiscono sollievo parziale o a breve termine. Il dimetilsolfossido intravescicale (DMSO) agisce come agente antinfiammatorio, anestetico locale e scavenger per i radicali liberi idrossi intracellulari.8 Viene instillato due volte 50 ml di soluzione al 50%., Può essere somministrato con un cocktail di gentamicina, lidocaina, bicarbonato di sodio ed eparina. Varie terapie orali non dirette agli organi sono elencate nella Tabella 4. L’amitriptilina è stata un trattamento comune per le sindromi dolorose viscerali e ha molti effetti farmacologici, tra cui effetti anticolinergici, anti-serotoninergici, antiadrenergici, antistaminergici e analgesici.9 L’esatto meccanismo d’azione rimane tuttavia sconosciuto.

Il biofeedback che coinvolge EMG ha dimostrato il successo in più studi nel trattamento di svuotamento disfunzionale, sintomi urinari, dolore pelvico e sintomi intestinali funzionali., Gli elettrodi intravaginali, anali o di superficie della toppa sono utilizzati in una sessione tipica di 20 minuti per la durata di almeno 12 settimane. La rieducazione dell’attività e della funzione del muscolo del pavimento pelvico ha un tasso di successo ragionevolmente alto in due terzi-tre quarti dei pazienti. Richiede un alto livello di motivazione del paziente e del caregiver, ma è minimamente morboso e relativamente economico.

Il massaggio interno (massaggio Theile) mediante manipolazione miofasciale e rilascio miofasciale può essere eseguito al fine di allungare o allungare i muscoli pelvici accorciati e tesi., Questo può essere fatto da un attento massaggio transvaginale o transanale dei vari gruppi muscolari da parte di un fisioterapista appositamente addestrato. Il massaggio lento progressivo per almeno un periodo di 12 settimane può aiutare ad aumentare la gamma di movimento del pavimento pelvico e, nei casi più gravi, anche procedere al biofeedback.

Gli esercizi di rilassamento e l’applicazione del calore possono aumentare il rilascio di punti trigger che si trovano comunemente nell’attacco laterale dei levatori alla linea arcuata., I punti trigger rappresentano un aumento del tono muscolare dopo sforzo cronico o affaticamento che può essere una fonte auto-generante di dolore attraverso il rilascio locale di acido lattico o altre sostanze nocive. Il trattamento per i punti di innesco comprende solitamente l’analgesia di iperstimolazione quali l’allungamento, l’iniezione locale degli agenti anestetici, la stimolazione elettrica transcutanea (DECINE) e l’agopuntura. Tutti questi trattamenti agiscono come contro-irritanti che alterano il cancello centrale o il controllo della soglia e provocano la risposta prolungata.,

L’azione di un anestetico locale iniettato ha l’effetto di bloccare la risposta centrale.10 Trigger point injection, insieme al successivo massaggio, può essere applicato a casi difficili non sensibili al semplice massaggio e al calore e viene solitamente eseguito transvaginalmente. Se l’iniezione del punto di innesco ha avuto successo, il massaggio diventa indolore e una serie di iniezioni di solito 3 punti di innesco può essere somministrata a 2-3 giorni di distanza per prolungare la risposta analgesica.,

Il trattamento con rilassanti muscolari, prevalentemente diazepam (2-10 mg, BID – QID), può aiutare a controllare il dolore acuto, lo spasmo e mantenere un adeguato livello di rilassamento muscolare al fine di procedere con il biofeedback o il massaggio. I cerotti di lidocaina 5% sono stati usati come terapia topica per il mal di schiena cronico e gli unguenti 5% sono stati utilizzati anche per l’applicazione sulla vulva,11 e, anecdotally, sull’apice vaginale per le sindromi dolorose. In addtion, 2% unguento sono stati utilizzati per l’applicazione sul meato uretrale per il dolore, o prima del rapporto sessuale.,

Neuromodulazione elettrica

La neuromodulazione è definita come qualsiasi processo di trattamento che altera la funzione del sistema nervoso e quindi altera secondariamente l’organo terminale. La neuromodulazione è stata utilizzata per decenni sotto forma di biofeedback, terapia farmacologica e terapia fisica. I dispositivi neurostimolatori includono l’agopuntura, la stimolazione del nervo sacrale e la stimolazione del nervo pudendo, tra le altre modalità.,

L’azione proposta di stimolazione del nervo sacrale (SNS) per incontinenza da urgenza refrattaria, urgenza e frequenza, comporta l’inibizione degli afferenti sensoriali e degli interneuroni del tratto spinale coinvolti nei riflessi segmentali spinali, nonché la facilitazione dell’annullamento sopprimendo il riflesso di guardia nei casi di ritenzione urinaria idiopatica.Si ritiene che 12 Afferenti del nervo pudendo abbiano un importante ruolo inibitorio sul riflesso di svuotamento., Sebbene gli studi di mappatura abbiano dimostrato che S2 porta quasi il doppio degli afferenti pudendi rispetto a S3, la stimolazione S3 causa meno stimolazione efferente motoria degli arti inferiori. Tuttavia nel 7-18% la distribuzione afferente pudenda può essere assente da S3 e confinata a una radice diversa (S2) del tutto,13 portando ad una potenziale mancanza di risposta in una piccola, ma discreta, percentuale di casi.

The SNS device most commonly used by urologists is InterStim® manufactured by Medtronic, Minneapolis, MN (see figure 3)., Un test di stimolazione di prova viene eseguito inizialmente come procedura ambulatoriale. Facendo uso di guida fluoroscopica, il cavo percutaneo è disposto all’interno del forame sacrale S3 per stimolare il nervo S3 ed è collegato ad un generatore esterno che assomiglia ad un cercapersone. Il posizionamento è verificato in sala operatoria con un muggito del gluteo e/o una sensazione di trazione nei genitali. Se il paziente dimostra almeno un miglioramento del 50% dei sintomi nel periodo di prova di 1-2 settimane, il cavo temporaneo viene sostituito con un generatore di impulsi interno permanente che viene impiantato nel gluteo superiore., È approvato dalla FDA per l’uso nella frequenza urinaria refrattaria e nell’incontinenza da urgenza e urgenza, nonché nella ritenzione urinaria non ostruttiva idiopatica. Circa il 60-70% dei pazienti “si laurea” dal primo al secondo stadio e diverse migliaia di dispositivi sono stati collocati negli ultimi sette anni.

Nello studio multicentrico originale negli Stati Uniti,14 64% dei pazienti ha sostenuto una riduzione superiore al 50% dei loro sintomi. L ‘ interruzione del trattamento ha determinato un ritorno al basale dei sintomi., Circa il 50% dei non-responder iniziali risponderà a un secondo tentativo di “salvataggio” al posizionamento dei lead. Nella serie originale, la migrazione dei lead in quelli con dispositivi permanenti era dell ‘ 8,4% e l’infezione della ferita era del 6%. Tuttavia, la serie originale prevedeva un’incisione formale fino al sacro dove il piombo veniva suturato al periostio sacrale. Il posizionamento percutaneo del piombo e il posizionamento del generatore sottocutaneo riducono al minimo il rischio di infezione e rendono la revisione chirurgica meno morbosa.,

Studi multipli di pazienti con dolore SNS e IC/pelvico hanno mostrato una significativa riduzione delle scale del dolore analogico visivo, riduzione della frequenza urinaria15-18, diminuzione della gravità e della durata del dolore, miglioramento della qualità dei punteggi di vita e riduzione dell’incontinenza fecale da stimolo.19 In un altro studio condotto da Everaert20 su pazienti con dolore pelvico refrattario trattati con SNS, il 60% è passato all’impianto di un generatore di impulsi permanente e tutti i pazienti hanno avuto una riduzione del dolore >del 50% sostenuta a 36 mesi di follow-up., Tuttavia, quando il dolore pelvico era l’unico obiettivo di trattamento di SNS, i risultati non hanno avuto altrettanto successo.21

La stimolazione elettrica transcutanea del nervo (TENS) consiste nel posizionare due elettrodi sovrapubicamente a circa 10-15 cm di distanza. La stimolazione viene somministrata alla massima intensità tollerabile per un massimo di 2 ore due volte al giorno. Si ritiene che inibisca la contrazione del detrusore influenzando il ramo cutaneo anteriore del nervo iliohypogastrico o inibendo gli afferenti splancnici pelvici che si uniscono al plesso ipogastrico inferiore.,22 Sebbene sia facile da applicare, ci sono dati contrastanti sul fatto che si traduca in cambiamenti urodinamici dimostrabili, e deve essere usato per lunghi periodi.

La stimolazione diretta del nervo pudendo è un’altra nuova opzione alternativa. Il dispositivo microstimolatore Bion® (ricaricabile), di Advanced Bionics Corp., Valencia, CA, viene impiantato per via percutanea accanto al nervo pudendo nel canale di Alcock. Viene eseguito un test di screening percutaneo per valutare la reattività., Un test positivo si tradurrà in un aumento di oltre il 50% del volume della vescica alla prima contrazione involontaria del detrusore, o capacità massima della vescica. Dopo aver impiantato il dispositivo wireless permanente, viene programmato tramite segnali di telemetria a radiofrequenza. La batteria al litio interna viene ricaricata quotidianamente mentre il paziente si siede su una sedia appositamente progettata alimentata da una presa a muro. Ancora in fase di sperimentazione, i primi risultati di 6 mesi hanno rivelato una riduzione superiore al 50% degli episodi quotidiani di incontinenza e un aumento del volume vuoto e della capacità della vescica.,23

La neuromodulazione con SNS è attualmente considerata lo standard di terapia di cura per l’urgenza / frequenza refrattaria dal punto di vista medico e l’incontinenza da urgenza e la ritenzione urinaria idiopatica. Sono necessarie analisi di follow — up e studi più ampi per garantire l’efficacia a lungo termine di SNS e Bion, tuttavia queste tecnologie rappresentano opzioni serie, vitali e promettenti per disfunzioni refrattarie — con o senza-PFD concomitante o dolore pelvico.,

La disfunzione del pavimento pelvico, associata a dolore pelvico o disfunzione invalidante, rappresenta un’entità clinica della malattia che solo di recente ha guadagnato un apprezzamento più ampio. Il coinvolgimento multi-specialità è importante per un approccio ottimale incentrato sul paziente. I nuovi progressi del trattamento sono disponibili per i pazienti con sintomi più refrattari, ma la maggior parte dei pazienti risponderà favorevolmente al protocollo meno invasivo e semplificato (vedi Tabella 3) che gli autori hanno utilizzato.

• 1. Mathias SD, Kuppermann M, e Liberman RF., Dolore pelvico cronico: prevalenza, qualità della vita correlata alla salute e correlati economici. Obstet Gynecol. 1996. 87:321-7 2. Reiter RC. Un profilo di donne con dolore pelvico cronico. Clin Obstet Gynecol. 1990. 33:130-6.
• 3. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Quanto è comune la prostatite? Un sondaggio nazionale di visite mediche. J Urol. 1998. 159: 1224-8.
• 4. Messelink EJ. La vescica iperattiva e il ruolo dei muscoli del pavimento pelvico. BJU Int. 1999. 83 Suppl 2: 31-5.
• 5. Howard FM. Sindrome del dolore al pavimento pelvico. In: Howard FM, ed. Dolore pelvico., Diagnosi e gestione. Lippincott W & W. Philadelphia. 2000. pp429-32.
• 6. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, et al. Prostatite cronica: una sindrome da dolore miofasciale? Infettare Urol. 1999. 12:84-6.
• 7. Perry, capo. Referral somatico. In: Howard FM, ed. Dolore pelvico. Diagnosi e gestione. Lippincott W & W. Philadelphia. 2000. pagg. 485-9.
• 8. Wein AJ e Hanno PM. Obiettivi per la terapia della vescica dolorosa. Urologia. 2002. 59 Suppl. 5 BIS: 68-73.
• 9. Rovner E, Propert KJ, Brensinger C, et al., Il gruppo di studio del database della cistite interstiziale: trattamenti utilizzati nelle donne con cistite interstiziale: l’esperienza dello studio del database della cistite interstiziale. Urologia. 2000. 56:940-5.
• 10. Slocumb JC. Gestione operativa del dolore pelvico addominale cronico. Clin Obstet Gynecol. 1990. 33:196-204.
• 11. Zolnoun DA, Hartmann KE, e Steege JF. Pomata di lidocaina al 5% durante la notte per il trattamento della vestibulite vulvare. Obstet Gynecol. 2003. 102:84-7.
• 12. Leng WW, Cancelliere MB. Come funziona la neuromodulazione della stimolazione del nervo sacrale. Urol Clin N Am. 2005. 35:11-8.
• 13., Huang JC, Deletis V, Vodusek DB, et al. Conservazione degli afferenti pudendi nelle rizotomie sacrali. Neurochirurgia. 1997. 41: 411-5
• 14. Medtronic Neurological, Minneapolis, MN. Dati presentati alla FDA 1998.
• 15. Comiter CV. Neuromodulazione sacrale per il trattamento sintomatico della cistite interstiziale refrattaria: uno studio prospettico. J Urol. 2003. 169:1369-73.
• 16. Maher CF, Carey MP, Dwyer PL, et al. Neuromodulazione percutanea della radice del nervo sacrale per cistite interstiziale intrattabile. J Urol. 2001. 165:884-6.
• 17. Peters KM, Carey JM, e Konstandt DB., Neuromodulazione sacrale per il trattamento della cistite interstiziale refrattaria: esiti basati sulla tecnica. Int Urogynecol J Disfunzione del pavimento pelvico. 2003. 14:223-8.
• 18. Siegel S, Paszkiewicz E, Kirkpatrick C, et al. Stimolazione del nervo sacrale in pazienti con dolore pelvico cronico intrattabile. J Urol. 2001. 166:1742-5.
• 19. La polizia di Pettit, Thompson JR e Chen AH. Neuromodulazione sacrale: nuove applicazioni nel trattamento della disfunzione del pavimento pelvico femminile. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002. 14:521-5.
• 20. Everaert K, Kerckhaert W, Caluwaerts H, et al., Uno studio prospettico randomizzato che confronta lo stadio 1 con l’impianto a 2 stadi di un generatore di impulsi in pazienti con disfunzione del pavimento pelvico selezionati per la stimolazione del nervo sacrale. Eur Urol. 2004. 45:649-54.
• 21. Paszkiewicz EJ, Siegel SW, Kirkpatrick C, et al. Stimolazione del nervo sacrale in pazienti con dolore pelvico cronico e intrattabile. Urologia. 2001. 57 (6 Suppl 1): 124
• 22. Van Balken MR, Vergunst H, e Bemelmans BLH. L’uso di dispositivi elettrici per il trattamento della disfunzione della vescica: una revisione dei metodi. J Urol. 2004. 172:846-51.
• 23. Bosch R, Groen J., Trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza refrattaria mediante un nuovo ministimolatore del nervo pudendo impiantabile minimamente invasivo. J Urol. 2004. 171 Suppl 4: 130. Riassunto 488.
• 24. Bø K. L’allenamento muscolare del pavimento pelvico è efficace nel trattamento dell’incontinenza urinaria da sforzo femminile, ma come funziona? Int Urogynecol J. 2004. 15:76-84.