Digoxin overdose

Also known as: Cardiac glycoside toxicity, digoxin toxicity, digoxin poisoning

Description of the problem

Digoxin is commonly used for the treatment of atrial fibrillation, especially with co-existing congestive heart failure. Cardiac glycosides, including digoxin, inhibit the sodium-potassium-ATPase, resulting in increased intracellular sodium and increased extracellular potassium., Il sodio intracellulare aumentato infine provoca il calcio intracellulare aumentato e l’inotropia aumentata. Il calcio intracellulare eccessivo può provocare dopo-depolarizzazioni ritardate, che possono provocare contrazioni premature e disritmie.

La tossicità della digossina può verificarsi in ambiente acuto o cronico. La tossicità acuta è più probabile che si traduca in un individuo più giovane a seguito di un sovradosaggio acuto. Nausea, vomito, iperkaliemia e aritmia sono comuni., La tossicità cronica della digossina si verifica frequentemente negli anziani a causa della ridotta clearance della digossina, a causa della diminuzione della funzionalità renale o delle interazioni farmaco-farmaco. Nausea, malessere e debolezza sono risultati comuni nella tossicità cronica della digossina.

La tossicità acuta della digossina differisce significativamente dalla tossicità cronica della digossina La tossicità acuta della digossina può causare sintomi gastrointestinali, come anoressia, nausea, vomito e dolore addominale. I cambiamenti visivi, inclusa l’alterazione della visione dei colori, sono ben descritti. L’iperkaliemia è comunemente osservata ed è prognostica (vedi sotto).,

La tossicità cronica, al contrario, è più difficile da diagnosticare e ha un inizio più insidioso dei sintomi. I sintomi gastrointestinali possono essere meno pronunciati rispetto alla tossicità acuta. Le manifestazioni neurologiche, come letargia, affaticamento, confusione e debolezza, sono comuni. Si può osservare iperkaliemia o ipopotassiemia.

Punti chiave di gestione

I punti chiave nella gestione sono i seguenti: 1) Valutazione e stabilizzazione delle vie aeree, della respirazione e della circolazione. 2) Determinare se ci sono indicazioni per dare digossina immune Fab frammenti., 3) Somministrare una dose appropriata di frammenti Fab come indicato.

Gestione delle emergenze

Certamente qualsiasi paziente con vie aeree non protette dovrebbe avere misure avanzate delle vie aeree, compresa l’intubazione endotracheale, eseguita. Se sono presenti iperkaliemia o disritmie potenzialmente letali, il paziente deve ricevere frammenti di Fab immuni alla digossina.

Punti di gestione da non perdere

Ottenere una concentrazione sierica di potassio.

Ottenere un elettrocardiogramma a 12 conduttori.

Monitorare i segni di ipoperfusione dell’organo terminale, inclusa l’adeguatezza della mentazione e la perfusione renale.,

Somministrare frammenti di Fab immuni alla digossina come indicato.

Diagnosi

La diagnosi di tossicità da digossina è principalmente una diagnosi clinica basata sui sintomi, così come l’elettrocardiogramma e il potassio. I livelli di digossina possono essere ottenuti, ma non dovrebbero essere l’unica base per determinare la tossicità della digossina.

A causa dello stretto indice terapeutico della digossina, i pazienti possono essere tossici per la digossina con concentrazioni terapeutiche di digossina. Inoltre, un’elevata concentrazione di digossina non si traduce in tossicità da digossina.

Vari altri glicosidi cardiaci, comprese le piante (e.,g., oleandro, mughetto, ecc.) può causare tossicità cardiaca del glicoside. In questi pazienti, una concentrazione di digossina rilevabile può aiutare a confermare la diagnosi, ma poiché il test è progettato specificamente per misurare la digossina, l’interpretazione del valore assoluto del livello non è utile e il livello può essere utilizzato solo per confermare l’esposizione, non valutare il grado di esposizione.

È possibile ottenere concentrazioni di digossina libera per aiutare a differenziare tra sostanze endogene digossina-simili, nonché misurare le concentrazioni di digossina circolanti dopo terapia antidotale.,

Valori normali di laboratorio

Una concentrazione di digossina sierica terapeutica deve essere di 0,8-2,0 ng / mL.

La normale concentrazione sierica di potassio dovrebbe essere 3,5-5 mEq / L.

Come faccio a sapere che questo è ciò che il paziente ha?

La costellazione di sintomi gastrointestinali, insieme a iperkaliemia e un elettrocardiogramma che dimostra blocchi AV, bradicardia o aritmia ventricolare, insieme a una concentrazione di digossina nel limite superiore della concentrazione di digossina normale o elevata dovrebbe far sospettare al clinico tossicità acuta da digossina.,

La scoperta di debolezza e malessere, specialmente in un paziente anziano con funzionalità renale compromessa, che è sotto digossina dovrebbe far sospettare al clinico una tossicità cronica da digossina.

Diagnosi differenziale

L’iperkaliemia è più spesso osservata con insufficienza renale o potassio somministrato esogenicamente. Altri farmaci possono occasionalmente causare iperkaliemia, come alcuni disturbi endocrini.

Bradicardia o disturbi della conduzione possono essere osservati con altri farmaci, inclusi beta-bloccanti e calcio-antagonisti., La malattia cardiaca sottostante, inclusa l’ischemia acuta, può certamente presentarsi con disturbi acuti della conduzione e nausea.

Alcuni pazienti, tra cui neonati, donne in gravidanza e pazienti con insufficienza renale, emorragia subaracnoidea, insufficienza epatica e acromegalia, possono avere sostanze endogene digossina-simili, causando concentrazioni di digossina falsamente elevate.

Test di conferma

È possibile ottenere una concentrazione sierica di digossina per aiutare a confermare l’esposizione alla digossina. È importante ricordare che un’elevata concentrazione di digossina non implica tossicità da digossina., Allo stesso modo, un paziente può essere tossico da un glicoside cardiaco pur avendo una concentrazione di digossina terapeutica.

Trattamento specifico

La prima priorità nel trattamento è garantire che il paziente abbia una via aerea e una respirazione adeguate. I pazienti che sono bradicardici possono ricevere atropina 0,5 mg IV, sebbene qualsiasi risposta sia probabilmente transitoria e minima.

I pazienti devono essere valutati per la somministrazione di frammenti Fab specifici per digossina (anticorpi). Quei pazienti che sono iperkalemici o hanno disritmie pericolose per la vita devono ricevere frammenti di Fab immuni alla digossina.,

L’iperkaliemia indotta da glicosidi cardiaci deve essere trattata con frammenti Fab specifici per digossina. Questi anticorpi ridurranno efficacemente l’iperkaliemia dovuta ai glicosidi cardiaci. I pazienti con disfunzione renale sottostante che sono hyperkalemic dalla loro insufficienza renale sottostante, tuttavia, possono avere bisogno di trattamenti tradizionali per iperkaliemia. Tuttavia, se si pensa che l’iperkaliemia sia dovuta a un glicoside cardiaco, inclusa la digossina, il trattamento primario è semplicemente gli anticorpi specifici della digossina.,

Tradizionalmente, la somministrazione di calcio per trattare l’iperkaliemia indotta da digossina è stata controindicata. I dati più recenti lo hanno messo in discussione. Tuttavia, dato che il trattamento dell’iperkaliemia con agenti diversi dai frammenti immuni Fab di digossina non riduce la mortalità, è più sicuro continuare ad evitare il calcio nei casi di iperkaliemia indotta da digossina riconosciuta.

Va notato che la digossina non viene rimossa efficacemente dalle tecniche di eliminazione extracorporea, inclusa l’emodialisi.,

Farmaci e dosaggi

La decisione di trattare un paziente avvelenato da glicosidi cardiaci deve essere basata sulla presenza di iperkaliemia o disritmie potenzialmente letali.

Per tossicità acuta con una concentrazione di digossina sconosciuta e quantità sconosciuta ingerita, 10 flaconcini possono essere somministrati empiricamente per gli adulti o 5 flaconcini per i bambini. Per la tossicità cronica, queste dosi probabilmente sovrastimeranno la quantità di frammento Fab immune da digossina necessaria. Una fiala di frammenti immunitari di digossina si lega a 0,5 mg di digossina.,

Se la concentrazione di digossina è nota e il paziente ha ingerito digossina, può essere utilizzata la seguente formula: Numero di flaconcini = (concentrazione di digossina sierica) x (peso del paziente in chilogrammi) / 100. Il peso del paziente dovrebbe essere in chilogrammi e la concentrazione di digossina dovrebbe essere in ng/mL. Nei casi di tossicità cronica senza instabilità emodinamica palese, si potrebbe considerare un “inversione parziale” in cui viene somministrata metà del dosaggio di inversione calcolato.,

Per un’ingestione acuta, se la quantità di digossina è nota, la quantità di flaconcini da somministrare = (quantità di digossina ingerita in mg) / (0,5)

Casi refrattari

I pazienti con insufficienza renale possono avere recidiva dei loro sintomi dopo che la molecola di digossina si separa dai frammenti Fab. Questa dissociazione può verificarsi diversi giorni dopo il trattamento iniziale e deve essere trattata con ulteriori frammenti Fab.,

Monitoraggio, follow-up e predisposizione della malattia

Risposta attesa al trattamento

In seguito alla somministrazione di frammenti di Fab immuni alla digossina, qualsiasi iperkaliemia dovuta alla tossicità dei glicosidi cardiaci dovrebbe migliorare. Inoltre, le aritmie dovrebbero correggere durante la successiva mezz’ora.

Diagnosi alternativa

Se è stata somministrata una dose adeguata di frammenti immunitari Fab di digossina e non vi è alcun cambiamento nell’emodinamica, si dovrebbe considerare la ricerca di eziologie alternative.,

Follow-up

I pazienti devono osservare elettroliti ed elettrocardiogramma. La misurazione delle concentrazioni di digossina non è affidabile in seguito alla somministrazione di frammenti di Fab immuni alla digossina.

Fisiopatologia

La digossina, come altri glicosidi cardiaci, inibisce la sodio-potassio-ATPasi. Questa inibizione provoca un aumento del potassio extracellulare e un aumento del sodio intracellulare. L’aumento del sodio intracellulare provoca un aumento del calcio intracellulare attraverso lo scambiatore sodio/calcio., Il calcio intracellulare aumentato è responsabile di inotropia aumentata a dosaggi terapeutici e di dopo-depolarizations aumentato e dysrhythmias a dosaggio tossico.

Epidemiologia

Nel 1780, la pianta della digitale (da cui deriva la digossina) è stata utilizzata nel trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia. Continua ad essere usato più di 230 anni dopo per il trattamento della fibrillazione atriale, specialmente se c’è co-esistente insufficienza cardiaca congestizia o disfunzione ventricolare sinistra., Negli ultimi anni, il numero di pazienti ricoverati con tossicità da digossina è rimasto stabile, sebbene l’uso di frammenti di Fab immuni alla digossina sia aumentato.

Prognosi

La prognosi per la tossicità acuta della digossina è direttamente correlata alla mortalità. Senza frammenti di Fab immuni alla digossina, un livello di potassio superiore a 5 mEq/L è associato a una mortalità del 50%, mentre un livello di potassio superiore a 5,5 mEq/L è associato a una mortalità del 100%.

Considerazioni speciali per infermieri e operatori sanitari alleati.

N/A

Quali sono le prove?,

Eicchorn, EJ, Gheorghidae, M. “Digoxin”. Prog Cardiovasc Dis.. vol. 44. 2002. pp. 251-66.

Hussain, Z, Swindle, J, Hauptman, PJ. “Digoxin use and digoxin toxicity in the Post-DIG Trial Era”. J carta fallire.. vol. 12. 2006. pp. 343-6.

FISIOPATOLOGIA

Smith, TW. “Digossina. Meccanismi d’azione e uso clinico”. N Ingl J Med.. vol. 318. 1988. pp. 358-65.

Matthews, GG. Fisiologia cellulare dei nervi e dei muscoli. 1998.

PRESENTAZIONE CLINICA

Ma, G, Brady, WJ, Pollack, M. “Manifestazioni elettrocardiografiche: tossicità digitale”. J Emerg Med. vol., 20. 2001. pp. 145-52.

Lip, GYH, Metcalfe, MJ, Dunn, FG. “Diagnosis and treatment of digoxin toxicity”. Postgrad Med J.. vol. 69. 1993. pp. 337-9.

Dasgupta, A. “Endogenous and exogenous digoxin-like immunoreactive substances”. Am J Clin Pathol.. vol. 118. 2002. pp. 132-40.

TREATMENT

Antman, EM, Wenger, TL, Butler, VP. “Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: final report of a multicenter study”. Circulation. vol. 81. 1990. pp. 1744-52.

Hauptman, PJ, Kelly, RA. “Digoxin”. Circulation.,. vol. 99. 1999. pp. 1265-70.

Levine, M, Nikkanen, H, Pallin, DJ. “Gli effetti del calcio per via endovenosa in pazienti con tossicità da digossina”. J Emerg Med. 2009; 5 feb.

Smith, TW. “New advances in the assessment and treatment of digitalis toxicity”. J Clin Pharmacol.. vol. 25. 1985. pp. 522-8.