Originale Editori – Francky Petit

Top Contributors – Francky Petit, Gianni Delmoitie, Scott Cornish, Ina Van de Weghe e Scott Buxton

Definizione/Descrizione

Condromalacia patellae (CMP) è definito come dolore al ginocchio anteriore a causa della fisica e biomeccanica modifiche . La cartilagine articolare della superficie posteriore della rotula sta andando però cambiamenti degenerativi che si manifestano come un rammollimento, gonfiore, sfilacciamento, e l’erosione della cartilagine ialina sottostante la rotula e la sclerosi dell’osso sottostante.,

La rotula della condromalacia è una delle cause più frequenti di dolore al ginocchio anteriore tra i giovani. È la causa numero uno negli Stati Uniti con un’incidenza di una persona su quattro. La parola condromalacia deriva dalle parole greche – chrondros, che significa cartilagine, e malakia, che significa addolcimento. Quindi la patella di condromalacia è un ammorbidimento della cartilagine articolare sulla superficie posteriore della rotula che può eventualmente portare a fibrillazione, fessurazione ed erosione.,

La diagnosi differenziale della condromalacia comprende la sindrome del dolore rotuleo-femorale e la tendinopatia rotulea. Condromalacia è non sono considerati sotto il termine ombrello di PFPS. Si pensa che la fisiopatologia sia diversa e quindi esiste un trattamento alternativo.

Anatomia clinicamente rilevante

Il ginocchio comprende 4 ossa principali: femore, tibia, perone e rotula. La rotula si articola con il femore nella scanalatura trocleare., La cartilagine articolare sul lato inferiore della rotula consente alla rotula di scivolare sul solco femorale, necessario per un movimento efficiente all’articolazione del ginocchio. Le forze di rotazione in eccesso e persistenti sul lato laterale del ginocchio possono avere un effetto negativo sulla nutrizione della cartilagine articolare e più specificamente nella zona mediale e centrale della rotula, dove il cambiamento degenerativo si verificherà più facilmente.,

I quadricipiti si inseriscono nella rotula attraverso il tendine del quadricipite e sono divisi in quattro muscoli separati: retto femorale (RF), vasto lateralis (VL), vasto intermedius (VI) e vasto medialis (VM). Il VM ha fibre oblique che sono riferite al vasto medialis obliques (VMO)

Questi muscoli sono stabilizzatori attivi durante l’estensione del ginocchio, in particolare il VL (sul lato laterale) e il VMO (sul lato mediale). Il VMO è attivo durante l’estensione del ginocchio ma non estende il ginocchio. La sua funzione è quella di mantenere la rotula centrata nella troclea., Questo muscolo è l’unico stabilizzatore attivo sull’aspetto mediale, quindi la tempistica funzionale e la quantità di attività sono fondamentali per il movimento femorale rotuleo, il più piccolo cambiamento ha effetti significativi sulla posizione della rotula.

Non solo i quadricipiti influenzano la posizione della rotula, ma anche le strutture passive del ginocchio., Queste strutture passive sono più estese e più forti sul lato laterale di quanto non siano sul lato mediale, con la maggior parte del retinacolo laterale derivante dalla banda iliotibiale (ITB). Se l’ITB è sotto tensione eccessiva, può verificarsi un eccessivo tracciamento laterale e/o inclinazione rotulea laterale. Ciò può essere dovuto al fatto che la fascia tensore lata è stretta, poiché l’ITB stesso è una struttura non contrattile. .,
Altre importanti strutture anatomiche:

  • antiversione Femorale o mediale torsione del femore è una condizione che cambia l’allineamento delle ossa del ginocchio. Questo può portare a lesioni da uso eccessivo del ginocchio a causa del malallineamento del femore in relazione alla rotula e alla tibia.,
  • L’angolo Q: o angolo del quadricipite è la relazione geometrica tra il bacino, la tibia, la rotula e il femore ed è definito come l’angolo tra la prima linea dalla spina iliaca anteriore superiore al centro della rotula e la seconda linea dal centro della rotula alla tuberosità tibiale .

Se c’è una maggiore adduzione e/o rotazione interna dell’anca, l’angolo Q aumenterà, il che aumenta anche il valgo relativo dell’arto inferiore., Questo Q maggiore-angolo e valgo sarà aumentare la pressione di contatto sulla parte laterale dell’articolazione femoro-rotulea (che è anche aumentato di rotazione esterna della tibia)

Epidemiologia /Eziologia

L’eziologia di CMP è poco conosciuta, anche se si ritiene che le cause di condromalacia sono lesioni generalizzate costituzionale disturbo e femoro-rotulea di contatto , o come risultato di un trauma alla condrociti della cartilagine articolare (leader proteolitico la digestione enzimatica del superficiale matrice)., Può anche essere causato da instabilità o maltrattamento della rotula che ammorbidisce la cartilagine articolare. La rotula della condromalacia è solitamente descritta come una lesione da sovraccarico, causata dal malallineamento del femore alla rotula e alla tibia.

Motivi principali per il malallineamento rotuleo;

  • Q-angle: un’anomalia dell’angolo Q è uno dei fattori più significativi del malallineamento rotuleo. Un normale angolo Q è 14 ° per gli uomini e 17° per le donne. Un aumento può comportare un aumento della trazione laterale sulla rotula.,
  • Tensione muscolare di:
    • Retto femorale: influenza il movimento rotuleo durante la flessione del ginocchio.
    • Tensa Fascia in ritardo; colpisce l’influenza del ITB
    • Muscoli posteriori della coscia: durante la corsa, i muscoli posteriori della coscia stretti aumentano la flessione del ginocchio che si traduce in un aumento della dorsiflessione della caviglia. Ciò causa la pronazione compensatoria nell’articolazione talocrurale.
    • Gastrocnemio: la tenuta si tradurrà in pronazione compensatoria nell’articolazione subtalare.

  • Pronazione eccessiva: la pronazione prolungata dell’articolazione subtalare è causata dalla rotazione interna della gamba., Questa rotazione interna si tradurrà in malallineamento della rotula.
  • Patella alta: questa è una condizione in cui la rotula è posizionata in una posizione anormalmente superiore. È presente quando la lunghezza del tendine rotuleo è maggiore del 20% rispetto all’altezza della rotula.
  • Insufficienza del vasto mediale: la funzione del vasto mediale è di riallineare la rotula durante l’estensione del ginocchio. Se la forza di VM è insufficiente ciò causerà una deriva laterale della rotula.

Un equilibrio muscolare tra VL e VM è importante., Dove VM è più debole la rotula è tirato troppo lateralmente che può causare un aumento del contatto con il condilo laterale, portando a malattie degenerative.

alterazioni Degenerative della cartilagine articolare può essere causato da :

  • Trauma: l’instabilità causata da traumi pregressi o di uso eccessivo durante il recupero
  • microtraumi ripetuti e condizioni infiammatorie
  • distorsione Posturale: cause di cedimento o di lussazione della rotula nel solco trocleare

Hip posizionamento e la forza sono legati alla prevalenza della sindrome femoro-rotulea., Pertanto, esercizi di rafforzamento e stabilità dell’anca possono essere utili nel programma di trattamento della sindrome del dolore femoro rotuleo.

Alcuni autori usano il termine “sindrome del dolore rotuleo” invece di “condromalacia” per descrivere “dolore al ginocchio anteriore”.

Fasi della malattia

Nelle prime fasi, la condromalacia mostra aree di alta sensibilità sulle sequenze fluide. Ciò può essere associato all’aumento dello spessore della cartilagine e può anche causare edema., Nelle ultime fasi, ci sarà una superficie più irregolare con assottigliamento focale che può espandersi ed esporre l’osso subcondrale.

La rotula della condromalacia è classificata in base ai risultati artroscopici, alla profondità del diradamento della cartilagine e ai cambiamenti ossei subcondrali associati. Le fasi da moderate a gravi possono essere viste sulla risonanza magnetica.

  • Fase 1: addolcimento e rigonfiamento della cartilagine articolare a causa della rottura delle fibre collagene verticali. La cartilagine è spugnosa in artroscopia.,
  • Stadio 2: formazione di vesciche nella cartilagine articolare a causa della separazione della superficie dagli strati cartilaginei profondi. Fessure cartilaginee che interessano meno di 1,3 cm2 in un’area senza estensione all’osso subcondrale.
  • Stadio 3: ragadi ulcerazione, frammentazione e fibrillazione della cartilagine che si estende all’osso subcondrale ma che interessa meno del 50% della superficie articolare rotulea.,
  • Stadio 4: formazione di crateri ed eburnazione dell’osso subcondrale esposto oltre il 50% della superficie articolare rotulea esposta, con sclerosi ed erosioni dell’osso subcondrale. La formazione di osteofiti si verifica anche in questa fase.

La cartilagine articolare non ha terminazioni nervose, quindi la CMP non deve essere considerata una vera fonte di dolore al ginocchio anteriore, piuttosto, è un reperto patologico o chirurgico che rappresenta aree di trauma della cartilagine articolare o carico divergente., Kok et al hanno dimostrato che esiste un’associazione significativa tra lo spessore del grasso del ginocchio sottocutaneo con la presenza e la gravità delle rotule di condromalacia. Questo potrebbe spiegare perché le donne soffrono di più dalla condizione condromalacia rispetto agli uomini.

Caratteristiche / Presentazione clinica

Esistono importanti caratteristiche distintive tra condromalacia patella e Osteoartrite. CMP colpisce solo un lato dell’articolazione, il lato rotuleo convesso, con rotula asportata mostrano rammollimento localizzato e degenerazione della cartilagine articolare., Il sintomo principale delle rotule di condromalacia è il dolore al ginocchio anteriore, che è esacerbato dalle attività quotidiane comuni che caricano l’articolazione femoro-rotulea, come correre, salire le scale, accovacciarsi , inginocchiarsi o passare da una posizione seduta a una posizione eretta . Il dolore spesso causa disabilità che influenzano la partecipazione a breve termine delle attività quotidiane e fisiche. Altri sintomi sono tenerezza alla palpazione sotto il bordo mediale o laterale della rotula, crepitazione (sentita con movimento),; gonfiore minore, un debole muscolo vasto mediale e un alto angolo Q., Il vasto medialis è funzionalmente diviso in due componenti: il vasto medialis longus (VML) e il vasto medialis obliquus (VMO). Il VML estende il ginocchio, con il resto del muscolo quadricipite. Il VMO non estende il ginocchio, ma è attivo durante l’estensione del ginocchio. Questo componente aiuta a mantenere la rotula centrata nella troclea femorale.

Questa condizione può causare un deficit nella forza del quadricipite, pertanto, la costruzione e/o il mantenimento della forza del quadricipite è essenziale., Un numero significativo di individui è asintomatico, ma la crepitazione in flessione o estensione è spesso presente. La condromalacia è comune negli adolescenti e nelle donne con condromalacia idiopatica di solito osservata nei bambini e negli adolescenti e la condizione degenerativa è più comune nella popolazione di mezza età e più anziana.,

Diagnosi Differenziale

  • sublussazione Rotulea
  • Trattamento
  • artrite Reumatoide
  • dolore al ginocchio Anteriore
  • sindrome femoro-rotulea

Procedure per la diagnosi

Fin dalla sua prima descrizione da Budinger nel 1906, condromalacia della rotula è stato di notevole interesse clinico, perché la diagnosi è spesso difficile. La ragione principale di ciò è che l’eziologia è spesso sconosciuta e la correlazione tra i cambiamenti della cartilagine articolare e il sistema clinico è scarsa., I pazienti affetti da rotula condromalacia sono giovani, tra i 15 ei 35 anni, e molti sono molto attivi e sono spesso notevolmente disabilitati dai sintomi di dolore dietro la rotula, versamento ricorrente del ginocchio, instabilità del ginocchio e crepitio.

L’approccio diagnostico primario per le rotule di condromalacia è la radiografia con artrografia aggiunta. La scintigrafia del foro stenopeico, parte dell’artrografia, viene anche utilizzata per diagnosticare la condizione. La risonanza magnetica è un metodo efficace e non invasivo con la capacità di aumentare la sensibilità e la specificità della diagnosi.,

Outcome Measures

Ci sono varie misure:

  • Anterior Knee Pain Scale: un questionario di 13 elementi con categorie relative a vari livelli di funzione attuale del ginocchio.
  • Scala analogica visiva
  • Le cinque sottoscale KOOS: una scala sull’esperienza dei pazienti nel tempo con le condizioni del ginocchio. Consiste di cinque sottoscale: dolore, altri sintomi, Funzione nella vita quotidiana, Funzione nello sport e nella ricreazione e qualità della vita legata al ginocchio.

Esame

L’esame del ginocchio è 4 volte: osservazione, mobilità, sensazione, radiografia.,

  • Osservazione: aspetto comune è di solito normale, ma ci può essere un leggero versamento.
  • Mobilità: i movimenti passivi sono solitamente pieni e indolori, ma l’estensione ripetuta del ginocchio dalla flessione produrrà dolore e una sensazione di grata sotto la rotula, specialmente se le superfici articolari sono compresse insieme.
  • Sensazione: dolore e crepitio si avvertiranno se la rotula viene compressa contro il femore, verticalmente o orizzontalmente, con il ginocchio in piena estensione., Spostando la rotula medialmente o lateralmente, si possono sentire i margini rotulei e le loro superfici articolari. La tenerezza di uno o altro margine può essere suscitata e più frequentemente il feltro medialmente. Resistere ad una contrazione statica del quadricipite produrrà generalmente un dolore acuto sotto la rotula. Questo può essere evidente in entrambe le ginocchia, ma più grave sul lato interessato.
  • Raggi X: è necessaria una vista AP dell’articolazione femoro-rotulea per rilevare qualsiasi cambiamento radiologico. In tutti i casi tranne i più avanzati, non vi è alcun cambiamento radiologico convincente., Nelle ultime fasi, lo spazio articolare rotuleo-femorale si restringe e iniziano a comparire cambiamenti osteoartritici.

Test

La postura del paziente può essere un indizio iniziale così come eventuali asimmetrie osservate, come; allineamento degli arti in piedi, rotazione femorale interna, inclinazione pelvica anteriore o posteriore, ginocchia iperestese o “bloccate”, genu varum o valgum e pronazione anormale del piede. Anche il modello di andatura può essere influenzato.

La mobilità e la gamma di movimento (ROM) del giunto sono testati, che possono essere limitati., se la borsite è presente, la flessione passiva o l’estensione attiva saranno dolorose. La perdita di potenza nella gamba interessata può anche essere presente nei test isometrici. Esistono test specifici per la sindrome del dolore al ginocchio anteriore:

  • Test di macinatura rotulea o segno di Clarke: questo test rileva la presenza di disturbo articolare rotuleo-femorale. Un segno positivo su questo test è il dolore nell’articolazione femoro-rotulea.,
  • Compression test
  • Extension-resistance test: Questo test viene utilizzato per eseguire una provocazione massima sul meccanismo muscolo-tendineo dei muscoli estensori ed è positivo quando il ginocchio interessato dimostra meno potenza quando cerca di mantenere la pressione.
  • Il test critico: questo viene fatto con il paziente in seduta alta e eseguendo contrazioni isometriche del quadricipite a 5 diverse angolazioni (0°, 30°, 60°, 90° e 120°) mentre il femore è ruotato esternamente, sostenendo le contrazioni per 10 secondi. Se viene prodotto dolore, la gamba viene posizionata in piena estensione., In questa posizione, la rotula e il femore non hanno più contatto. La parte inferiore della gamba del paziente è supportata dal terapeuta in modo che il quadricipite possa essere completamente rilassato. Quando il quadricipite è rilassato, il terapeuta è in grado di scivolare medialmente la rotula. Questa planata viene mantenuta mentre le contrazioni isometriche vengono nuovamente eseguite. Se questo riduce il dolore e il dolore è di origine femoro-rotulea, c’è un’alta probabilità di un esito favorevole.,

È possibile diagnosticare in modo errato e questi test possono aiutare a determinare la condromalacia, ma anche altre possibili condizioni devono essere escluse.

Gestione medica

L’esercizio fisico e l’educazione sono due aspetti importanti di un programma di trattamento. L’istruzione aiuta il paziente a capire la condizione e come dovrebbero affrontarla per un recupero ottimale. L’esercizio si concentra sullo stretching e sul rafforzamento delle strutture appropriate, come: tendine del ginocchio, quadricipite e lunghezza del gastrocnemio e forza dei muscoli glutei., L’agugliatura del fuoco e l’agopuntura possono anche alleviare i sintomi clinici delle rotule della condromalacia e recuperare la struttura biodinamica delle rotule.

Se le misure conservative falliscono, ci sono una serie di possibili procedure chirurgiche.

  • Condrectomia: noto anche come rasatura. Questo trattamento include la rasatura della cartilagine danneggiata alla cartilagine non danneggiata sottostante. Il successo di questo trattamento dipende dalla gravità del danno alla cartilagine.
  • La perforazione è anche un metodo che viene spesso utilizzato per guarire la cartilagine danneggiata., Tuttavia, questa procedura non è stata finora dimostrata efficace. Una degenerazione più localizzata potrebbe rispondere meglio alla perforazione di piccoli fori attraverso la cartilagine danneggiata. Ciò facilita la crescita del tessuto sano attraverso i fori dagli strati sottostanti.
  • Patellectomia completa: questo è il trattamento chirurgico più grave. Questo metodo viene utilizzato solo quando non sono state utili altre procedure, ma una conseguenza significativa è che il quadricipite diventerà debole.,

Altri due trattamenti che possono avere successo:

  • Sostituzione della cartilagine danneggiata: la cartilagine danneggiata viene sostituita da una protesi in polietilene. I primi risultati sono stati buoni, ma l’eventuale usura della superficie articolare avversaria è inevitabile.
  • Trapianto autologo di condrociti sotto un cerotto periostale tibiale.

La semplice rimozione della cartilagine non è una cura per le rotule di condromalacia. I deficit biomeccanici devono essere affrontati e ci sono varie procedure per aiutare nella gestione di questo.,

  • Serraggio della capsula mediale (MC): Se l’MC è lassista, può essere serrato tirando la rotula nel suo corretto allineamento.
  • Rilascio laterale: una capsula laterale molto stretta tirerà la rotula lateralmente. Il rilascio del retinacolo rotuleo laterale consente alla rotula di seguire correttamente la scanalatura femorale.
  • Spostamento mediale del tubercolo tibiale: spostando l’inserimento del tendine del quadricipite medialmente al tubercolo tibiale, consente al quadricipite di tirare la rotula più direttamente. Diminuisce anche la quantità di usura sul lato inferiore della rotula.,
  • Rimozione parziale della rotula

Sebbene non vi sia un accordo generale per il trattamento della condromalacia, il consenso generale è che il miglior trattamento è non chirurgico.

Gestione della terapia fisica

Programma di esercizi

Il trattamento conservativo delle rotule di condromalacia è sia fisico che altamente consigliato. La diatermia a onde corte può aiutare ad alleviare il dolore e ad aumentare l’afflusso di sangue all’area, migliorando l’apporto nutrizionale alla cartilagine articolare. Bisogna fare attenzione quando si pianifica un programma di esercizi., Gli interventi terapeutici conservativi includono quanto segue:

  • Esercizi di rafforzamento e stretching del quadricipite isometrico Il ripristino di un’adeguata forza e funzione del quadricipite è un fattore essenziale per ottenere un buon recupero. Gli esercizi più efficaci sono isometrici e isotonici nella gamma interna. Gli esercizi isotonici attraverso una gamma completa di movimento porteranno solo ad un aumento del dolore e persino al versamento articolare. Lo stiramento del vasto lateralis e il rafforzamento del vasto medialis sono spesso raccomandati, ma sono difficili da isolare a causa dell’innervazione e dell’inserimento condivisi.,Ha dimostrato che gli esercizi a catena cinematica chiusa possono migliorare le prestazioni articolari rotuleo-femorali aumentando la forza muscolare del quadricipite e la correzione dell’allineamento rotuleo.
  • Esercizi di stretching del tendine del ginocchio
  • Modifica temporanea dell’attività
  • Taping rotuleo
  • Ortesi del piede
  • FANS
  • Allenamento di resistenza e stabilità dell’anca, poiché il posizionamento e la forza dell’anca hanno un’influenza significativa sul dolore al ginocchio anteriore.
  • Il rafforzamento dell’abduttore dell’anca come un aumento dell’angolo di adduzione dell’anca è associato a abduttori dell’anca indeboliti.,
  • Tutore di riallineamento rotuleo

Non solo il rafforzamento è importante, ma anche lo stretching dovrebbe essere parte del programma. È stato dimostrato che i pazienti con sindrome da dolore rotuleo-femorale hanno muscoli posteriori della coscia più corti e meno flessibili rispetto agli individui asintomatici.. Sebbene lo stretching possa migliorare la flessibilità e la funzione del ginocchio, non migliora necessariamente direttamente il dolore.

Un’altra forma di terapia è il needling caldo., In combinazione con esercizi di riabilitazione, ha un effetto antidolorifico prolungato rispetto all’agugliatura calda in combinazione con farmaci

Farmaci Ice

Il ghiaccio può essere utile per ridurre il dolore in una riacutizzazione acuta, ma non come protocollo di trattamento a lungo termine. I FANS possono anche essere di beneficio a breve termine per alleviare il dolore in modo che la funzione e la mobilità del ginocchio siano normalizzate e possa iniziare un programma di esercizi.

Taping e bretelle

Taping la rotula per influenzare il suo movimento può fornire qualche sollievo a breve termine, ma le prove sono varie., Una tecnica comunemente usata è ‘ McConnell taping o kinesio taping.

Sostenere la rotula e l’articolazione del ginocchio rinforzando è un ulteriore modo per ridurre il dolore e i sintomi, ma altererà anche il tracciamento della rotula e ridurrà la funzione attiva del quadricipite. Il rinforzo può essere utile a breve termine per offrire ai pazienti un certo supporto e sollievo dal dolore per aiutarli a evitare i movimenti antalgici e normalizzare l’andatura il più possibile. Il rinforzo può anche essere usato per i pazienti pre-e postoperatorio, ma un tutore dovrebbe consentire la variazione della trazione mediale sulla rotula e sulla pressione., Indossare un tutore di riallineamento rotuleo e dopo la terapia fisica ha un effetto sinergico sui pazienti con rotula condromalacia.

Ortesi del piede

Le ortesi del piede sono un’altra opzione per alleviare il dolore, ma solo nei casi in cui si ritiene che la meccanica degli arti inferiori contribuisca al dolore al ginocchio, il che può essere dovuto a:

  • Scarso controllo della pronazione,
  • Eccessiva rotazione interna degli arti inferiori durante il,

Rullo di schiuma

Utilizzando una cabina rullo di schiuma essere utile per alleviare la muscolatura stretta e ridurre la pressione sulla rotula. .

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