chirurgiche Minimamente invasive di trattamento di spondylolysis in sportivi

Nick di Betulla e David Harrison guardare il trattamento e la gestione di spondylolysis negli adolescenti e nei seguenti scheletrico scadenza

Spondylolysis – una frattura da stress della pars interarticularis – è una causa comune di mal di schiena nei bambini e negli adolescenti, in particolare di coloro che sono impegnati nella preparazione atletica inseguimenti ., Nella popolazione caucasica, il 4,4 per cento dei bambini ha fratture pars all’età di sei anni, salendo al 6 per cento all’età di diciotto anni. La condizione è più comune nei ragazzi rispetto alle ragazze e le fratture si verificano tutte prima della maturità scheletrica . È riconosciuto come significativamente più comune negli atleti .

C’è una chiara variazione genetica in tutto il mondo con persone di discendenza africana che hanno una prevalenza molto bassa, ma quasi la metà delle persone di discendenza Inuit avrà spondilolisi.,

La grande maggioranza delle fratture si verifica a L5 (87%) con il 10% a L4 e il 3% a L3. Nel 4 per cento dei casi ci sono più livelli di coinvolgimento e nell ‘ 80 per cento delle fratture sono bilaterali .

Dopo la maturità scheletrica, è raro che la spondilolisi si sviluppi tranne che in alcuni gruppi di atleti come giocatori di cricket, giocatori di tennis, giocatori di rugby, sollevatori di pesi e concorrenti di atletica.,

Presentazione clinica

La presentazione della spondilolisi negli adolescenti sportivi è comunemente la lombalgia che si manifesta dopo un periodo di intensa attività atletica quando l’individuo sta cercando di eccellere nel proprio sport. Per le ragazze questo è comunemente ginnastica e per i ragazzi cricket, rugby e calcio. Non è raro per gli adolescenti di sperimentare mal di schiena o dolore, ma in generale, è auto-limitante. Quando diventa persistente, deve essere considerata la diagnosi di spondilolisi., Nella colonna vertebrale in crescita, se le fratture da stress sono bilaterali in determinate condizioni biomeccaniche, può verificarsi uno slittamento in avanti della vertebra superiore sul fondo che porta alla spondilolistesi.

Il tipico modello di presentazione nell’adolescente a rischio è la lombalgia opaca e simmetrica senza radiazioni agli arti inferiori (anche se il dolore ai glutei è comune) che è peggiore durante e dopo l’esercizio, in particolare con iperestensione. Il riposo di solito lo facilita., I risultati dell’esame possono variare dalla normalità alla leggera rigidità lombare e disagio quando si estende la parte bassa della schiena, anche se nella fase acuta quando il dolore è grave è spesso presente uno spasmo muscolare marcato e la tenuta del tendine del ginocchio. Quando non c’è spondilolistesi l’esame neurologico è di solito normale .

Imaging

Se un adolescente presenta una lombalgia persistente ed è considerato a rischio, una risonanza magnetica è l’indagine di prima linea in quanto non comporta radiazioni ionizzanti., La risonanza magnetica può mostrare i primi segni di stress all’interno della pars interarticularis e del peduncolo adiacente molto bene. Una volta che si è verificata una frattura, la risonanza magnetica potrebbe ancora dimostrare edema adiacente al difetto indicando che la lesione è recente. Tuttavia, l’indagine di scelta per capire se la frattura sta guarendo o meno, è una TAC limitata con ricostruzioni coronali e sagittali. Questo mostrerà se la frattura è fresca (acuta), stabilita ma forse cicatrizzante (progressiva) o una non-unione (lesione terminale)., Le radiografie della colonna lombare in piedi (AP, laterale e obliqua a 45°) sono in grado di mostrare una frattura pars come segno radiologico classico del “collare sullo Scottie dog” e se si sospetta una scivolata il grado può essere valutato con questa indagine fisiologica.

Indagini più recenti come la TC SPECT possono essere utilizzate per dimostrare il potenziale di guarigione di una frattura pars se ciò non può essere stabilito da immagini più convenzionali .

Gestione iniziale

La gestione della spondilolisi inizialmente include il controllo del dolore e l’evitamento dell’esercizio provocatorio., L’allenamento di base, gli stiramenti del bicipite femorale e il controllo della rotazione pelvica sono tutti importanti e se il dolore non si risolve dopo sei-otto settimane di trattamento può essere necessaria una rivalutazione e un rinvio per l’imaging. Non ci sono prove che il rinforzo faccia alcuna differenza per i risultati del trattamento .

Negli adolescenti che sono atleti ad alto funzionamento e che potrebbero avere ambizioni di entrare nel mondo dello sport professionistico, è anche importante gestire gli aspetti psicologici della condizione sia per il paziente che per i loro genitori., Il paziente deve capire che ci sarà un periodo di tempo in cui non possono perseguire il loro sport indipendentemente dal loro desiderio ed entusiasmo. Allo stesso modo, i genitori devono essere in grado di sostenere il loro bambino e non essere tentati di spingerli oltre i limiti dell’attività fisica sensibile che è commisurata alla guarigione delle fratture.

Il successo del trattamento conservativo porta ad una risoluzione del dolore e alla normale mobilità spinale., Spesso questi atleti svilupperanno i muscoli posteriori della coscia stretti come un evento acuto quando sviluppano per la prima volta le fratture, ma con la guarigione, questa oppressione scompare ed è un buon indicatore che la condizione si è stabilizzata. Una volta che ciò si è verificato, la normale attività sportiva e non sportiva può essere ripresa. Oggettivamente la reazione allo stress scompare dalla scansione MRI e la frattura pars guarisce sulla scansione TC. Se un paziente ha avuto una TC SPECT che mostra un’intensa attività osteoblastica nel sito della frattura, questa scompare una volta che la frattura è guarita.,

Il fallimento del trattamento conservativo è indicato da sintomi persistenti – muscoli posteriori della coscia stretti e incapacità di tornare alle normali attività e allo sport senza recidiva di dolore significativo. Sulle scansioni MRI e TC, la reazione allo stress diventa cronica e la frattura si stabilisce. Una proporzione guarirà ancora dato il giusto ambiente biomeccanico, ma molti non lo faranno e diventano non-sindacati stabiliti; tuttavia, la presenza di una non-unione stabilita non predice i sintomi., Infatti, fino al 84 per cento dei pazienti trattati in modo conservativo avrà una risoluzione dei loro sintomi, ma la maggior parte (70 per cento) avrà stabilito non-sindacati .

Spondilolisi dopo la maturità scheletrica

Dopo la maturità scheletrica, le fratture da stress sono rare nella popolazione generale, ma si verificano in gruppi specifici di sportivi d’élite. Questi includono giocatori di bocce veloci nel cricket, giocatori di rugby di seconda fila, giocatori di tennis, sollevatori di pesi e atleti di atletica leggera che possono utilizzare pesi massimi sopra la testa nella loro formazione ., Nell’ultimo gruppo, gli esercizi pliometrici durante il trasporto di pesi sulle spalle, per migliorare i muscoli della coscia per il salto in alto, sono una causa particolarmente potente di fratture da taglio verticale tra i peduncoli e le vertebre. Il modello e il sito delle fratture da stress in questi individui possono essere più variabili rispetto agli adolescenti, spesso interessando più elementi posteriori (Tabella 1).,

Trattamento chirurgico dopo il fallimento della terapia conservativa

Una volta fallito il trattamento conservativo, l’intervento chirurgico è appropriato se l’atleta continua ad avere sintomi che compromettono la sua capacità di competere al meglio. Tradizionalmente, la riparazione della frattura da stress richiedeva un intervento chirurgico aperto con stabilizzazione del segmento spinale e innesto osseo della non unione dopo il curettage della massa pseudoartrotica all’osso fresco ., Il danno dei tessuti molli causato da tale intervento potrebbe essere considerevole e di conseguenza molti atleti non sono stati in grado di riprendere il loro sport sia a livello di élite, o spesso anche a livello semi-ricreativo.

Negli ultimi 20 anni sono state sviluppate tecniche più recenti per ridurre al minimo i traumi alla colonna lombare (in particolare ai muscoli e al sito donatore dell’innesto osseo) con vari gradi di successo . Gillis ha scoperto che in due degli otto atleti trattati, la riparazione pars non è riuscita a guarire e di conseguenza è stata associata alla persistenza dei sintomi e al mancato ritorno allo sport ., Gli altri sei (75 per cento) sono tornati al loro precedente livello di attività sportiva. Menga ha riportato un tasso di successo simile con 19 degli atleti competitivi 25 nel loro studio (76 per cento) tornando allo sport competitivo in media sei mesi dopo l’intervento chirurgico.

Wilson ha riportato un nuovo metodo di riparazione pars nel 2015, utilizzando un approccio percutaneo utilizzando una vite a compressione dinamica filettata (PERPOS ©; Interventional Spine Inc, Irvine, CA, USA). Se la pseudoartrosi richiede curettage e innesto questo può essere effettuato anche attraverso un approccio percutaneo utilizzando un sistema di riavvolgimento tubolare., Non sono stati riportati risultati clinici in questo documento.

Risultati della riparazione a vite a compressione dinamica di fratture pars non-unions

Dal 2009, PERPOS fissazione di fratture pars bilaterali consolidate e sintomatiche in 34 atleti elite è stata effettuata presso il Windsor Spine Centre.

Cinque degli atleti (15 per cento) erano giocatori di rugby e tre (9 per cento) giocatori di bocce veloci. C’erano altri 26 atleti provenienti da una vasta gamma di sport tra cui atletica, balletto, ginnastica, netball, canottaggio, calcio e tennis., Proporzionalmente, il balletto e il canottaggio sono sovrarappresentati in termini di numeri rispetto alla popolazione che pratica sport individuali. Molto probabilmente a causa delle eccezionali sollecitazioni di flessione ed estensione poste sulle loro spine lombari inferiori.

Figura 1a: Ricostruzione preoperatoria della TC sagittale che mostra una frattura verticale della pars., Questa frattura nell’atleta scheletricamente maturo, di solito deriva da un eccessivo carico assiale della colonna vertebrale con estensione lumar tale facendo un esercizio di pliometria con le spalle che sostengono una barra dei pesi con >50% del peso corporeo dell’atleta sulla barra.

Figura 1b: Scansione TC di ricostruzione sagittale preoperatoria che mostra uno schema di frattura orizzontale in un atleta professionista dopo la maturità scheletrica. Questo tipo di infortunio è tipicamente visto in giocatori di cricket, vogatori e atleti di atletica., Se non può guarire con un trattamento conservativo è un eccellente esempio del tipo di frattura che può essere trattata per via percutanea.

Figura 1c: Ricostruzione della TC sagittale preoperatoria che mostra un difetto di tipo istmico con una spondilolidtesi di basso grado che si è sviluppata prima della maturità scheletrica. Questo tipo di difetto può ancora essere riparato precutaneously, ma avrebbe bisogno di innesto osseo supplementare del difetto per garantire la guarigione ossea.,

Figura 2: Serie SPECT CT Alpha che dimostra inizialmente un’attività osteoblastica molto elevata in un difetto della pars destra con minore assorbimento a sinistra in un giocatore di rugby professionista (lock forward). L’attività sul lato destro scompare virtualmente quattro mesi dopo in seguito a un rigoroso trattamento conservativo, ma la sinistra diventa più attiva e il giocatore rimane altamente sintomatico con dolore che gli impedisce di giocare o allenarsi., In questo caso, la TC SPECT mostra che non vi è alcuna capacità residua per la guarigione della frattura a destra e l’instabilità causata dalla non-unione pars sta causando un aumento dello stress a sinistra, quindi il trattamento chirurgico è giustificato.

Figura 3: TC sagittale postoperatoria di 12 mesi in un calciatore internazionale giovanile che ha subito riparazioni bilaterali di fratture L5 pars che mostrano la completa guarigione di una delle fratture. Da allora è tornato alla piena attività sportiva professionale senza sintomi.,

Ventinove (85 per cento) degli atleti erano maschi e cinque erano donne con un’età media di 15 anni (intervallo da 10 a 25 anni). I livelli riparati erano: L5: 30 (88%); L4: 3 (9%) e L2: 1 (3%). Non ci sono stati casi a più livelli. Diciannove dei pazienti (56 per cento) sono stati riparati con PERPOS© da solo e 15 (44 per cento) hanno richiesto l’innesto supplementare del difetto di pars.

Le misure di Outcome consistevano in un punteggio analogico visivo (VAS) per il mal di schiena e il dolore alle gambe e nella valutazione finale della TC di follow-up della fusione a sei mesi dall’intervento., I punteggi di disabilità in questa popolazione di pazienti sono inappropriati in quanto la costruzione di tali punteggi non tiene conto delle prestazioni fisiche degli atleti ad alte prestazioni, anche quando hanno difetti pars attivi.

Il tempo chirurgico medio è stato di 35 minuti (intervallo 25-50 minuti) con una perdita di sangue inferiore a 50 ml in ciascun caso. Il tempo medio di screening della fluoroscopia è stato di 1,3 minuti (intervallo da 0,9 a 4,5 minuti) L’esposizione alle radiazioni durante i casi è stata ridotta man mano che è stata acquisita maggiore esperienza. Il ricovero è stato di una notte in 22 casi (65%) e di due notti in 13 casi (35%)., Ad oggi, nessun paziente è stato trattato come un caso giornaliero, ma questa opzione è stata esplorata.

Post-operatorio, tutti i pazienti hanno indossato un supporto lombare leggero per tre mesi per ricordare loro di evitare un’eccessiva flessione ed estensione. Le radiografie postoperatorie sono state effettuate a sei settimane e tre mesi per garantire che gli impianti rimanessero nella posizione corretta e una TAC limitata con ricostruzioni coronali e sagittali è stata eseguita sei mesi dopo l’operazione per garantire la guarigione della riparazione.

La riabilitazione consisteva in un programma di esercizio spinale progressivo dalla quarta settimana in poi., Dopo che la riparazione è stata confermata per essere guarita, di solito dopo sei mesi, il loro solito programma di allenamento è stato ripreso.

Ventotto pazienti (80%) hanno dimostrato la completa guarigione dei loro difetti pars (Figura 3). Tutti sono tornati al loro livello pre-infortunio di elite sport competitivo. Nessuno degli altri sei (20 per cento) è peggio di prima dell’intervento chirurgico e tutti sono tornati alla normale funzione sociale sport. Ad oggi, non sono state riscontrate complicazioni chirurgiche; in particolare, nessun paziente ha avuto un aumento duraturo del dolore alla schiena o alle gambe dopo l’intervento., Il miglioramento medio del SAV è stato: 55 punti (su una scala di 100 punti) con un intervallo da 10 a 90. Quei pazienti che hanno fatto davvero bene sono “tornati alla normalità” e quelli che non sono così bravi almeno non stanno peggio di prima del loro intervento chirurgico.

Sommario

La riparazione minimamente invasiva dei non-sindacati sintomatici della pars ha guadagnato l’accettazione durante la decade passata ed è stata indicata per essere efficace, particolarmente in atleti ben motivati e fisicamente adatti., I risultati della prima esperienza di utilizzo PERPOS per riparare i difetti pars sposta l’argomento su una tacca in quanto offre al chirurgo della colonna vertebrale un’opzione biomeccanicamente efficace e puramente percutanea per questa procedura. Ciò significa che il ritorno allo sport nel più breve tempo possibile dovrebbe essere possibile per la maggior parte degli atleti trattati in questo modo.

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