Panoramica

Il dolore al fianco è una condizione relativamente comune vista in una varietà di impostazioni, dalla pratica generale a qualsiasi numero di specialità. Esistono molte possibili eziologie per il dolore al fianco e un numero è comunemente visto in urologia.,

Un modo semplice per concettualizzare il dolore al fianco è la sua suddivisione in categorie principali, a seconda del suo rapporto con il rene, come segue:

  • Non-renale cause di dolore al fianco, come problemi muscoloscheletrici
  • Parenchimale problemi, che coinvolgono il tessuto renale effettivo (ad esempio, infezioni, infiammazioni)
  • Non parenchimali problemi, che spesso si riferiscono a drenaggio renale compromessa

Un ampio differenziale dovrebbe essere utilizzato quando si avvicina il paziente con dolore al fianco., Spesso, la storia e l’esame fisico restringeranno notevolmente le potenziali diagnosi e test di laboratorio e imaging ben selezionati confermeranno la causa effettiva. Nel complesso, avvicinarsi al dolore al fianco con un quadro concettuale di base aiuta la diagnosi corretta ed efficiente della sua eziologia sottostante.

Eziologie non renali

Le eziologie non renali del dolore al fianco sono di solito processi locali che provocano infiammazione o irritazione dei nervi., Le cause più comuni sono i seguenti:

  • tensione muscolo-scheletrica
  • muscolo-scheletrico contusione
  • Dermatologica condizioni
  • condizioni Neurologiche
  • Compressione locali la crescita di una massa
  • Il dolore riferito da patologie toraciche

il dolore Muscolare

Un ceppo, contusioni o altre lesioni della schiena o sul fianco può portare a un sordo dolore o malessere toraco zona., Il disagio è spesso esacerbato dall’attività e può essere riprodotto dalla palpazione. Il paziente può avere una storia di sollevamento pesante o flessione ripetitiva sul lavoro o durante l’attività fisica. Uno studio empirico sull’applicazione di calore locale con analgesici e/o farmaci antinfiammatori può aiutare sia con la diagnosi che con il trattamento.

Dolore costale

Una 11a o 12a costola fratturata o ferita può causare dolore al fianco con radiazioni anteriori e inferiori simili alla distribuzione del dolore della colica renale. Mentre questo è di solito da trauma, a volte prolungata tosse violenta può causare la lesione., Lo spostamento della costola fratturata è raro. La lesione renale dalla frattura è rara ma possibile nell’ambito di trauma significativo.

La palpazione diretta della costola coinvolta di solito produce dolore intenso. Anche la respirazione profonda è dolorosa.

La diagnosi viene solitamente effettuata clinicamente, ma può essere confermata da risultati radiografici. La costocondrite o l’infiammazione della costola senza frattura possono anche duplicare la distribuzione del dolore della colica renale ed è differenziata dall’assenza di una frattura visualizzata.,

La carenza di vitamina D è stata la causa riportata di dolore al fianco in 187 pazienti con dolore distinto sulla punta delle costole più basse che non può essere spiegato dalla storia e dalla radiologia. In tutti i casi sono stati rilevati livelli sierici molto bassi di 25 (OH) vitamina D. Il sollievo del dolore al fianco è stato riportato entro 2 mesi nel 55,1% dei pazienti trattati per carenza di vitamina D.

Dolore neuropatico

Il dolore al fianco neuropatico secondario alla radicolite può verificarsi quando le radici nervose lombari o toraciche superiori sono ferite., Una lesione alla giunzione costovertebrale o al processo trasversale vertebrale può anche produrre dolore simile secondario agli effetti locali. La fonte tipica del dolore è infiammazione, compressione o intrappolamento dei nervi coinvolti.

Quando la patologia coinvolge la 10a, 11a o 12a costola, il disagio imita la colica renale nella sua distribuzione e viene solitamente descritto come acuto o lancinante. Il dolore è spesso acuto e può irradiarsi anteriormente e inferiormente. Il movimento esacerba il dolore., Allo stesso modo, la presenza di un aneurisma aortico addominale può anche produrre dolore allungando l’innervazione parenchimale renale che viaggia lungo l’arteria renale. La diagnosi e il trattamento del dolore radicolare possono essere difficili, spesso richiedono un approccio multidisciplinare.

Un’altra causa di dolore al fianco neuropatico è l’herpes zoster (herpes zoster). Classicamente accompagnata da un’eruzione cutanea dermatomiale, questa infezione dei corpi delle cellule nervose produce dolore bruciante che generalmente è limitato a una banda discreta che corrisponde a un dermatoma., Il dolore di solito appare prima dei cambiamenti caratteristici della pelle e può persistere per lunghi periodi dopo la risoluzione cutanea (nevralgia post-erpetica).

La diagnosi è di solito semplice quando i segni dermatologici sono presenti ed è supportata da una brusca esacerbazione del dolore con un leggero contatto con la pelle. Se diagnosticato precocemente, il trattamento può aiutare ad accelerare la risoluzione dell’episodio e ridurre la probabilità di disagio prolungato. Vedere Herpes Zoster per ulteriori informazioni su questo argomento.,

Dolore pleurico

La pleurite, o infiammazione della pleura, può causare dolore lancinante acuto nella regione toracolombare, che può imitare la colica renale. La causa della pleurite può essere infettiva (ad esempio, tubercolosi, polmonite) o non infettiva (ad esempio, lupus eritematoso, embolia polmonare). Se si sospetta un tale processo, un workup appropriato dovrebbe essere perseguito prontamente, per confermare la diagnosi e trattare il problema sottostante.,

Infezione locale

L’infezione nello spazio retroperitoneale, come un ascesso retroperitoneale, può portare a dolore al fianco a causa di infiammazione locale.Tali ascessi possono derivare da un’infezione del tratto urinario, ma possono anche svilupparsi da patologie del sistema enterico. La diagnosi si ottiene attraverso l’imaging e, come con qualsiasi ascesso, il drenaggio è la chiave del trattamento.

Eziologie parenchimali renali

Le eziologie parenchimali renali consistono in processi patologici che coinvolgono il parenchima renale., Spesso, queste condizioni producono dolore a causa di infiammazione dei tessuti o infarto, ma lo stiramento della capsula renale da edema o ematoma produce anche dolore. Una varietà di condizioni relative al parenchima renale può produrre dolore al fianco, come rivisto di seguito.

Pielonefrite

La pielonefrite è una causa comune di dolore al fianco, ma il disagio da esso è solitamente descritto come un dolore sordo relativamente lieve piuttosto che una tipica colica renale. I pazienti con diabete sono ad aumentato rischio di pielonefrite e delle sue complicanze.,

Febbre, brividi, nausea e vomito sono i segni e sintomi più comuni. I pazienti con pielonefrite spesso cercano di evitare il movimento, mentre quelli con colica renale spesso si muovono con insistenza nel tentativo di trovare una posizione comoda.

La tenerezza del fianco e dell’angolo costovertebrale è presente e può essere confermata con la percussione. Altri segni di infezione del tratto urinario, come dolore sovrapubico, disuria, frequenza e urgenza, sono spesso presenti. Febbre, leucocitosi e piuria sono risultati tipici.,

È necessario ottenere una coltura urinaria per dirigere un trattamento appropriato dopo una terapia empirica iniziale. Nel contesto di sospetta pielonefrite o dolore al fianco con presunta infezione, l’ottenimento di imaging renale è giustificato per escludere l’ostruzione e l’infezione del tratto urinario superiore, che richiede una pronta consultazione urologica e un intervento. Vedere Pielonefrite acuta per ulteriori informazioni.

Ascesso renale

Gli ascessi renali si presentano similmente alla pielonefrite, ma spesso possono essere più gravemente sintomatici., Si ritiene che la formazione di ascessi renali derivi da pielonefrite insufficientemente trattata o diffusione ematogena dell’infezione. I pazienti con diabete sono ad aumentato rischio di sviluppo di ascesso renale. Il dolore da un ascesso renale è pensato per risultare non solo dall’infiammazione locale del tessuto, ma anche dall’edema parenchimale che induce il capsult renale ad allungarsi.

I risultati dell’esame e del laboratorio sono simili a quelli della pielonefrite. Ascessi renali possono essere difficili da distinguere da alcune lesioni renali su ecografia., La TC mostra risultati specifici nei casi di ascesso renale e rimane la scelta migliore per la diagnosi e dovrebbe richiedere una consulenza urologica opportuna per il drenaggio.

Infarto renale

Si presume che l’infarto renale sia raro, il che può portare alla sua diagnosi errata alla presentazione iniziale come colica renale acuta, pielonefrite o addome acuto. Il dolore deriva da infarto tissutale, producendo il classico disagio del fianco da un’origine renale., Le serie di casi hanno dimostrato che l’infarto renale è più comune negli individui più anziani e in quelli con condizioni che possono promuovere lo sviluppo di trombi, in particolare la fibrillazione atriale. Tuttavia, qualsiasi interruzione dell’afflusso di sangue, come la compressione arteriosa da parte di una massa estrinseca o il flusso alterato secondario a un aneurisma aortico addominale, può produrre un infarto renale.

I segni e sintomi più comuni sono il dolore al fianco e l’ematuria. Altre manifestazioni comuni includono febbre, nausea e vomito. Può essere presente leucocitosi., La diagnosi definitiva viene generalmente effettuata eseguendo uno studio di imaging, con o senza angiografia. Nel contesto acuto, un trattamento tempestivo è essenziale per ridurre al minimo la perdita della funzionalità renale.

Ostruzione venosa

La trombosi venosa renale è una condizione relativamente rara che può produrre dolore al fianco. Compromettendo il deflusso renale, un trombo venoso renale porta al backup del sangue all’interno del parenchima renale, che allunga la capsula renale e provoca dolore. Inoltre, il flusso sanguigno alterato può portare a ischemia renale, che crea anche disagio., L’ostruzione della vena renale può anche derivare da patologie più centrali del sistema venoso, nonché dalla compressione extrinisica del sistema venoso da parte di una variante di massa o anatomica come la sindrome dello schiaccianoci.

Il trattamento del trombo venoso renale comporta anticoagulazione e idratazione. Dovrebbe anche essere perseguito un accurato lavoro diagnostico per identificare l’eziologia del trombo, che spesso comporta una malignità.

Tumore renale

Un tumore renale può causare dolore al fianco a causa della rapida espansione e stiramento della capsula renale., In alternativa, può compromettere il flusso sanguigno renale tramite trombo tumorale all’interno della vena renale. Un tumore uroteliale nella pelvi renale può causare dolore secondario all’ostruzione ureterale.

La presentazione di un tumore renale con dolore come sintomo iniziale è un segno prognostico scadente, in quanto suggerisce una malattia avanzata. L’esame può rivelare segni e sintomi di cancro, tra cui perdita di peso, malessere e affaticamento. L’ematuria è anche un altro indicatore prognostico scadente, poiché suggerisce anche una malattia avanzata.,

L’imaging deve utilizzare una modalità di sezione trasversale potenziata dal contrasto per valutare l’intera estensione della neoplasia. La consultazione di urologia è giustificata per ulteriore workup e trattamento. Vedere Carcinoma a cellule renali per ulteriori informazioni.

Eziologie renali non parenchimali

La maggior parte delle eziologie non parenchimali del dolore renale comportano ostruzione delle vie urinarie. Tale ostruzione, sia intrarenale, nell’uretere prossimale, o distale come la vescica o l’uretra, può produrre la classica colica renale dovuta alla dilatazione del sistema di raccolta intrarenale., Inoltre, il tratto urinario superiore stesso è ben innervato e l’irritazione da parte di un corpo estraneo (ad esempio, calcoli renali, stent ureterale) può innescare dolore al fianco anche se non è presente idronefrosi.

Nefrolitiasi

Il dolore al fianco è il classico sintomo di presentazione dei calcoli urinari ed è la causa predominante del dolore al fianco in assenza di febbre. La nefrolitiasi sta diventando sempre più comune nel mondo industrializzato e la quantità di assistenza sanitaria utilizzata per trattare questi pazienti sta crescendo di conseguenza., Il dolore al fianco da nefrolitiasi può derivare da una marcata dilatazione del tratto urinario prossimale, nonché da infiammazione locale e possibile ischemia. In alcune impostazioni, il dolore colico renale raramente, se mai, si verifica senza ostruzione.

La colica renale classica è descritta come dolore al fianco crampi che si irradia verso il basso fino all’inguine ed è spesso accompagnata da nausea e vomito. All’esame, la palpazione del fianco e le percussioni spesso confermano il dolore., Ematuria e piuria sono spesso presenti e possono derivare da raschiatura e irritazione delle vie urinarie da parte della pietra, anche se una coltura di urina in questa impostazione è necessaria per escludere l’infezione.

Se si sospetta una pietra del tratto superiore, l’imaging è necessario per confermare la diagnosi. Studi di varie modalità (ad esempio, ultrasuoni, tomografia computerizzata, raggi X) hanno mostrato livelli variabili di efficacia diagnostica, con fattori specifici del paziente che spesso giocano un ruolo., Nel contesto di dolore incontrollabile, incapacità di tollerare l’assunzione orale o concomitante infezione del tratto urinario, deve essere presa in considerazione la consultazione urologica per perseguire la gestione chirurgica. Vedere Nefrolitiasi per ulteriori informazioni.

Stricture disease

In linea di massima, una stenosi è un restringimento concentrico all’interno della parete di una struttura tubolare. All’interno del tratto urinario, questo può verificarsi a qualsiasi livello dal sistema di raccolta intrarenale, attraverso l’uretere, all’uretra., Se una stenosi è abbastanza grave, il drenaggio urinario può essere compromesso e il sistema urinario prossimale a questo livello può dilatarsi. Stenosi può derivare da problemi congeniti (ad esempio, stenosi infundibolare, ostruzione della giunzione ureteropelvica, valvole uretrali posteriori) o essere indotta iatrogenicamente (ad esempio, procedure endoscopiche ripetute, danni laser, elettrocauterizzazione involontaria ).

I pazienti con ostruzione in questa impostazione presenteranno colica renale che può peggiorare dopo l’assunzione di liquidi. Il dolore può essere confermato all’esame mediante palpazione del fianco o percussione., La diagnosi comporta l’imaging con modalità simili a quelle utilizzate per la nefrolitiasi. Sono spesso impiegati anche studi specializzati per valutare la funzione renale e il drenaggio. Un urologo deve essere consultato per il trattamento, che comporta il drenaggio del tratto urinario prossimale ostruito e spesso fornisce un sollievo immediato. Vedere Stenosi ureterale per ulteriori informazioni.

Compressione estrinseca

Simile alla malattia di stenosi, che è un’ostruzione intrinseca delle vie urinarie, quasi tutte le porzioni delle vie urinarie sono anche a rischio di ostruzione estrinseca., Grandi masse pelviche o retroperitoneali possono comprimere direttamente l’uretere, compromettendo il drenaggio renale e portando alla dilatazione prossimale del tratto urinario, che causa dolore. La fibrosi retroperitoneale è un’altra causa comune di distorsione e ostruzione ureterale. L’endometriosi inoltre è stata notata per provocare la compressione ureterale. Infine, la compressione iatrogena dell’uretere può verificarsi a seguito di clip chirurgiche, suture o graffette posizionate lungo il corso dell’uretere; ciò evidenzia la rilevanza di ottenere un’accurata storia chirurgica.,

I sintomi sono simili a quelli di altri processi ostruttivi e il workup è perseguito allo stesso modo. La consultazione con un urologo è giustificata per il drenaggio del tratto urinario prossimale ostruito. Il trattamento definitivo del processo estrinseco può essere perseguito per risolvere l’ostruzione. Vedere Fibrosi retroperitoneale per ulteriori informazioni.

Ostruzione dell’uscita della vescica

Qualsiasi compromissione dello svuotamento della vescica può causare il backup dell’urina negli ureteri e successivamente nei reni., Come altre eziologie ostruttive, tale backup e dilatazione può causare dolore al fianco.

Un paziente con ostruzione dell’uscita della vescica si presenterà generalmente con pienezza sovrapubica e urgenza urinaria. Se questo è acuto, la distensione della vescica scomoda può essere un sintomo. Tuttavia, se l’ostruzione è cronica e si sviluppa gradualmente per un lungo periodo di tempo, non possono essere presenti tali sintomi. L’esame addominale può rivelare una vescica palpabilmente piena e un ingrossamento della prostata all’esame rettale digitale.,

Il trattamento prevede il posizionamento del catetere uretrale per drenare la vescica. Se ciò non è possibile, è indicata la consultazione con un urologo per perseguire altre opzioni di drenaggio. Vedere Ipertrofia prostatica benigna per ulteriori informazioni.

Ostruzione intraluminale

Con ematuria di origine renale, lo sviluppo di coaguli di sangue all’interno della pelvi renale può portare a successiva ostruzione ureterale e dolore al fianco mentre i coaguli passano., Questi coaguli di sangue possono derivare da cause iatrogene, come biopsie renali percutanee o procedure di pietra, o da problemi medici sottostanti, come discrasie ematiche, tumori renali, emofilia, anemia falciforme o glomerulonefrite.

L’esame e il workup sono simili a quelli con altri processi ostruttivi. Il trattamento prevede la consultazione urologica per il workup ematuria e sollievo dell’ostruzione. Vedere Ematuria per ulteriori informazioni.

Necrosi papillare può causare ostruzione ureterale come papilla sloughed passare lungo l’uretere., L’abuso analgesico, la cirrosi epatica e il diabete sono i fattori di rischio più comuni per questa condizione; altre cause note sono la disesasi delle cellule falciformi, la vasculite e la tubercolosi. L’attuale desquamazione della papilla renale è causata dall’ischemia vascolare, che porta alla necrosi coagulativa delle piramidi midollari renali. La diagnosi è aiutata dall’imaging trasversale. Vedere Necrosi papillare per ulteriori informazioni.