Bradley A. Connor

La diarrea dei viaggiatori (TD) è la malattia più prevedibile legata ai viaggi. I tassi di attacco variano dal 30% al 70% dei viaggiatori, a seconda della destinazione e della stagione del viaggio., Tradizionalmente, si pensava che il TD potesse essere prevenuto seguendo semplici raccomandazioni come” bollirlo, cucinarlo, sbucciarlo o dimenticarlo”, ma gli studi hanno scoperto che le persone che seguono queste regole potrebbero ancora ammalarsi. La scarsa pratica igienica nei ristoranti locali è probabilmente il più grande contributore al rischio di TD.

TD è una sindrome clinica che può derivare da una varietà di agenti patogeni intestinali. I patogeni batterici sono il rischio predominante, pensato per rappresentare fino a 80% -90% di TD., I virus intestinali possono rappresentare almeno il 5% -15% delle malattie, sebbene i test diagnostici molecolari multiplex aumentino la loro individuazione. Le infezioni da patogeni protozoi sono più lente a manifestare i sintomi e rappresentano collettivamente circa il 10% delle diagnosi nei viaggiatori a lungo termine. Ciò che è comunemente noto come” intossicazione alimentare ” comporta l’ingestione di tossine preformate nel cibo. In questa sindrome, vomito e diarrea possono essere entrambi presenti, ma i sintomi di solito si risolvono spontaneamente entro 12 ore.

AGENTI INFETTIVI

I batteri sono la causa più comune di TD., Nel complesso, l’agente patogeno più comune identificato è l’Escherichia coli enterotossigenico, seguito da Campylobacter jejuni, Shigella spp., e Salmonella spp. Enteroaggregative e altri patotipi di E. coli si trovano anche comunemente nei casi di TD. Vi è una crescente discussione su Aeromonas spp., Plesiomonas spp., e patogeni recentemente riconosciuti (Acrobacter, Larobacter, enterotoxigenic Bacteroides fragilis) come cause potenziali di TD pure. La diarrea virale può essere causata da una serie di agenti patogeni, tra cui norovirus, rotavirus e astrovirus.

Giardia è il principale agente patogeno protozoico trovato in TD., Entamoeba histolytica è una causa relativamente rara di TD, e Cryptosporidium è anche relativamente raro. Il rischio di Ciclospora è altamente geografico e stagionale: i rischi più noti sono in Nepal, Perù, Haiti e Guatemala. Dientamoeba fragilis è un flagellato occasionalmente associato a diarrea nei viaggiatori. La maggior parte dei singoli patogeni sono discussi nelle loro sezioni nel capitolo 4 e la diarrea nei viaggiatori restituiti è discussa nel capitolo 11.,

IL RISCHIO PER I VIAGGIATORI

TD si verifica ugualmente nei viaggiatori maschi e femmine ed è più comune nei giovani viaggiatori adulti che nei viaggiatori più anziani. Nei viaggiatori a breve termine, gli attacchi di TD non sembrano proteggere dagli attacchi futuri e >1 episodio di TD può verificarsi durante un singolo viaggio. Una coorte di espatriati residenti a Kathmandu, Nepal, sperimentato una media di 3.2 episodi di TD a persona nel loro primo anno. Nelle regioni più temperate, ci possono essere variazioni stagionali nel rischio di diarrea., In Asia meridionale, ad esempio, tassi di attacco TD molto più alti sono segnalati durante i mesi caldi che precedono il monsone.

In ambienti con climi più caldi in cui un gran numero di persone non ha accesso a impianti idraulici o latrine, la quantità di contaminazione delle feci nell’ambiente sarà più alta e più accessibile alle mosche. Una capacità elettrica inadeguata può portare a frequenti blackout o a una refrigerazione mal funzionante, che può comportare una conservazione non sicura degli alimenti e un aumento del rischio di malattie., La mancanza di acqua sicura può portare a cibi e bevande contaminati preparati con tale acqua; l’approvvigionamento idrico inadeguato può portare a scorciatoie nella pulizia di mani, superfici, utensili e alimenti come frutta e verdura. Inoltre, il lavaggio delle mani potrebbe non essere una norma sociale e potrebbe essere una spesa extra; quindi non ci possono essere stazioni di lavaggio delle mani nelle aree di preparazione del cibo. Nelle destinazioni in cui sono stati organizzati corsi efficaci di manipolazione degli alimenti, è stato dimostrato che il rischio di TD diminuisce., Tuttavia, anche nei paesi sviluppati, agenti patogeni come Shigella sonnei hanno causato TD legati alla manipolazione e alla preparazione del cibo nei ristoranti.

PRESENTAZIONE CLINICA

La TD batterica e virale si presenta con l’insorgenza improvvisa di sintomi fastidiosi che possono variare da lievi crampi e feci molli urgenti a forti dolori addominali, febbre, vomito e diarrea sanguinolenta, anche se con il vomito da norovirus può essere più prominente. Diarrea protozoaria, come quella causata da Giardia intestinalis o E., histolytica, ha generalmente un inizio più graduale dei sintomi di basso grado, con 2-5 feci molli al giorno. Il periodo di incubazione tra l’esposizione e la presentazione clinica può essere un indizio dell’eziologia:

  • Le tossine batteriche generalmente causano sintomi entro poche ore.
  • I patogeni batterici e virali hanno un periodo di incubazione di 6-72 ore.
  • I patogeni protozoi hanno generalmente un periodo di incubazione di 1-2 settimane e raramente sono presenti nei primi giorni di viaggio. Un’eccezione può essere Cyclospora cayetanensis, che può presentarsi rapidamente in aree ad alto rischio.,

La diarrea batterica non trattata di solito dura 3-7 giorni. La diarrea virale dura generalmente 2-3 giorni. La diarrea protozoaria può persistere per settimane o mesi senza trattamento. Un attacco acuto di gastroenterite può portare a sintomi gastrointestinali persistenti, anche in assenza di infezione continua (vedi Capitolo 11, Diarrea persistente nei viaggiatori restituiti). Questa presentazione è comunemente indicata come sindrome postinfettiva dell’intestino irritabile. Altre sequele postinfettive possono includere l’artrite reattiva e la sindrome di Guillain-Barré.,

PREVENZIONE

Per i viaggiatori verso aree ad alto rischio, possono essere raccomandati diversi approcci che possono ridurre, ma mai eliminare completamente, il rischio di TD. Questi includono seguendo le istruzioni per quanto riguarda la selezione di alimenti e bevande, utilizzando agenti diversi da farmaci antimicrobici per la profilassi, utilizzando antibiotici profilattici, e lavarsi accuratamente le mani con sapone, se disponibile. Trasportare piccoli contenitori di disinfettanti per le mani a base alcolica (contenenti ≥60% di alcol) può rendere più facile per i viaggiatori pulire le mani prima di mangiare quando il lavaggio delle mani non è possibile., Non sono disponibili vaccini per la maggior parte dei patogeni che causano TD, ma i viaggiatori dovrebbero fare riferimento alle sezioni Colera, Epatite A e tifo & Febbre paratifo nel capitolo 4 per quanto riguarda i vaccini che possono prevenire altre infezioni di origine alimentare o acquosa a cui i viaggiatori sono sensibili.

Selezione di alimenti e bevande

La cura nella selezione di alimenti e bevande può ridurre al minimo il rischio di acquisizione di TD. Vedere la sezione Precauzioni per l’acqua & in questo capitolo per le raccomandazioni dettagliate di CDC su alimenti e bevande., Anche se le precauzioni di cibo e acqua continuano ad essere raccomandate, i viaggiatori potrebbero non essere sempre in grado di aderire al consiglio. Inoltre, molti dei fattori che garantiscono la sicurezza alimentare, come l’igiene del ristorante, sono fuori dal controllo del viaggiatore.

Farmaci non antimicrobici per la profilassi

L’agente primario studiato per la prevenzione del TD, diverso dai farmaci antimicrobici, è il subsalicilato di bismuto (BSS), che è il principio attivo nelle formulazioni adulte di Pepto-Bismol e Kaopectate. Studi dal Messico hanno dimostrato che questo agente (preso ogni giorno sia come 2 oz., compresse masticabili 4 volte al giorno) riduce l’incidenza di TD di circa il 50%. BSS provoca comunemente annerimento della lingua e delle feci e può causare nausea, stitichezza e raramente tinnito.

I viaggiatori con allergia all’aspirina, insufficienza renale e gotta e quelli che assumono anticoagulanti, probenecid o metotrexato non devono assumere BSS. Nei viaggiatori che assumono aspirina o salicilati per altri motivi, l’uso di BSS può causare tossicità salicilata., BSS non è generalmente raccomandato per i bambini di età < 12 anni; tuttavia, alcuni medici lo usano off-label con cautela per evitare di somministrare BSS a bambini di età ≤18 anni con infezioni virali, come la varicella o l’influenza, a causa del rischio di sindrome di Reye. BSS non è raccomandato per bambini di età <3 anni o donne in gravidanza. Gli studi non hanno stabilito la sicurezza dell’uso di BSS per periodi >3 settimane., A causa del numero di compresse richieste e del dosaggio scomodo, BSS non è comunemente usato come profilassi per TD.

L’uso di probiotici, come Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii, è stato studiato nella prevenzione della TD in un piccolo numero di persone. I risultati sono inconcludenti, in parte perché i preparati standardizzati di questi batteri non sono disponibili in modo affidabile. Sono in corso studi con prebiotici per prevenire la TD, ma i dati non sono sufficienti per raccomandarne l’uso., Ci sono state segnalazioni aneddotiche di risultati benefici dopo l’uso di colostro bovino come agente di profilassi giornaliera per TD. Tuttavia, i preparati commercialmente venduti di colostro bovino sono commercializzati come integratori alimentari che non sono approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) per indicazioni mediche. Poiché nessun dato proveniente da studi clinici rigorosi dimostra l’efficacia, non vi sono informazioni sufficienti per raccomandare l’uso del colostro bovino per prevenire la TD.,

Antibiotici profilattici

Sebbene gli antibiotici profilattici possano prevenire alcuni TD, l’emergere della resistenza antimicrobica ha reso difficile la decisione su come e quando utilizzare la profilassi antibiotica per TD. Studi controllati hanno dimostrato che l’uso di antibiotici riduce i tassi di attacco di diarrea del 90% o più. L’antibiotico profilattico di scelta è cambiato nel corso degli ultimi decenni come modelli di resistenza si sono evoluti., I fluorochinoloni sono stati gli antibiotici più efficaci per la profilassi e il trattamento dei patogeni batterici TD, ma l’aumento della resistenza a questi agenti tra le specie di Campylobacter e Shigella limita globalmente il loro potenziale uso. Inoltre i fluorochinoloni sono associati a tendinite e ad un aumentato rischio di infezione da Clostridioides difficile e le attuali linee guida scoraggiano il loro uso per la profilassi. Considerazioni alternative includono azitromicina, rifaximina e rifamicina SV.

In questo momento, gli antibiotici profilattici non dovrebbero essere raccomandati per la maggior parte dei viaggiatori., Gli antibiotici profilattici non offrono alcuna protezione contro gli agenti patogeni non batterici e possono rimuovere la microflora normalmente protettiva dall’intestino, aumentando il rischio di infezione da agenti patogeni batterici resistenti. I viaggiatori possono diventare colonizzati con batteri che producono β-lattamasi a spettro esteso (ESBL) e questo rischio è aumentato dall’esposizione agli antibiotici all’estero., Inoltre, l’uso di antibiotici può essere associato a reazioni allergiche o avverse e gli antibiotici profilattici limitano le opzioni terapeutiche se si verifica TD; un viaggiatore che si basa su antibiotici profilattici dovrà portare un antibiotico alternativo da usare se si sviluppa una grave diarrea nonostante la profilassi.

I rischi associati all’uso di antibiotici profilattici devono essere valutati rispetto al beneficio dell’uso immediato e precoce di auto-trattamento con antibiotici quando si verifica TD da moderato a grave, riducendo la durata della malattia a 6-24 ore nella maggior parte dei casi., Gli antibiotici profilattici possono essere considerati per i viaggiatori a breve termine che sono ospiti ad alto rischio (come quelli che sono immunosoppressi o con comorbidità mediche significative) o coloro che stanno prendendo viaggi critici (come impegnarsi in un evento sportivo) senza l’opportunità di tempo libero in caso di malattia.

TRATTAMENTO

Terapia di reidratazione orale

I liquidi e gli elettroliti vengono persi durante la TD e il rifornimento è importante, specialmente nei bambini piccoli o negli adulti con malattie mediche croniche., Nei viaggiatori adulti che sono altrimenti sani, grave disidratazione derivante da TD è insolito a meno che il vomito è prolungato. Tuttavia, la sostituzione delle perdite di liquidi rimane in aggiunta ad altre terapie e aiuta il viaggiatore a sentirsi meglio più rapidamente. I viaggiatori dovrebbero ricordarsi di usare solo bevande sigillate, trattate con cloro, bollite o altrimenti note per essere purificate.

Per una grave perdita di liquidi, la sostituzione è meglio eseguita con una soluzione di reidratazione orale (ORS) preparata da sali di reidratazione orali confezionati, come quelli forniti dall’Organizzazione mondiale della sanità., ORS è ampiamente disponibile nei negozi e nelle farmacie nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo. ORS viene preparato aggiungendo 1 pacchetto al volume indicato di acqua bollita o trattata-generalmente 1 litro. I viaggiatori possono trovare la maggior parte delle formulazioni ORS per essere relativamente sgradevole a causa della loro salsedine. Nei casi lievi, la reidratazione può essere mantenuta con qualsiasi liquido appetibile (comprese le bevande sportive), anche se le bevande eccessivamente dolci, come le bibite, possono causare diarrea osmotica se consumate in quantità.

Agenti di antimotilità

Gli agenti di antimotilità forniscono il sollievo sintomatico e sono terapia utile in TD., Gli oppiacei sintetici, come loperamide e difenossilato, possono ridurre la frequenza dei movimenti intestinali e quindi consentire ai viaggiatori di guidare su un aereo o un autobus. Loperamide sembra avere proprietà antisecretorie pure. La sicurezza di loperamide quando usato insieme ad un antibiotico è stata ben stabilita, anche nei casi di agenti patogeni invasivi; tuttavia, l’acquisizione di agenti patogeni che producono ESBL può essere più comune quando loperamide e antibiotici sono co-somministrati. Gli agenti antimotilità da soli non sono raccomandati per i pazienti con diarrea sanguinolenta o quelli che hanno diarrea e febbre., Loperamide può essere utilizzato nei bambini e sono disponibili formulazioni liquide. In pratica, tuttavia, questi farmaci vengono raramente somministrati ai bambini piccoli (di età <6 anni).

Antibiotici

Gli antibiotici sono efficaci nel ridurre la durata della diarrea di circa un giorno nei casi causati da patogeni batterici sensibili al particolare antibiotico prescritto. Tuttavia, ci sono preoccupazioni circa le conseguenze negative dell’uso di antibiotici per trattare TD., I viaggiatori che assumono antibiotici possono acquisire organismi resistenti come gli organismi che producono ESBL, con conseguente potenziale danno ai viaggiatori—in particolare quelli che sono immunosoppressi o donne che possono essere inclini a infezioni del tratto urinario—e la possibilità di introdurre questi batteri resistenti nella comunità. Inoltre, vi è preoccupazione per gli effetti dell’uso di antibiotici sul microbiota dei viaggiatori e il potenziale di conseguenze negative come l’infezione da Clostridioides difficile di conseguenza., Queste preoccupazioni devono essere valutate rispetto alle conseguenze della TD e al ruolo degli antibiotici nell’accorciare la malattia acuta e possibilmente prevenire le sequele postinfettive (vedi Capitolo 11, Diarrea persistente nei viaggiatori restituiti).

Principalmente a causa di queste preoccupazioni, nel 2016 è stato convocato un comitato consultivo di esperti per preparare linee guida di consenso sulla prevenzione e il trattamento della TD. È stata suggerita una classificazione di TD utilizzando l’impatto funzionale per la definizione della gravità (Box 2-03) piuttosto che l’algoritmo basato sulla frequenza che è stato tradizionalmente utilizzato., Le linee guida suggeriscono un approccio che abbina l’intervento terapeutico alla gravità della malattia, sia in termini di sicurezza che di efficacia (Tabella 2-10).

L’efficacia di un particolare farmaco antimicrobico dipende dall’agente eziologico e dalla sua sensibilità agli antibiotici (Tabella 2-11). Come terapia empirica o per trattare uno specifico patogeno batterico, gli antibiotici di prima linea sono stati tradizionalmente i fluorochinoloni, come la ciprofloxacina o la levofloxacina., Aumentare la resistenza microbica ai fluorochinoloni, specialmente tra gli isolati di Campylobacter, può limitare la loro utilità in molte destinazioni, in particolare Sud e sud-est asiatico, dove sia l’infezione da Campylobacter che la resistenza ai fluorochinoloni sono prevalenti. È stato riportato un aumento della resistenza ai fluorochinoloni da altre destinazioni e in altri patogeni batterici, tra cui Shigella e Salmonella. Inoltre, l’uso di fluorochinoloni è stato associato a tendinopatie e allo sviluppo di infezione da C. difficile., FDA avverte che gli effetti collaterali potenzialmente gravi dei fluorochinoloni possono superare il loro beneficio nel trattamento delle infezioni respiratorie e delle vie urinarie non complicate; tuttavia, a causa della breve durata della terapia per TD, questi effetti collaterali non sono ritenuti un rischio significativo.

Una potenziale alternativa ai fluorochinoloni è l’azitromicina, sebbene enteropatogeni con ridotta suscettibilità all’azitromicina siano stati documentati in diversi paesi. Rifaximin è stato approvato per il trattamento di TD causato da ceppi non invasivi di E. coli., Tuttavia, poiché è spesso difficile per i viaggiatori distinguere tra diarrea invasiva e non invasiva e poiché dovrebbero portare un farmaco di backup in caso di diarrea invasiva, l’utilità complessiva di rifaximin come auto-trattamento empirico rimane da determinare.

Una nuova opzione terapeutica è la rifamicina SV, che è stata approvata dalla FDA nel novembre 2018 per trattare la TD causata da ceppi non invasivi di E. coli negli adulti., La rifamicina SV è un antibiotico non assorbibile nella classe di farmaci antibatterici ansamicina formulato con un rivestimento enterico che mira alla consegna del farmaco all’intestino tenue distale e al colon. Due studi clinici randomizzati hanno mostrato che la rifamicina SV era superiore al placebo e non inferiore alla ciprofloxacina nel trattamento della TD.

I regimi monodose sono equivalenti ai regimi multidose e possono essere più convenienti per il viaggiatore. La terapia monodose con un fluorochinolone è ben stabilita, sia dagli studi clinici che dall’esperienza clinica., Il miglior regime per il trattamento con azitromicina può anche essere una singola dose di 1.000 mg, ma gli effetti collaterali (principalmente nausea) possono limitare l’accettabilità di questa grande dose. La somministrazione di azitromicina in 2 dosi divise nello stesso giorno può limitare questo evento avverso.

Trattamento di TD causato da protozoi

La causa parassitaria più comune di TD è Giardia duodenalis e le opzioni di trattamento includono metronidazolo, tinidazolo e nitazoxanide (vedere Capitolo 4, Giardiasi)., Sebbene la criptosporidiosi sia solitamente una malattia auto-limitata nelle persone immunocompetenti, il nitazoxanide può essere considerato un’opzione di trattamento. La ciclosporiasi viene trattata con trimetoprim-sulfametossazolo. Il trattamento dell’amebiasi è con metronidazolo o tinidazolo, seguito dal trattamento con un agente luminal come iodochinolo o paromomicina.

Trattamento per bambini

I bambini che accompagnano i loro genitori in viaggi verso destinazioni ad alto rischio possono contrarre anche TD, con un rischio elevato se visitano amici e familiari., Gli organismi causali includono batteri responsabili della TD negli adulti, così come virus tra cui norovirus e rotavirus. Il trattamento principale per TD nei bambini è ORS. I neonati ei bambini più piccoli con TD sono a più alto rischio di disidratazione, che è meglio prevenuta dall’inizio precoce della reidratazione orale. La terapia antibiotica empirica deve essere presa in considerazione se c’è diarrea acquosa sanguinosa o grave o evidenza di infezione sistemica. Nei bambini più grandi e negli adolescenti, le raccomandazioni di trattamento per TD seguono quelle per gli adulti, con possibili aggiustamenti nella dose di farmaco., Tra i bambini più piccoli, i macrolidi come l’azitromicina sono considerati terapia antibiotica di prima linea, anche se alcuni esperti ora usano la terapia fluorochinolonica a breve corso (nonostante non sia approvata dalla FDA per questa indicazione nei bambini) per i viaggiatori di età <18 anni. Rifaximin è approvato per l’uso in bambini di età ≥12 anni. Rifamycin SV è approvato per l’uso solo negli adulti.

I neonati allattati al seno devono continuare ad allattare su richiesta e i neonati allattati artificialmente possono continuare a bere latte artificiale., I neonati e i bambini più grandi dovrebbero essere incoraggiati a mangiare e possono consumare una dieta regolare. I bambini in pannolini sono a rischio di sviluppare dermatite da pannolino sui glutei in risposta alle feci liquide. Creme barriera, come ossido di zinco o vaselina, potrebbero essere applicate all’inizio della diarrea per aiutare a prevenire e curare l’eruzione cutanea. La crema all’idrocortisone è il miglior trattamento per un’eruzione cutanea stabilita. Ulteriori informazioni su diarrea e disidratazione sono discusse nel Capitolo 7, Viaggiare in sicurezza con i bambini & Bambini.