Sia il disturbo bipolare che il disturbo borderline di personalità (BPD) sono significativi problemi di salute pubblica. Entrambi i disturbi sono associati a compromissione del funzionamento, elevato utilizzo dei servizi psichiatrici, alti tassi di disturbi da uso di sostanze e suicidio. Nonostante la morbilità psicosociale e il rischio di mortalità prematura, entrambi i disturbi sono spesso sottodiagnosticati. Di conseguenza, sono state espresse richieste di un migliore riconoscimento per entrambi i disturbi.,1,2

Per anni c’è stato dibattito su come concettualizzare la relazione tra BPD e disturbo bipolare. Alcuni esperti hanno suggerito che BPD fa parte dello spettro bipolare. Articoli di revisione hanno riassunto le prove a sostegno e si oppongono l ” ipotesi dello spettro bipolare, con la maggior parte delle recenti recensioni concludendo che BPD e disturbo bipolare sono entità diagnostiche valide e distinte., E poiché ogni disturbo suggerisce diversi accenti di trattamento-un focus sulla farmacoterapia con possibile psicoterapia aggiuntiva per i pazienti con disturbo bipolare rispetto a un focus sulla psicoterapia con possibile farmaco aggiuntivo per i pazienti con BPD-fare la diagnosi differenziale è molto più importante. Nel frattempo, molti autori e medici hanno descritto l’incertezza diagnostica e le sfide nel determinare se un paziente ha disturbo bipolare o BPD.,

La comorbidità: borderpolar

L’aspetto più frequentemente ricercato della relazione tra BPD e disturbo bipolare è stata la frequenza della loro co-occorrenza. Diverse recensioni riportano una sovrapposizione stimata del 20% nella frequenza diagnostica.3 Cioè, circa il 20% dei pazienti con disturbo bipolare ha BPD di comorbidità e circa il 20% dei pazienti con BPD ha disturbo bipolare. Quindi, mentre solo una minoranza, c’è un numero significativo di pazienti con una diagnosi di comorbidità.,

Nel frattempo, recensioni e commenti si sono concentrati sull’identificazione delle caratteristiche cliniche che distinguono i due disturbi per aiutare con la diagnosi differenziale. Questo approccio implica che la diagnosi è una decisione o/o. Inquadrare la discussione come una scelta dicotomica sottovaluta il fatto che un quinto dei pazienti ha entrambi i disturbi. L’attenzione quasi esclusiva sulla diagnosi differenziale potrebbe scoraggiare i medici dal fare entrambe le diagnosi quando appropriato e può portare a trascurare un’importante comorbidità nei pazienti con il maggior bisogno.,

Frias e colleghi4 hanno esaminato la letteratura sull’impatto clinico di un disturbo sull’altro. Nel complesso, hanno scoperto che ci sono stati molti più studi che hanno confrontato i pazienti che hanno disturbo bipolare con e senza BPD rispetto a quelli che hanno avuto pazienti con BPD che hanno e non hanno disturbo bipolare. I ricercatori hanno anche notato che tra i pazienti con disturbo bipolare, quelli con BPD in comorbidità hanno riportato più episodi di umore, una precedente età di insorgenza del disturbo bipolare, maggiore suicidalità, maggiore ostilità e una maggiore prevalenza di abuso di sostanze., Di nota, hanno trovato poche ricerche che hanno esaminato la risposta al trattamento, il funzionamento psicosociale, il tempo disoccupato, i pagamenti di invalidità o il decorso longitudinale osservato prospetticamente.

Il progetto MIDAS

E ‘ stata la mia esperienza clinica che i pazienti con disturbo bipolare e BPD (di seguito indicato come borderpolar) sono un gruppo ad elevato rischio di suicidio e compromissione marcata; sono anche alti utilizzatori dei livelli più costosi di cura., I miei colleghi ed io abbiamo recentemente esaminato questo problema nel progetto Rhode Island Methods to Improve Diagnostic Assessment and Services (MIDAS). Abbiamo confrontato pazienti ambulatoriali psichiatrici con borderpolar a pazienti con BPD senza disturbo bipolare e pazienti con disturbo bipolare senza BPD. Abbiamo ipotizzato che i pazienti borderpolari mostrerebbero significativamente più morbilità psicosociale rispetto ai pazienti con solo uno di questi disturbi.,

Il progetto Rhode Island MIDAS rappresenta un’integrazione della metodologia di ricerca in una pratica ambulatoriale basata sulla comunità affiliata a un centro medico accademico.5 Pazienti ambulatoriali psichiatrici che si presentavano per il trattamento sono stati valutati con interviste semi-strutturate. Abbiamo confrontato la storia demografica, familiare e le caratteristiche cliniche di tre gruppi di pazienti non sovrapposti: borderpolar (n = 59), BPD senza disturbo bipolare (n = 330) e disturbo bipolare senza BPD (n = 128).,

I risultati hanno mostrato che significativamente più pazienti con borderpolar avevano diagnosi di tre o più disturbi dell’Asse I rispetto ai pazienti con disturbo bipolare. I pazienti borderpolari hanno anche riportato significativamente più PTSD, disturbo ossessivo-compulsivo (OCD), disturbo da uso di sostanze e disturbo somatoforme rispetto ai pazienti con disturbo bipolare. Allo stesso modo, i pazienti con borderpolar hanno riportato significativamente più OCD rispetto ai pazienti con BPD.

In termini di fattori di rischio, lo studio MIDAS ha rilevato che i pazienti borderpolari avevano la più psicopatologia nei loro parenti di primo grado., Rispetto ai pazienti con disturbo bipolare, il rischio morboso di depressione, disturbo bipolare, PTSD, fobia specifica, disturbi da uso di droghe e alcol era significativamente più alto nei pazienti borderpolari. Rispetto ai pazienti con BPD, i pazienti borderpolar avevano rischi morbosi significativamente più elevati per disturbo bipolare, PTSD e disturbo da uso di droghe e alcol.

Inoltre, la morbilità psicosociale era maggiore nei pazienti borderpolari., Rispetto ai pazienti con disturbo bipolare, i pazienti borderpolari hanno riportato più episodi di depressione, più rabbia, ideazione suicidaria, storia di tentativi di suicidio, traumi infantili, disoccupazione cronica e persistente, compromissione del funzionamento sociale e ricoveri psichiatrici. Questi pazienti avevano anche maggiori probabilità di ricevere pagamenti di invalidità e mostravano una morbilità psicosociale significativamente maggiore rispetto ai pazienti con BPD., I pazienti borderpolari hanno riportato più episodi di depressione, traumi infantili, disoccupazione cronica e persistente, storia di tentativi di suicidio e ricoveri psichiatrici.

I risultati del progetto MIDAS indicano che i pazienti con disturbo bipolare e BPD sono più gravemente malati rispetto ai pazienti con uno solo di questi disturbi. Mentre i medici potrebbero cercare parsimonia diagnostica e diagnosticare un solo disturbo, è importante che essi non trascurare la potenziale presenza dell’altro disturbo.,

Guardando avanti

Durante l’ultimo decennio, è stato compiuto uno sforzo significativo per migliorare il riconoscimento del disturbo bipolare nei pazienti depressi. Sono state sviluppate diverse scale di screening per il disturbo bipolare e sono state ampiamente studiate. Allo stesso modo, riviste peer reviewed hanno pubblicato articoli di revisione e commenti circa l ” importanza di riconoscere il disturbo bipolare nei pazienti che presentano per il trattamento della depressione. Molto meno è stato scritto sull’importanza di migliorare il riconoscimento della BPD., Proprio come è importante per i medici di includere domande per lo screening per una storia di episodi maniacali o ipomaniacali nella loro valutazione dei pazienti depressi, è importante per lo screening per la presenza di BPD in pazienti con disturbi dell’umore.6

Ad oggi, praticamente nessuna ricerca ha esaminato potenziali trattamenti per pazienti con entrambe le diagnosi. Ci sono solo un piccolo numero di studi in aperto di farmaci, uno studio controllato di farmaci e nessun test di psicoterapia controllata di pazienti con entrambi i disturbi.,7

Mentre la letteratura ha chiaramente dimostrato che il disturbo bipolare e la BPD sono disturbi distinti, l’importanza di diagnosticare entrambi i disturbi quando la comorbidità si è persa nel dialogo. Speriamo che dando a questo gruppo di pazienti gravemente malati un nome univoco-borderpolar-il riconoscimento di questa comorbilità aumenterà. E, come tale, ci saranno maggiori sforzi per identificare gli approcci terapeutici più efficaci.,

Pensieri conclusivi

Il dibattito in corso sul fatto che la BPD appartenga allo spettro bipolare, che ha generato una solida base di dati empirici che stabilisce che si tratta di entità diagnostiche distinte, ha distolto ricercatori e medici dal riconoscere l’importanza di diagnosticare entrambi i disturbi quando entrambi sono presenti. I pazienti con disturbo bipolare comorbido e BPD (cioè borderpolar) rappresentano un gruppo con grave morbilità psicosociale che sono spesso disoccupati, suicidi e utilizzano forme più costose di servizi sanitari., Gli sforzi per identificare approcci efficaci verso il trattamento di questi pazienti sono stati minimi e sono necessari.

Questo articolo è stato originariamente pubblicato il 10/4/19 e da allora è stato aggiornato.

Disclosures:

Il dottor Zimmerman è professore di psichiatria e comportamento umano presso la Warren Alpert Medical School della Brown University e Direttore, Programma ospedaliero parziale e psichiatria ambulatoriale per adulti a Lifespan. Ha presentato ” Borderpolar: diagnosi e trattamento di pazienti con disturbo bipolare e disturbo borderline di personalità”al Congresso Psych 2019 a San Diego, CA.

1., Dunner DL. Conseguenze cliniche del disturbo dello spettro bipolare sotto-riconosciuto. Disturbo bipolare. 2003;5:456-463.

2. Zimmerman M. Disturbo borderline di personalità: un disturbo in cerca di difesa. J Nerv Ment Dis. 2015;20:8-12.

3. Zimmerman M, Morgan TA. La relazione tra disturbo borderline di personalità e disturbo bipolare. Dialoghi Clin Neurosci. 2013;15:79-93.

4. Frias A, Baltasar I, Birmaher B. Comorbidità tra disturbo bipolare e disturbo borderline di personalità: prevalenza, teorie esplicative e impatto clinico. J Influenza disturbo. 2016;202:210-219.,

5. Zimmerman M. Integrating the assessment methods of researchers in routine clinical practice: The Rhode Island Methods to Improve Diagnostic Assessment and Services (MIDAS) project. Prima M, Ed. Valutazione standardizzata nella pratica clinica. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc; 2003: 29-74.

6. Zimmerman M, Balling C, Dalrymple K, et al. Screening per disturbo borderline di personalità in pazienti ambulatoriali psichiatrici con disturbo depressivo maggiore e disturbo bipolare. J Clin Psichiatria. 2019; 80: e1-e6.

7. Frankenburg FR, Zanarini MC., Trattamento con Divalproex sodico di donne con disturbo borderline di personalità e disturbo bipolare II: uno studio pilota in doppio cieco controllato con placebo. J Clin Psichiatria. 2002;63:442-446.