La signora A, una madre sposata di 39 anni di 3 bambini di età compresa tra 5 anni, 3 anni e 8 settimane, si è presentata al servizio di emergenza psichiatrica (PES) con lamentele di pensieri intrusivi di ferire se stessa e i suoi figli, peggiorando l’ansia e la depressione. Ha riferito che la sua ansia era iniziata quando ha saputo che era incinta ed è durata tutta la sua gravidanza, che non era pianificata., Si preoccupava costantemente di come avrebbe effettivamente genitore 3 figli e come lei e suo marito far fronte finanziariamente.

Fin dalla nascita del bambino, aveva sperimentato continue ruminazioni ossessive sulle sue scarse capacità materne e sul non essere in grado di mantenere pulita la casa. Durante la scorsa settimana, questi pensieri la tenevano sveglia di notte: il suo sonno era diminuito a 2 o 3 ore a notte. Ha anche iniziato ad avere pensieri invadenti che ha descritto come “alieno” a lei. I pensieri includevano il voler ferire se stessa, il bambino e gli altri suoi figli., Anche se ha detto che amava i suoi figli e sentiva che non avrebbe mai potuto fare nulla per ferirli, questi pensieri stavano iniziando a spaventarla.

Stava cominciando a pensare che i suoi figli sarebbero stati meglio senza di lei. Si sentiva “fuori controllo”, era in lacrime, e, a volte sperimentato mancanza di respiro e disagio al petto. Stava allattando, il che ha anche contribuito alla sua interruzione del sonno. Ha dichiarato che stava iniziando a sentirsi depressa e senza speranza, pensando che lei “non avrebbe mai avuto bet-ter.”Ha negato sintomi maniacali o psicotici.,

Considerazioni diagnostiche

Al momento della presentazione, la preoccupazione principale del paziente era l’ansia. Pertanto, dopo l’intervista, abbiamo iniziato il processo diagnostico con considerazioni di disturbo d’ansia generalizzato (GAD), disturbo di panico e disturbo ossessivo-compulsivo (OCD). GAD è stata la prima considerazione, perché la sua ansia eccessiva si era verificata per più di 6 mesi ed era al di là delle normali paure materne per quanto riguarda la nascita di un bambino., Non ha avuto attacchi di panico ricorrenti o paure di recidiva di un attacco nonostante un occasionale attacco di ansia grave quando ha descritto la sua preoccupazione come ” uscire di controllo.”

Per escludere il disturbo ossessivo compulsivo, abbiamo dovuto determinare se i suoi pensieri intrusivi fossero ego-distonici, se avesse cercato senza successo di sopprimerli e se avessero causato la sua significativa ansia. Mentre i pensieri sul danneggiare i suoi figli hanno soddisfatto questi criteri, ha chiaramente correlato l’insorgenza di questi pensieri alle ultime 2 settimane, quando ha iniziato a sperimentare anche sintomi depressivi., I suoi sintomi depressivi consistevano in diminuzione della concentrazione, perdita di interesse e diminuzione dell’energia, diminuzione del sonno, umore depresso, disperazione e grave senso di colpa per essere una madre terribile.

Prima che si potesse trarre una conclusione che la signora A avesse un disturbo depressivo maggiore (MDD) con insorgenza postpartum e GAD, era necessaria un’ulteriore valutazione per escludere la psicosi postpartum particular e il disturbo bipolare in particolare. Questi disturbi possono mascherarsi da ansia e depressione, specialmente nel periodo postpartum., Per affrontare pienamente queste e altre possibili cause dei suoi gravi sintomi, erano necessarie ulteriori informazioni riguardo a qualsiasi storia di questi sintomi o altri episodi; storia familiare; storia medica; funzione tiroidea; e uso di droghe, caffeina, tabacco e alcol. È stata inoltre richiesta un’ulteriore esplorazione di fattori psicosociali, tra cui la violenza del partner intimo, che potrebbero contribuire alla sua malattia.

Durante un’ulteriore valutazione, la signora A ha riportato una storia di 1 precedente episodio di depressione quando aveva 22 anni che si è risolto in 6 mesi con l’aiuto di una consulenza di supporto., Non aveva una storia di depressione postpartum, ma ha riferito che sua madre aveva sofferto di depressione postpartum che richiedeva un periodo di ricovero psichiatrico ospedaliero.

La signora A ha ammesso di essere una “perfezionista” ed era spesso preoccupata per la pianificazione e la creazione di elenchi. Ha detto che era stata in grado di “tenere tutto insieme” fino alla sua terza gravidanza. All’inizio della gravidanza, il marito aveva espresso la preoccupazione che non sarebbero stati in grado di far fronte finanziariamente con l’onere aggiunto di un terzo figlio. Ha ricordato che questo era il momento in cui le sue ansiose ruminazioni diventavano insopportabili., Il suo ostetrico prescritto paroxetina durante il suo settimo mese di gravidanza, quando ha riferito che aveva iniziato a sentirsi più “disperata” a causa del peggioramento di ansia. Temeva gli effetti dei farmaci sul suo bambino in via di sviluppo e ha interrotto il farmaco dopo 1 settimana. Il suo ostetrico ha prescritto la sertralina, 50 mg / d, a causa dell’aumento del pianto 1 settimana prima della presentazione del paziente al PES. Non pensava che il farmaco stesse aiutando e temeva gli effetti sul suo bambino che allattava.,

Una valutazione approfondita, comprendente un conteggio completo delle cellule del sangue, un pannello di chimica del sangue, test di funzionalità tiroidea, test dei livelli di vitamina B12 e folati e un esame fisico, non ha dato alcun contributo.

Scelte di trattamento

Sono state esaminate le opzioni di trattamento per MDD e GAD. Come parte di un’approfondita analisi rischio-beneficio, i rischi di ansia e depressione trattati in modo inadeguato sono stati discussi con il paziente e suo marito, così come i rischi di farmaci per la madre e il bambino che allatta., La paziente e suo marito concordarono sul fatto che il suo alto livello di ansia, la gravità dell’angoscia, la mancanza di sonno e i pensieri aggressivi erano di grande preoccupazione e meritavano un’attenzione immediata.

Le opzioni per il trattamento includevano il ricovero ospedaliero volontario, l’ammissione all’unità di osservazione estesa nel PES, il ricovero parziale o il trattamento ambulatoriale., A causa della sua incapacità di funzionare, la sua grave interruzione del sonno, i pensieri aggressivi e l’ansia grave, è stata ricoverata nell’unità di osservazione estesa, dove ha ricevuto aggiustamenti di farmaci sotto supervisione in un ambiente sicuro. È stata valutata giornalmente per 3 giorni. Se i suoi sintomi non fossero migliorati entro il giorno 3, l’ammissione all’unità psichiatrica ospedaliera potrebbe essere stata necessaria.

Sono state discusse con il paziente anche le opzioni farmacologiche. La prima raccomandazione era di aumentare la sertralina a livello terapeutico., È stato spiegato che, sebbene non avesse ancora provato alcun effetto, potrebbe potenzialmente beneficiare di un aumento del dosaggio. L’onorevole A desiderava continuare ad allattare ed era preoccupata per tale aumento. È stata condotta una discussione rischio-beneficio che ha esaminato i dati attuali riguardanti gli effetti della depressione postpartum non trattata e l’ansia sullo sviluppo infantile, i benefici e gli effetti collaterali del farmaco per la madre e i dati limitati sulle conseguenze a breve ea lungo termine per un neonato allattato al seno dall’esposizione al farmaco., Il paziente ha accettato di aumentare il suo dosaggio di sertralina a 100 mg/d. Sono stati discussi anche i rischi, i benefici e gli effetti collaterali delle benzodiazepine durante il periodo di allattamento. È stata presa la decisione di utilizzare clonazepam, 0,25 mg 3 volte al giorno, per un breve periodo.

I sintomi della paziente sono diminuiti significativamente durante la sua prolungata permanenza in osservazione. Ha praticato tecniche di rilassamento, come la respirazione profonda, con un infermiere psichiatrico. Il suo sonno si normalizzò; i pensieri intrusivi sul ferire i suoi figli divennero meno frequenti e meno prominenti., Non temeva più che avrebbe agito su questi pensieri. Sebbene continuasse ad avere preoccupazioni, era orientata al futuro. Lei e suo marito decisero di far venire sua madre a stare con la famiglia per aiutare con i bambini, e suo marito accettò di aiutare di più in casa.

A causa del grado dei suoi sintomi alla dimissione, il paziente è stato indirizzato al programma di ospedalizzazione parziale (PHP)., In questo programma, è stata in grado di tornare a casa e trascorrere del tempo con la sua famiglia la sera e nei fine settimana, ma ha beneficiato dell’aumento del supporto, della struttura, della psicoterapia intensiva, dei gruppi psicoeducazionali e dei gruppi di sviluppo delle abilità forniti attraverso il PHP. Le è stato anche dato il numero di telefono di un gruppo di supporto postpartum nella comunità.

DISCUSSIONE

Durante il periodo postpartum, le donne sono particolarmente vulnerabili ai disturbi psichiatrici, in particolare alla depressione e ai disturbi d’ansia.,3,4 Queste donne spesso affrontano il dilemma se usare farmaci psicotropi mentre continuano ad allattare i loro bambini. La salute mentale della madre è estremamente importante da salvaguardare in questi casi. Occorre affrontare il potenziale impatto negativo della malattia mentale materna non trattata sull’attaccamento e lo sviluppo del neonato e gli effetti della malattia non trattata sulla madre.,5

Sebbene i benefici del latte materno per i bambini in via di sviluppo siano ben documentati, le donne devono essere informate delle alternative all’allattamento al seno, come l’integrazione con la formula e il pompaggio e il dumping durante i livelli massimi di farmaci nel latte materno. Capire le alternative è fondamentale perché l’allattamento al seno richiede che la madre sia “su chiamata” 24 ore al giorno. Questo può mettere una maggiore pressione sulla madre e interrompere il suo ciclo del sonno. Discutere questo con le donne può aiutare ad alleviare il senso di colpa e dare loro “permesso” di non allattare il loro bambino o di non farlo esclusivamente.,

I dati di una recente revisione di Weissman e colleghi6 suggeriscono che i neonati allattati al seno esposti a nortriptilina, paroxetina o sertralina sembrano improbabili che si sviluppino livelli plasmatici rilevabili o elevati, mentre i neonati esposti a fluoxetina sembrano essere a più alto rischio di sviluppare livelli elevati, specialmente dopo l’esposizione prenatale o se i livelli di farmaco sono elevati nel latte materno (Tabella 1). Citalopram può produrre livelli elevati in alcuni neonati, soprattutto se la dose materna o il livello del latte materno è elevato., Effetti avversi a breve termine, ma potenzialmente gravi, dell ‘esposizione all’ allattamento al seno agli antidepressivi sono stati notati nei singoli casi riportati.6 Pochi studi riguardano gli effetti a lungo termine e l’impatto sullo sviluppo cerebrale dei neonati esposti agli antidepressivi attraverso il latte materno.6

Il rischio di allattamento durante l’uso di benzodiazepine rimane un argomento controverso e sottovalutato. Secondo i limitati dati disponibili, il diazepam non è raccomandato durante l’allattamento perché può accumularsi nel neonato e causare letargia, sedazione e perdita di peso (Tabella 2).,7 I dati su clonazepam e lorazepam suggeriscono che il loro uso è relativamente sicuro durante l’allattamento, ma le preoccupazioni sulla sedazione infantile e materna rimangono un rischio che deve essere discusso.7 L’American Academy of Pediatrics Committee on Drugs ha classificato molti farmaci ansiolitici e antidepressivi come ” farmaci per i quali l’effetto sui neonati infermieristici è sconosciuto ma può essere preoccupante.”8 Le madri devono ricevere queste informazioni, compresi gli effetti sconosciuti ma possibili sul neurosviluppo infantile, per prendere una decisione informata.,

Molte madri temono che se vengono sedate in qualche modo, non sentiranno il loro bambino piangere. Pertanto, molte madri si rifiutano di usare i farmaci anche a breve termine. Una raccomandazione è che la madre provi il farmaco quando il suo partner o altro supporto è disponibile per assistere il bambino nel caso in cui diventi sedato. Se ciò si verifica, la dose può essere adattata per ridurre l’ansia o migliorare il sonno materno senza oversedation., Per i disturbi depressivi e d’ansia, il trattamento non farmacologico, come la terapia cognitivo-comportamentale, le tecniche di rilassamento e la psicoterapia interpersonale, mostrano promesse come aumento o come trattamento primario durante il periodo postpartum.9

In caso di grave depressione postpartum e ansia, come questo caso, il trattamento ambulatoriale potrebbe non garantire sufficientemente la sicurezza del paziente o di altri., Le neomamme si presentano spesso agli SPI in difficoltà e che necessitano di un livello più elevato di assistenza, ma è importante considerare l’impatto del ricovero prolungato della madre sullo sviluppo e sull’attaccamento del bambino. L’osservazione per alcuni giorni fornisce un’alternativa sicura: la madre può sfuggire ai fattori di stress a casa per un breve periodo e può quindi essere sviluppato un piano per aumentare i supporti.,

L’ospedalizzazione parziale o l’assistenza ospedaliera diurna sono spesso rifiutate dalle neomamme perché tali programmi separano madre e bambino, complicano l’allattamento al seno e attribuiscono la responsabilità di prendersi cura del bambino e degli altri bambini al coniuge e alla famiglia allargata. La maggior parte dei programmi non sono progettati per le donne peripartum e quindi non possono affrontare direttamente i problemi speciali delle donne in gravidanza e dopo il parto, come la difficoltà nel genitorialità neonati e delineare ciò che è normale adattamento ad un nuovo bambino., Questo è un altro motivo per cui le donne possono rifiutare o interrompere la partecipazione a un programma di trattamento giornaliero. Va sottolineato, tuttavia, che questi programmi possono fornire alla madre la struttura e il supporto tanto necessari mentre i suoi sintomi sono acuti ed evitano un ricovero ospedaliero. Quando i suoi sintomi si stabilizzano, può continuare in un trattamento ambulatoriale meno intensivo.

Alcuni programmi unici offrono programmi di trattamento diurno materno-infantile., L’espansione di questi programmi dovrebbe essere considerata, perché forniscono un’opportunità per le madri di legare con i loro bambini in un ambiente sicuro e solidale, consentendo anche ai professionisti di osservare la genitorialità da parte della madre. Questi programmi possono anche includere gruppi genitoriali così come i gruppi di sviluppo del bambino e fornire il supporto necessario di altre donne che stanno vivendo la stessa tempistica della loro depressione e ansia. *

1. Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti T, Hanusa BH. Ossessioni e compulsioni nelle donne con depressione postpartum. J Clin Psichiatria. 1999;60:176-180.,

2. Hendrick V, Altshuler L, Strouse T, Grosser S. Depressione postpartum e non postpartum: differenze nella presentazione e nella risposta al trattamento farmacologico. Deprimi l’ansia. 2000;11:66-72.

3. Davidson J, Robertson E. Uno studio di follow-up della malattia post partum, 1946-1978. Acta Psychiatr Scand. 1985;71:451-457.

5. Cogill SR, Caplan HL, Alexandra H, et al. Impatto della depressione postnatale materna sullo sviluppo cognitivo dei bambini piccoli. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:1165-1167.

6. Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, et al., Analisi aggregata dei livelli di antidepressivi nelle madri che allattano, nel latte materno e nei neonati che allattano. Am J Psichiatria. 2004;161:1066-1078.

8. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Trasferimento di farmaci e altre sostanze chimiche nel latte umano. Pediatria. 2001;108:776-789.

9. Dennis CL. Trattamento della depressione postpartum, parte 2: una revisione critica degli interventi non biologici. J Clin Psichiatria. 2004;65:1252-1265.