INTRODUZIONE

Negli ultimi vent’anni la crescente gamma di eziologie delle lesioni valvolari ha trasformato le condizioni non valvolari nelle cause primarie del rigurgito aortico (AR) in Spagna.1 Le valvole presentano lesioni relativamente piccole dei foglietti e concomitante dilatazione dell’aorta ascendente (AA) con AR che può essere spiegata grazie alla nostra migliore conoscenza del ruolo della radice aortica (AoR) nella funzione della valvola.,2 Le relazioni geometriche e il comportamento dinamico dei componenti AoR sono stati osservati per garantire la competenza della valvola quando i foglietti non presentano lesioni strutturali.3 I seni di Valsalva (SV), giunzione sinotubulare (STJ) e commissure sono strutture altamente specializzate: un vero apparato aortico “sopravalvolare”.4,5 Di conseguenza, negli aneurismi AA che si sono evoluti per un lungo periodo, quando si verificano cambiamenti geometrici che distorcono gli inserimenti dei foglietti, le condizioni in cui questi si aprono e si chiudono vengono modificate rendendole incompetenti.,6 In risposta a ciò, sono state sviluppate tecniche chirurgiche con risparmio valvolare (VSS) nella chirurgia dell’aneurisma aortico. Inoltre, l’interesse per la riparazione AR è aumentato al punto che è attualmente offerto come alternativa alla sostituzione della valvola con protesi.7,8 Fino ad ora, le decisioni su VSS e / o riparazione della valvola in AR sono state basate sulle lesioni anatomiche trovate dal chirurgo in sala operatoria, con il paziente in arresto cardiaco indotto e l’aorta vuota., Tuttavia, lo sviluppo dell’ecocardiografia transesofagea intraoperatoria fornisce una visione in tempo reale della radice aortica e della valvola prima della toracotomia.9 Il nostro obiettivo è quello di condurre analisi in vivo di anatomia funzionale AR utilizzando l’ecocardiografia transesofagea (TEE). Miriamo a descrivere le lesioni e i meccanismi sottostanti, studiare la precisione diagnostica del TEE rispetto all’ispezione chirurgica diretta e stabilire il suo valore nell’identificare i candidati ottimali per la VSS aortica.,

METODI

Popolazione in studio

Abbiamo operato 335 pazienti consecutivi con diagnosi di malattia della valvola aortica e / o dilatazione AA presso il nostro centro tra gennaio 2002 e gennaio 2005. Nel presente studio, abbiamo incluso 66 che hanno soddisfatto i seguenti criteri: a) grado isolato ≥2 AR con b) indicazione per un intervento chirurgico sulla base di AR grave o dimensioni dell’aorta prossimale; c) esplorazione chirurgica con aortotomia e ispezione chirurgica diretta e indipendente delle lesioni; e d) disponibilità del consueto studio di ecocardiografia transesofagea preoperatoria o intraoperatoria., Abbiamo escluso pazienti sottoposti a chirurgia urgente per AR o che presentano sindrome aortica acuta. Non abbiamo escluso pazienti per motivi di età, disfunzione ventricolare sinistra, causa AR cronica o concomitante chirurgia della valvola mitrale o dell’arteria coronaria.

Anatomia chirurgica del rigurgito aortico

Le lesioni anatomiche sono state diagnosticate secondo criteri precedentemente stabiliti per l’ispezione diretta e macroscopica.,10 Descrizioni di lesioni e meccanismi sono stati trascritti, inalterati, dai rapporti del chirurgo o da uno degli autori (PGG) sulla base di comunicazioni personali fornite dal chirurgo durante l’esecuzione di un’ispezione chirurgica.

L’ispezione sistematica dell’AoR è stata condotta in tutti i casi., Le relazioni del chirurgo hanno fornito dati su: la forma anatomica della dilatazione AA, il numero di cuspidi, le lesioni del volantino (calcificazione, fusione commissurale e ispessimento che indicano malattia reumatica, fenestrazioni lineari e ispessimento del bordo libero delle commissure, vegetazioni o perforazioni, assenza di lesione strutturale e prolasso), lembo o dissezione e rottura della parete dell’aorta.,

Il chirurgo classificati meccanismi sottostanti di rigurgito in quattro gruppi: a) funzionale, se non vi è alcuna lesione organica o prolasso ma funzionale anulus aortico (STJ e/o l’anulus) dilatazione esiste, come in pazienti con AA o AoR aneurisma; b) restrittiva opuscolo movimento abbastanza ampio macroscopiche lesioni strutturali; c) perforazioni; e d) prolasso, definito da differenze nel margine libero della lunghezza di ciascun foglio, quando 1 o 2 di questi superano il resto., Il prolasso è sottoclassificato come assoluto (il bordo libero del foglietto è al di sotto del suo inserimento nel muro SV) e relativo (il bordo libero del foglietto è allo stesso livello del suo inserimento nel muro SV ma al di sotto del livello del bordo libero dei foglietti rimanenti).

Sebbene i chirurghi sapessero che venivano condotti studi ecocardiografici, non erano a conoscenza dello studio comparativo in corso. La decisione di tentare la VSS aortica era basata su risultati chirurgici e non ecocardiografici., Nei casi rimanenti, o quando la chirurgia funzionale non è riuscita, la sostituzione della valvola aortica (con o senza sostituzione combinata dell’AA con il tubo sopracoronario) o la sostituzione dell’AA con un condotto valvolato utilizzando la procedura Bentall, sono state utilizzate secondo il criterio del chirurgo.

Ecocardiografia transesofagea

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a color Doppler TEE preoperatorio o intraoperatorio., L’ecocardiografia transesofagea era con Acuson Siemens-Sequoia C-256 (Mountain View, California, USA), Image Point HX (Philips, Andover, Massachusetts, USA) o EnVisor C (Philips, Andover, Massachusetts, USA) utilizzando sonde multiplane transesofagee da 5-7 MHz. Le immagini in movimento e statiche sono state salvate in formato DICOM. Tutti gli studi sono stati registrati su disco magneto-ottico e in formato digitale. I rapporti erano di 2 degli autori prima che il paziente entrasse in arresto cardiocircolatorio. Ogni parametro è stato misurato 3 volte e la media è stata utilizzata per l’analisi statistica.,

Abbiamo ottenuto immagini standard di proiezione medio-esofagea dell’asse corto della valvola aortica e immagini di proiezione medio-esofagea dell’asse lungo dell’AA e della valvola aortica, ruotando l’angolo a 120º-145°. In entrambi i casi, abbiamo analizzato il numero e l’assenza o la presenza di lesioni organiche sulle cuspidi. Abbiamo considerato che il prolasso aortico si era verificato in presenza di foglietti valvolari di confine libero sinuosi o ridondanti quando apparivano normali in sistole ma in diastole presentavano l’eversione completa del foglio o la protrusione diastolica nel tratto di deflusso ventricolare., Abbiamo misurato le dimensioni di annulus, SV, STJ e AA e la relazione geometrica tra loro, come il coefficiente STJ: annulus (normal,

Figura 1. Immagine di proiezione medio-esofagea dell’asse lungo della radice aortica Identifichiamo le dimensioni dell’anulus e dell’articolazione sinotubulare (STJ) e la relazione geometrica tra loro: STJ:anulus, annulus-STJ distance relations o l’altezza dei seni di Valsalva (c), l’altezza effettiva di ciascun foglio (b) e l’altezza della tenda (a). (AoAn indica l’anulus aortico.,)

Analisi statistica

Le variabili quantitative sono espresse come media (SD) e variabili categoriali come percentuali di frequenze. Per le variabili quantitative, abbiamo confrontato i gruppi usando ANOVA per le distribuzioni normali e Kruskal-Wallis per le distribuzioni non normali; per le variabili categoriali, abbiamo usato #c2 o il test esatto di Fisher., Prendendo l’ispezione chirurgica come nostro punto di riferimento, abbiamo determinato la sensibilità, la specificità, i valori predittivi positivi e negativi e la precisione o l’accuratezza diagnostica generale di TEE per diagnosticare i meccanismi sottostanti e le lesioni alle cuspidi o la distorsione geometrica dell’AOR e dell’AA. I valori diagnostici sono espressi come percentuali con intervalli di confidenza del 95% (CI) e i corrispondenti valori kappa.

Abbiamo utilizzato il coefficiente di Cohen kappa per determinare il livello di accordo tra le decisioni basate su TEE sulla riparazione o la sostituzione della valvola e le decisioni basate sull’ispezione chirurgica.,

Abbiamo analizzato retrospettivamente la relazione tra meccanismo ecocardiografico, direzione del getto e relazioni geometriche (Figura 1) e il successo delle tecniche VSS aortiche e la procedura di sostituzione AA., Abbiamo utilizzato il test esatto di Fisher per le variabili categoriche e il Mann-Whitney U test o il Scheffé i confronti multipli test per le variabili quantitative di analisi Multivariata è stato di regressione logistica per le variabili con P

RISULTATI

dilatazione Aortica, se sia o non è associato con degenerativa malattia della valvola, è la causa primaria dell’isolato di AR in pazienti indicato per la chirurgia del nostro ospedale, il centro di riferimento nella nostra area geografica per aortica condizioni (53%)., Fino al 40% dei pazienti con aneurisma arteriosclerotico dell’AA e 7/16 pazienti con ectasia annuloaortica, abbiamo trovato degenerazione fibroelastica dei foglietti associati all’aneurisma aortico. Cause meno frequenti sono state lesioni valvolari come la malattia congenita della valvola aortica (21,2%), l’endocardite infettiva (4%) e la malattia reumatica (4,5%). Solo in 2 pazienti l’eziologia è stata considerata poco chiara (3%).

Risultati chirurgici

L’ispezione chirurgica ci ha permesso di caratterizzare 35 pazienti che abbiamo raggruppato sotto l’etichetta di causa non valvolare AR., Questo era caratterizzato da AR senza apparente lesione strutturale macroscopica dei foglietti e/o >dilatazione del diametro di 2,1 cm / m2 dell’aorta a livello della SV o dell’AA.

Abbiamo descritto 3 forme anatomiche di dilatazione aortica: aneurisma AA (tipo 1), quando la dilatazione dell’aorta avviene distale alla geometria STJ e SV è conservata (9 pazienti); aneurisma della radice aortica (tipo 2), quando la dilatazione dei seni avviene con o senza dilatazione dell’AA, ma l’anulus aortico è di 25 mm (18 pazienti)., In soli 2 pazienti con AR non valvolare, l’AA e l’AoR erano normali, con dilatazione dell’anello e STJ come uniche distorsioni geometriche.

Nella nostra serie, sono stati trovati 2 meccanismi AR di causa non valvolare in chirurgia (Figura 2): funzionale o tethering di foglietti macroscopicamente normali a causa della dilatazione dell’STJ (14 pazienti; 41,2%) e prolasso valvolare (19 pazienti; 55,9%). Quest’ultimo è stato classificato dal chirurgo come assoluto in 6/19 e relativo in 13/19 pazienti., Il meccanismo sottostante è stato considerato una fenestrazione lineare del bordo libero, paracommissurale, in soli 2 casi (2,9%) e relativamente poca calcificazione dei foglietti in 1 (

Figura 2. Proiezione ad asse lungo immagini ecocardiografiche dell’aorta che mostrano i meccanismi di base della causa non valvolare rigurgito aortico. R: funzionale, in cui la dilatazione dell’articolazione sinotubulare sposta le commissure verso l’esterno, limita il movimento dei foglietti ed evita la loro coaptazione al centro in diastole., B: Prolasso relativo e aneurisma della radice aortica.

Valore diagnostico dell’ecocardiografia transesofagea

La Tabella 1 riassume i valori diagnostici di TEE nella classificazione delle lesioni specifiche in tutti i 66 pazienti. L’accuratezza diagnostica generale del TEE per classificare l’eziologia (87%; 95% CI, 78-95; kappa =0,82) e caratterizzare le forme anatomiche della dilatazione aortica (>88%; 95% CI, 80-96; kappa =0,83) è eccellente., Tuttavia, nella descrizione dettagliata delle lesioni anatomiche dei foglietti, sebbene buona, l’accuratezza diagnostica non sia ottimale (83%; 95% CI, 73-92; Kappa =0,778). La descrizione del meccanismo AR ha raggiunto un adeguato livello di accordo tra gruppi (Kappa =0,8), che in termini di precisione diagnostica significa 85% (95% CI, 77-94). Il prolasso della valvola era la discrepanza di principio nella valutazione anatomica e funzionale di AR da TEE (23/27). Altri falsi negativi diagnostici erano fenestrazioni del confine libero che si presentavano in condizioni degenerative (7/9)., In entrambi i casi, la falsa diagnosi ecocardiografica del meccanismo di rigurgito era il tethering dei foglietti valvolari a causa della dilatazione AA.

Predire la riparabilità con ecocardiografia transesofagea

Abbiamo eseguito VSS aortico su 32/66 pazienti e sostituzione valvolare su 34/66. La VSS aortica predetta dal TEE intraoperatorio era applicabile, associata o meno alle tecniche di riparazione della valvola, come procedura chirurgica iniziale in un’alta percentuale di casi (90%). Ha anche previsto il successo della procedura nell ‘ 80%., Allo stesso modo, TEE ha previsto correttamente la sostituzione della valvola nella maggior parte dei casi in cui l’ispezione chirurgica iniziale ha chiaramente escluso il tentativo di VSS (25/34).

L’uso del TEE nella classificazione anatomica e funzionale delle lesioni associate in modo significativo all’applicabilità del VSS aortico (PPP=.03).

Nella nostra serie, l’uso di TEE per descrivere il meccanismo è stato il parametro che ha facilitato al meglio la previsione della riparabilità AoR (P

In AR non valvolare, insieme al meccanismo e alla direzione del getto rigurgitante (centrale, successo 71% vs fallimento 29%; P=.,001), la simmetria o l’assenza di differenze nell’altezza effettiva del foglio (differenza di successo b, 0, vs fallimento, 2.8; P=.005) era la variabile che si associava indipendentemente al possibile successo della chirurgia di rimodellamento senza riparazione del volantino (Tabella 2).

Infine, abbiamo trovato un’associazione statisticamente significativa tra le diverse forme anatomico-cliniche dell’aneurisma e la procedura di sostituzione AA (P=.,004): nel tipo 1, condotto sopracoronario, con o senza protesi valvolare (13/19); rimodellamento della radice nel tipo 2 (3/5), o reimpianto della valvola nativa in un condotto protesico in posizione subvalvolare o impianto di un condotto valvolato utilizzando la procedura di Bentall nel tipo 3 o nella sindrome di Marfan con qualsiasi forma anatomica di dilatazione (19/24) (Figura 3).

Figura 3. Ecocardiografia transesofagea immagini delle diverse forme anatomico-cliniche della dilatazione ascendente dell’aorta A: dilatazione sopratubulare., B: dilatazione della radice aortica. C: ectasia annuloaortica.

DISCUSSIONE

La gestione chirurgica dell’AR è cambiata poiché le forme non valvolari associate alle condizioni AA sono diventate le cause più frequenti.1 In larga misura, il successo di queste tecniche dipende dall’anatomia funzionale della radice e delle valvole aortiche, il che sottolinea l’importanza della diagnosi preoperatoria della lesione., Il nostro studio dimostra che, come nel fallimento della valvola mitrale, il TEE è di grande valore nella valutazione preoperatoria dei meccanismi sottostanti e delle lesioni anatomiche della causa valvolare e non valvolare AR e, in particolare, nella selezione ottimale dei candidati per le tecniche VSS aortiche.

Diagnosi delle lesioni anatomiche

Quando analizziamo il valore diagnostico del TEE preoperatorio per ogni forma specifica di AR, troviamo cifre ottimali per sensibilità e specificità (>95%) delle descrizioni di aneurisma AA e lesioni valvolari ., Inoltre, tutti i casi di valvole bicuspide sono stati correttamente diagnosticati da TEE. Questo coincide con i dati recentemente pubblicati da Alegret et al.11 Tuttavia, abbiamo trovato discrepanze in AR non valvolare. Principalmente, questi si sono verificati nelle diagnosi di prolasso relativo e fenestrazioni di confine libere. In questi casi, la lesione valvolare è stata diagnosticata in modo errato come foglietti normali e insufficienza funzionale.

Nell’aneurisma della radice, la dilatazione SV può causare il rimodellamento del tessuto del volantino., Questo rimodellamento è un tentativo di compensare il sovraccarico meccanico sul volantino quando l’aorta perde la sua geometria e si verifica un allungamento e un ispessimento del bordo libero.12 Quindi, il prolasso relativo è una lesione comune in questi pazienti. In molti di loro, sottoposti a ispezioni chirurgiche ed ecocardiografiche in condizioni chiaramente diverse di riempimento aortico, la lesione del volantino causata da uno stiramento molto sottile può passare inosservata in TEE e la dilatazione AA può essere erroneamente diagnosticata come l’unica lesione., Nella nostra serie, sebbene in entrambi i meccanismi l’altezza di tending aumenti, la simmetria dell’altezza effettiva del volantino può aiutare a differenziare le entità.

Identificare il prolasso è essenziale nel contesto della VSS aortica. La mancata correzione del prolasso preesistente è la causa primaria del fallimento precoce dell’impianto di valvole ripetute o delle procedure di rimodellamento della radice13 e l’efficace altezza bassa di coaptazione nelle valvole riparate identifica quelle che progrediscono verso il rigurgito e richiedono un intervento ripetuto.,14 Recentemente, in serie AR molto simile alla nostra, Le Polain de Waroux et al15 e El Khoury et al16 hanno descritto un tipo di lesione che costituisce i principali errori diagnostici dell’ecocardiografia. Sono caratterizzati da un getto rigurgitante con una direzione eccentrica. Nella nostra serie, la direzione del getto centrale è associata al successo del VSS aortico., Pertanto, la presenza di un getto eccentrico in AR non valvolare, ancora in assenza di apparente lesione del volantino strutturale, costringe il chirurgo ad esplorare attentamente l’anatomia e la lunghezza del bordo libero dei foglietti per diagnosticare prolassi o fenestrazioni che potrebbero passare inosservati.

Diagnosi dei meccanismi

Uno dei principali contributi dell’ecocardiografia nella malattia valvolare è che facilita l’ottenimento di immagini dettagliate della valvola e del funzionamento dell’AoR in condizioni fisiologiche con la pressione sanguigna., In AR, non esiste ancora un criterio accettato all’unanimità per un’adeguata selezione del paziente. Le decisioni su VSS e / o riparazione della valvola sono prese sulla base delle lesioni anatomiche trovate dal chirurgo nel teatro, con il cuore in arresto e l’aorta vuota. Tuttavia, non possiamo ignorare l’effetto che la pressione arteriosa in vivo ha sul comportamento del volantino o dell’aorta con alterazioni dell’elasticità (come accade in condizioni degenerative)., Lo sviluppo del TEE intraoperatorio ci ha permesso di fare un’approssimazione sistematica alle interrelazioni strutturale-funzionali-cioè ai meccanismi del rigurgito-prima della toracotomia. I nostri risultati mostrano la relazione significativa tra la diagnosi ecocardiografica del meccanismo AR e il successo con queste tecniche chirurgiche. I pazienti con AR funzionale a causa della dilatazione STJ con tethering del volantino sono i migliori candidati per VSS aortico., Pertanto, come mostrano Le Polain et al15, nella riparazione aortica il ruolo del TEE nella diagnosi del meccanismo può essere cruciale per il chirurgo nel determinare la probabilità di applicare con successo VSS aortico nel trattamento chirurgico dell’aneurisma AA.

Diagnosi di riparabilità

Nella chirurgia dell’aneurisma aortico, un’alta probabilità di successo nel VSS aortico è un incentivo all’applicazione precoce delle tecniche, prima che le dimensioni estreme dell’aorta17 e l’AR grave limitino i risultati.,18 Nonostante il fatto che pochi pazienti siano sottoposti a tecniche VSS, la classificazione anatomica e funzionale delle lesioni nei nostri pazienti è associata in modo significativo all’applicabilità del VSS aortico.

La qualità del tessuto volantino è un fattore fondamentale che garantisce la riparabilità.19 Inoltre, in assenza di lesioni estese del volantino, la direzione del getto rigurgitante è stata considerata il criterio ecocardiografico di principio che distingue l’AR funzionale dall’AR valvolare, sia nelle serie ecocardiografiche15 che nelle classificazioni chirurgiche.,16,20 Tuttavia, le serie ecocardiografiche e chirurgiche belghe15, 16 e la classificazione funzionale francese20 non sono d’accordo sul significato della direzione del getto. Lansac et al20 considerano che il getto centrale è caratteristico di AR quando ciò è dovuto alla dilatazione dell’anulus funzionale; i belgi hanno anche trovato un getto centrale in AR secondario alla malattia restrittiva dei volantini. I parametri di relazione geometrica dei foglietti rispetto al SV che proponiamo ci consentono di spiegare questi risultati divergenti., Solo la diversa altezza effettiva dei foglietti ha raggiunto la significatività statistica nell’analisi multivariata. Pertanto, di fronte a un getto eccentrico in assenza di lesione strutturale dei foglietti, anche se TEE può indicare possibile tending diastolico dei foglietti valvolari,21 dobbiamo confermare la loro simmetria per diagnosticare prolassi che altrimenti potrebbero passare inosservati.

Al fine di trattare l’aneurisma aortico, sono state sviluppate varie tecniche VSS aortiche (rimodellamento e reimpianto). Il loro obiettivo è quello di riparare AR correggere le lesioni e preservare la dinamica AoR.,22 Il presente studio mostra che esiste una stretta relazione tra la descrizione ecocardiografica delle diverse forme anatomico-cliniche di dilatazione AA e la scelta della procedura di sostituzione dell’aorta. Tuttavia, i pazienti con sindrome di Marfan23 o una storia familiare di dissezione sono stati sottoposti a reimpianto valvolare indipendentemente dalla morfologia dell’aneurisma. Pertanto, la scelta di una procedura o di un’altra dipende—insieme all’esperienza del chirurgo—dalla malattia di base e dalla forma anatomica dell’aneurisma.,

CONCLUSIONI

Il TEE intraoperatorio consente una descrizione precisa delle lesioni valvolari e AoR e dei meccanismi di incompetenza valvolare, in tutte le forme di AR. Generalmente coincide con le osservazioni chirurgiche, predice adeguatamente l’applicabilità delle tecniche VSS aortiche e della procedura di sostituzione AA. L’AR funzionale non valvolare, secondaria all’aneurisma dell’aorta con foglioline senza lesione strutturale, è il miglior candidato per le tecniche di conservazione della valvola aortica con o senza riparazione del foglietto.,

ABBREVIAZIONI
AA: aorta ascendente
AoR: radice aortica
AR: rigurgito aortico
STJ: giunzione sinotubulare
SV: seni di Valsalva
TEE: ecocardiografia transesofagea
VSS: chirurgia risparmiatrice della valvola

Vedi editoriale alle pagine 513-5