la prévalence du diabète sucré a augmenté au cours des 40 dernières années, tant aux États-Unis que dans le monde. La prévalence mondiale du diabète en 2000 était d’environ 2,8% et devrait atteindre 4,4% d’ici 2030. Cela se traduit par une augmentation prévue du diabète de 171 millions en 2000 à bien plus de 350 millions en 2030. 1 L’épidémie de diabète continuera d’augmenter, car il y a prévalence croissante de l’obésité chez les enfants, qui prédispose au diabète.,2 Il existe des preuves considérables d’une prévalence accrue de l’hypertension chez les personnes diabétiques.3 dans une vaste étude de cohorte prospective qui comprenait 12 550 adultes, le développement du diabète de type 2 était presque 2,5 fois plus probable chez les personnes souffrant d’hypertension que chez leurs homologues normotenseurs.3,4 de même, les preuves indiquent une prévalence accrue de l’hypertension chez les personnes diabétiques.3,5 de plus, chaque entité pathophysiologique de la maladie sert à exacerber l’autre.3,6 l’hypertension et le diabète prédisposent au développement de maladies cardiovasculaires (MCV) et de maladies rénales.,7,8 les sujets diabétiques présentent un risque accru d’environ 60% de mortalité précoce.8,9 le risque relatif ajusté selon l’âge de décès dû à des événements cardiovasculaires chez les personnes atteintes de diabète de type 2 est trois fois plus élevé que dans la population générale. La présence d’hypertension chez les patients diabétiques augmente considérablement les risques de maladie coronarienne, d’accident vasculaire cérébral, de néphropathie et de rétinopathie.5,10,11 en effet, lorsque l’hypertension coexiste avec le diabète, le risque de MCV est augmenté de 75%, ce qui contribue en outre à la morbidité et à la mortalité globales d’une population déjà à haut risque.,5,12 généralement, l’hypertension chez les diabétiques de type 2 est associée à d’autres facteurs de risque de MCV tels que la microalbuminurie, l’obésité centrale, la résistance à l’insuline, la dyslipidémie, l’hypercoagulation, une inflammation accrue et une hypertrophie ventriculaire gauche.5 ce facteur de risque de regroupement chez les patients diabétiques entraîne finalement le développement de MCV, qui est la principale cause de mortalité prématurée chez les patients atteints de diabète de type 2.,

physiopathologie de l’Hypertension chez le patient diabétique

Les études épidémiologiques fournissent des preuves de la coexistence de l’hypertension et du diabète et pointent peut-être vers un facteur génétique et environnemental commun favorisant à la fois le diabète et l’hypertension. De même, le regroupement de l’hypertension, de la résistance à l’insuline ou du diabète de type 2, de l’hyperlipidémie et de l’obésité centrale a été documenté dans plusieurs populations.,13 La résistance à l’insuline, l’augmentation de l’inflammation tissulaire et la production d’espèces réactives de l’oxygène (ROS) entraînant un dysfonctionnement endothélial, l’augmentation du système rénine – angiotensine-aldostérone tissulaire (RAAS) et l’augmentation de l’activité du système nerveux sympathique (SNS) ont tous été impliqués dans cette physiopathologie complexe du diabète et de l’hypertension.

diabète, résistance à l’insuline et Hypertension – un processus complexe interdépendant et le rôle Crucial du RAAS

on estime qu’environ 25 à 47% des personnes souffrant d’hypertension ont une résistance à l’insuline ou une tolérance au glucose altérée.,14 avec la résistance à l’insuline, les réponses biologiques et physiologiques des tissus à l’insuline sont altérées. La relation entre la résistance à l’insuline, le diabète et l’hypertension est complexe et interdépendante. Les patients non traités souffrant d’hypertension essentielle ont des taux d’insuline postprandiale et à jeun plus élevés que les personnes normotensives correspondant à l’âge et au sexe, quelle que soit leur masse corporelle; il existe une corrélation directe entre les taux d’insuline plasmatique et la pression artérielle (ta).5,15 fait intéressant, la relation entre l’hyperinsulinémie et l’hypertension n’est pas observée dans l’hypertension secondaire.,15 cela indique que la résistance à l’insuline et l’hyperinsulinémie ne sont pas des conséquences de l’hypertension, mais plutôt une prédisposition génétique qui agit comme un sol fertile pour les deux maladies. Cette notion est corroborée par l’observation qu’il existe un métabolisme anormal du glucose chez la progéniture des parents hypertendus.15,16 ainsi, il existe une forte association entre l’hypertension, le diabète et la résistance à l’insuline. Il existe également une forte association entre la régulation à la hausse des RAAS, l’hypertension et le diabète.,17-19 cette régulation à la hausse des RAAS entraîne une génération accrue de ROS et peut expliquer une utilisation altérée du glucose ainsi qu’une hypertension associée à la résistance à l’insuline et au diabète de type 2.20 Il a été proposé que l’augmentation de l’activité autocrine/paracrine de l’angiotensine II (ANG II) entraîne une diminution de l’action de l’insuline et du facteur de croissance de l’insuline-1 (IGF-1) signalant par la voie PI3K/Akt, entraînant une inhibition des mécanismes impliqués dans les propriétés vasodilatatrices et de transport du glucose de l’insuline et de L’IGF-121,20 (voir figures 1 et 2)., L’insuline active le système PI3K / Akt dans le muscle squelettique, les tissus adipeux et myocardiques et initie la translocation du récepteur du glucose GLUT4 vers la membrane cellulaire. L’ANG II non régulé agit à travers son récepteur (AT1R) et entraîne la formation de ROS et l’activation de protéines G de faible poids moléculaire telles que Rho A.,20 L’Activation de ces petites protéines G et l’amélioration conséquente de la génération de ROS inhibe les actions insuline/IGF-1 médiées par la signalisation PI3K/Akt, y compris l’activation de l’activité de l’oxyde nitrique endothélial (NO) synthase (eNOS), l’activation de la pompe Na+ et la désensibilisation de la chaîne légère de la Ca2+-myosine (MLC).20

des augmentations similaires du stress oxydatif induites par le RAAS contribuent probablement à la résistance à l’insuline dans les muscles squelettiques., Ceci est corroboré par les résultats que les ROS sont augmentés dans le muscle squelettique de rats Ren-2 qui sur-expriment le tissu ANG II, et que cet effet est aboli lorsque les animaux sont traités avec un bloqueur AT1R.22 Cette étude et de nombreuses autres ont montré que le traitement par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) diminue la progression vers le diabète de type 2 chez les patients à haut risque.5,23 – 25 ces études et d’autres impliquent le rôle critique joué par RAAS et l’utilité de L’ACE-I dans le traitement du diabète et de l’hypertension.,26

L’Activation du RAAS entraîne également une augmentation de la sécrétion d’aldostérone par la glande surrénale, une rétention de sel et une expansion volumique qui en résultent, ainsi qu’une hypertension artérielle. En outre, l’aldostérone contribue également à l’hypertension en améliorant L’activité du SNS, en diminuant l’activité parasympathique et en réduisant la sensibilité des barorécepteurs.27 D’autres effets de l’aldostérone dans le rein, outre la retension du sel, comprennent une augmentation du dépôt de matrice extracellulaire par les cellules glomérulaires, conduisant à la glomérulosclérose et à l’hypertension.,27

le blocage du récepteur de l’aldostérone dans L’étude randomisée D’évaluation de L’Aldactone (RALES) utilisant la spironolactone chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique modérée à sévère, correspondant aux classes 3 et 4 de la New York Heart Association (NYHA), a réduit la mortalité de 30%.28 plus récemment, l’antagoniste sélectif des récepteurs de l’aldostérone, l’éplérénone, chez les patients insuffisants cardiaques, a montré une diminution similaire de la mortalité avec moins d’effets secondaires.,29

D’autres causes possibles d’hypertension avec diabète et résistance à l’insuline / hyperinsulinémie comprennent l’activation du système nerveux sympathique, l’augmentation de la rétention tubulaire rénale de sodium, l’augmentation de la concentration intracellulaire de calcium et la prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires et l’athérosclérose, et l’altération du métabolisme du NO dans le muscle squelettique.7,30 – 35 Un autre mécanisme est la régulation ascendante des AT1Rs vasculaires par des mécanismes post-transcriptionnels améliorant les actions vasoconstrictrices et d’expansion du volume du RAAS.,36 certaines études suggèrent même que des niveaux excessifs d’insuline peuvent interférer avec l’observance des grands vaisseaux et diminuer la capacité de l’aorte à réfléchir les ondes aortiques.37 Un traitement ciblé sur la résistance à l’insuline, tel que l’exercice aérobique ou les médicaments à base de thiazolidènedione, entraîne une diminution de la pression artérielle.38,39

prise en charge

chez les patients diabétiques, le Comité national mixte pour la détection, L’évaluation et le traitement de l’hypertension artérielle (JNC 7) recommande une BP cible de<130 / 80mmHg afin de prévenir le décès et l’invalidité associés à une BP élevée., Une fois l’hypertension détectée, des interventions pharmacologiques et non pharmacologiques doivent être mises en œuvre. L’instauration de modifications du mode de vie est primordiale, ainsi qu’un traitement médical dès la détection la plus précoce du patient pré-hypertensif.

changements de mode de vie

le premier objectif de tout diabétique hypertendu devrait être d’initier des changements de mode de vie. Ces changements devraient inclure une alimentation améliorée, une activité physique régulière, la gestion du poids et l’arrêt du tabagisme. La perte de poids s’est avérée être une thérapie efficace dans la gestion de l’hypertension., De plus, des études ont montré qu’une perte de poids modeste peut réduire ou même éliminer le besoin de médicaments antihypertenseurs.40 Patients doivent être invités à adopter le régime alimentaire pour arrêter L’Hypertension (DASH), consistant en un régime pauvre en sodium, riche en potassium, faible en calories (800-1 500 kcal/jour) et riche en fibres,car il s’avère efficace pour abaisser la TA.41 couplé à un régime alimentaire, une activité physique accrue, telle que la marche de 30 à 45 minutes trois à cinq jours par semaine, s’est avérée améliorer les profils lipidiques, la pression artérielle et la résistance à l’insuline.,41-43

pharmacothérapie

Les recommandations du JNC 7 sont conformes aux lignes directrices de L’American Diabetes Association (ADA), qui a également recommandé que la TA chez les diabétiques soit contrôlée à des niveaux de 130 / 80mmhg ou moins.44-46 quel que soit le niveau d’objectif, un contrôle rigoureux de la BP est primordial pour réduire la mortalité et la morbidité liées aux MCV.44 pour atteindre l’objectif BP chez les diabétiques, deux médicaments ou plus sont généralement nécessaires.47 Il existe des preuves convaincantes concernant une certaine classe de médicaments qui semble offrir certains effets bénéfiques sur les autres hypertendus diabétiques.,

ACE-I

Il existe des preuves significatives que l’interruption du RAAS peut fournir des propriétés cardio-protectrices. Les données de plusieurs grandes études, telles que le Captopril Prevention Project (CAPP) et le Micro-HOPE, une sous-étude de L’essai Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), ont démontré les avantages cardiovasculaires de ACE-I. 23,44 ACE-I sont également connus pour améliorer la sensibilité à l’insuline, retarder la progression du diabète et même prévenir le développement du diabète chez les patients hypertendus en inhibant,24,44 plus particulièrement, ACE-I a également démontré la capacité de ralentir la progression de la néphropathie dans le diabète de type 2 microalbuminurique et normotenseur par rapport à d’autres antihypertenseurs.48,49

Après le début du traitement par L’ECA-I ou les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine (Ara), une surveillance de la fonction rénale et du potassium est impérative.50

ARBs

D’autres médicaments qui ont reçu une attention considérable ces dernières années sont les ARBs. L’action antihypertensive de L’ARBs est à peu près équivalente à L’ACE-I, mais a un profil d’effet secondaire amélioré par rapport à L’ACE-I., Semblable à ACE-I, ARBs ont des effets bénéfiques dans la réduction de la progression du diabète et portent d’autres avantages cardiovasculaires et rénaux remarqués dans ACE-I, en vertu de son blocage RAAS.23

plusieurs essais cliniques démontrent que les ARBs ont également des effets bénéfiques sur le métabolisme du glucose qui sont probablement indépendants des mécanismes médiés par la bradykinine.51-54 dans L’étude Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE), le losartan a réduit de 25% le risque relatif de développer un diabète de type 2 par rapport au bêta-bloquant aténolol.,53 de même, une réduction du risque relatif de développer un diabète a été notée dans les études du candésartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM).52,54

L’essai valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) a démontré l’avantage d’un ARB, le valsartan, par rapport à un inhibiteur des canaux calciques (CCB), l’amlodipine, dans la réduction du risque relatif de diabète de 23% chez les patients hypertendus âgés de 50 ans ou plus.,55

le Telmisartan seul et en association avec le Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) est une autre étude multicentrique en double aveugle conçue pour étudier le rôle d’un ARB et D’un ACE-I, seuls ou en association, dans la prévention de l’incidence du diabète de type 2 en tant que point final secondaire.56

jusqu’à présent, les études ACE-I / ARB ont évalué l’incidence du diabète de type 2 comme un point final secondaire., Les résultats cohérents et prometteurs de ces études ont donné lieu au lancement d’études visant à clarifier la mesure dans laquelle l’inhibition du RAAS peut réduire l’incidence du diabète débutant. L’essai DREAM (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medications) est un grand essai international multicentrique randomisé, prospectif et contrôlé en double aveugle, impliquant 4 000 personnes, randomisées pour recevoir soit du ramipril et/ou de la rosiglitazone en utilisant un plan factoriel 2×2 et évaluées pour un diabète de nouvelle apparition.,57 le natéglinide et le Valsartan dans les résultats de la tolérance au Glucose altérée la recherche (NAVIGATOR) est une autre étude qui évalue les effets d’un antidiabétique oral, le natéglinide, et d’un ARB, le valsartan, sur la prévention du diabète de type 2 chez les patients présentant une tolérance au glucose altérée. Cette étude est similaire à DREAM, mais est un essai plus vaste (7 500 sujets comparés à 4 000) et étudie les effets du traitement antidiabétique/antihypertenseur sur le développement des MCV chez les personnes ayant une tolérance au glucose altérée.,58

collectivement, ces études en cours devraient clarifier la mesure dans laquelle l’inhibition du RAAS peut réduire l’incidence du nouveau diabète chez les patients présentant une tolérance au glucose altérée, un groupe qui comprend de nombreux Américains souffrant d’hypertension essentielle.59

Bêta-bloquants

les Bêta-bloquants peuvent être efficaces antihypertenseurs dans la population diabétique dans le cadre d’un multi-traitement médicamenteux., Les bêta-bloquants trouvent également leur utilisation chez les patients diabétiques présentant des signes concomitants de maladie coronarienne (CAD) tels que des symptômes angineux, y compris des équivalents angineux, ou un infarctus post-myocardique (im). L’efficacité a été démontrée dans le UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS), où l’aténolol était comparable au captopril dans la réduction des résultats des MCV.60,61 bien que ces agents aient été associés à des effets indésirables sur le profil glycémique et lipidique et impliqués dans le diabète de nouveau début chez les patients obèses,4 ils ne constituent pas une contre-indication absolue à l’utilisation chez les patients diabétiques., En fait, il a été démontré que le carvédilol, qui possède à la fois des propriétés de blocage des récepteurs ╬ ▒ et╬ ▓, induit une vasodilatation et améliore la sensibilité à l’insuline.62

diurétiques thiazidiques

Il a été démontré que les thiazidiques provoquent des déséquilibres électrolytiques, des changements métaboliques et une contraction du volume., Néanmoins, dans L’essai antihypertenseur et hypolipidémiant treat to Prevent Heart Attack (ALLHAT), qui a comparé un thiazide (chlorthalidone) avec un inhibiteur des canaux calciques (CCB) (amlodipine) ou un ACE-I (lisinopril), a révélé que le thiazide était moins coûteux et supérieur à L’ACE-I ou au CCB pour réduire l’incidence des MCV dans les populations hypertendues.,63 par conséquent, ALLHAT suggère que les thiazidiques pourraient être considérés comme un traitement de première intention pour de nombreux patients diabétiques souffrant d’hypertension 63,bien qu’ils puissent affecter négativement la résistance à l’insuline et l’équilibre potassique chez certains individus.44 en effet, il a toujours été démontré que l’utilisation d’un diurétique thiazidique dans le répertoire antihypertenseur améliorait les résultats cardiovasculaires, même chez les diabétiques.64 le traitement de l’expansion volumique avec des diurétiques thiazidiques peut augmenter l’activité du RAAS. Ainsi, la combinaison d’un diurétique avec un ACE-I ou un ARB peut être une combinaison efficace d’abaissement de la pression artérielle.,

CCB

il a été démontré que les CCB non dihydropyridine (ND), tels que le vérapamil et le diltiazem, diminuent la protéinurie chez les diabétiques.47 Il a été démontré que les NDCCBs et les ACE-I ont des effets additifs dans la réduction de l’albuminurie.49 L’essai Syst-Eur avec la nétrendipine a démontré qu’un traitement antihypertenseur intensif chez les patients âgés atteints de diabète de type 2 et d’hypertension systolique isolée éliminait le risque supplémentaire d’événements MCV et d’AVC associés au diabète.,65 dans L’étude sur le traitement optimal de L’Hypertension (HOT), il y a eu une réduction des événements majeurs de MCV avec contrôle de la pression artérielle diastolique chez les patients diabétiques lorsque la félodipine était utilisée en traitement de première intention.66 ainsi, les CCB ne sont ni nocifs ni contre-indiqués chez les patients hypertendus diabétiques et la combinaison D’un ACE-I et d’un antagoniste du calcium est efficace pour la prise en charge de l’hypertension chez les patients diabétiques.67

résumé

le diabète est une épidémie croissante dans les pays en développement et les pays développés, et plus encore dans le premier. Cela fait peser un fardeau énorme sur des ressources déjà rares., Le diabète est connu pour être associé à l’hypertension. La présence de l’un augmente le risque de l’autre. Cette relation étroite entre le diabète et l’hypertension suggère un processus génétique ou physiopathologique commun possible ou les deux. L’Hypertension et le diabète sont associés à un risque accru de MCV et de maladie rénale. Le risque est exacerbé lorsque les deux sont présents. Il est donc impératif que l’hypertension soit contrôlée rigoureusement pour prévenir ou diminuer le risque de MCV et de maladie rénale., La résistance à l’insuline, le RAAS, le dysfonctionnement endothélial et le dysfonctionnement du système nerveux autonome jouent un rôle important dans la pathogenèse de l’hypertension et du diabète.

la thérapie visant à améliorer la sensibilité à l’insuline et le blocus RAAS semble offrir des avantages de survie aux diabétiques souffrant d’hypertension. D’autres travaux visant à identifier le mécanisme de l’hypertension, du diabète et de la résistance à l’insuline permettraient de mieux comprendre le chaînon manquant qui relie ces processus pathologiques apparemment différents.