Egy Asszony, egy 39 éves, nős anyja 3 éves gyermekek 5 év, 3 év, illetve 8 héttel mutatják be a pszichiátriai sürgősségi szolgálat (ÁFSZ) panaszok, tolakodó gondolatok bántani magát, meg a gyerekek, romlik a szorongás, a depresszió. Arról számolt be, hogy szorongása akkor kezdődött, amikor megtudta, hogy terhes, és kitartott a terhessége mellett, ami nem volt tervezett., Folyamatosan aggódott amiatt, hogy hogyan fog hatékonyan szülni 3 gyermeket, és hogyan fog pénzügyileg megbirkózni a férjével.

a csecsemő születése óta állandó rögeszmés kérődzést tapasztalt szegény anyai képességeiről, arról, hogy nem tudja tisztán tartani a házat. Az elmúlt héten ezek a gondolatok éjjel tartották őt: alvása éjszaka 2-3 órára csökkent. Ő is kezdett, hogy tolakodó gondolatok, hogy ő le, mint “idegen” neki. A gondolatok között szerepelt, hogy bántani akarja magát, a babát és a többi gyermekét., Bár azt mondta, hogy szereti a gyermekeit, és úgy érezte, hogy soha nem tehet semmit, hogy bántsa őket, ezek a gondolatok kezdtek megijeszteni.

kezdte azt gondolni, hogy gyermekei jobb lenne nélküle. Úgy érezte, “elszabadult”, könnyes volt, és időnként légszomjat és mellkasi kényelmetlenséget tapasztalt. Szoptatott, ami szintén hozzájárult az alvászavarhoz. Kijelentette, hogy depressziósnak és reménytelennek érzi magát, azt gondolva, hogy “soha nem kap tétet”.”Tagadta a mániás vagy pszichotikus tüneteket.,

diagnosztikai megfontolások

Az előadás idején a beteg elsődleges aggodalma a szorongás volt. Ezért az interjú után, elkezdtük a diagnosztikai folyamat megfontolások generalizált szorongásos zavar (GAD), pánikbetegség, rögeszmés-kényszeres betegség (OCD). GAD volt az első megfontolás, mert túlzott szorongása több mint 6 hónapig fordult elő, és meghaladta a gyermek születésével kapcsolatos anyai félelmeket., Nem volt ismétlődő pánikroham vagy attól tart, hogy a támadás megismétlődik, annak ellenére, hogy alkalmanként súlyos szorongásos támadás történt, amikor aggasztónak nevezte, hogy “kiszabadul az irányításból.”

az OCD kizárásához meg kellett határoznunk, hogy tolakodó gondolatai ego-dystonikusak-e, vajon sikertelenül próbálta-e elnyomni őket, és hogy ezek jelentős szorongást okoztak-e. Míg a gyermekeinek károsodásával kapcsolatos gondolatok megfeleltek ezeknek a kritériumoknak, egyértelműen összekapcsolta ezeknek a gondolatoknak a megjelenését az elmúlt 2 hétben, amikor depressziós tüneteket is tapasztalt., Depressziós tünetei közé tartozott a koncentráció csökkenése, az érdeklődés csökkenése és az energia csökkenése, az alvás csökkenése, a depressziós hangulat, a reménytelenség, valamint a szörnyű anya iránti súlyos bűntudat.

Mielőtt a következtetést lehet levonni, hogy Mrs Egy volt major depresszív zavar (MDD) a szülés utáni depresszió alakul ki, GAD, további értékelésre van szükség, hogy kizárjuk a szülés utáni pszichózis pedig bipoláris zavar különösen. Ezek a rendellenességek álarcos, mint a szorongás, depresszió, különösen a szülés utáni időszakban., A súlyos tünetek ezen és egyéb lehetséges okainak teljes körű kezeléséhez további információkra volt szükség ezen tünetek vagy egyéb epizódok előzményeiről; családi anamnézis; kórtörténet; pajzsmirigy-működés; valamint kábítószer, koffein, dohány és alkoholfogyasztás. Szükség volt a pszichoszociális tényezők további feltárására, beleértve az intim partneri erőszakot is, amelyek hozzájárulhatnak a betegségéhez.

a további értékelés során Mrs A 22 éves korában 1 korábbi depressziós epizódról számolt be, amely 6 hónap alatt szupportív tanácsadás segítségével megoldódott., Nem volt kórtörténetében szülés utáni depresszió, de jelentés-ed, hogy az anyja szenvedett szülés utáni depresszió, amely szükséges időszak fekvőbeteg pszichiátriai kórházi.

Mrs A elismerte, hogy “maximalista”, és gyakran foglalkozott a tervezéssel és a listakészítéssel. Azt mondta, hogy a harmadik terhességéig képes volt” mindent együtt tartani”. A terhesség korai szakaszában a férje aggodalmát fejezte ki amiatt, hogy nem tudnak pénzügyileg megbirkózni egy harmadik gyermek további terhével. Emlékeztetett arra, hogy ez volt az az idő, amikor ideges kérődzései elviselhetetlenné váltak., Szülésznője paroxetint írt fel a terhesség hetedik hónapjában, amikor arról számolt be, hogy a szorongás súlyosbodása miatt “kétségbeesettebbnek” érezte magát. Félt a gyógyszer fejlődő gyermekére gyakorolt hatásától, és 1 hét után abbahagyta a gyógyszer szedését. Szülésznője 50 mg/d szertralint írt fel, mivel a megnövekedett sírás 1 héttel a páciens PES-hez való bemutatása előtt történt. Nem gondolta, hogy a gyógyszer segít, és félt a szoptatott csecsemőre gyakorolt hatásoktól.,

alapos értékelés, beleértve a teljes vérsejtszámot, a vérkémiai panelt, a pajzsmirigyfunkció-teszteket, a B12-vitamin és a folátszint vizsgálatát, valamint a fizikai vizsgálatot, nem volt lényeges.

kezelési lehetőségeket

az MDD és a GAD kezelési lehetőségeit vizsgálták felül. Az alapos kockázat-haszon elemzés részeként megvitatták a beteggel és férjével a nem megfelelően kezelt szorongás és depresszió kockázatát, csakúgy, mint az anya és az ápoló csecsemő gyógyszereinek kockázatát., A beteg és a férje egyetértettek abban, hogy a magas szintű szorongás, a szorongás súlyossága, az alváshiány és az agresszív gondolatok nagy aggodalomra adnak okot és azonnali figyelmet igényelnek.

a kezelés lehetőségei közé tartozott az önkéntes fekvőbeteg kórházi kezelés, a PES kiterjesztett megfigyelési egységbe való felvétel, részleges kórházi kezelés vagy járóbeteg-kezelés., Működésképtelensége, súlyos alvászavara, agresszív gondolatai és súlyos szorongása miatt felvették a kiterjesztett megfigyelési egységbe, ahol biztonságos környezetben felügyelet mellett gyógyszeres kezelést kapott. Naponta értékelték 3 napig. Ha a tünetei nem javultak volna a 3. napra, szükség lehetett volna a fekvőbeteg pszichiátriai egységbe való felvételre.

A gyógyszeres kezelési lehetőségeket is megvitatták a beteggel. Az első ajánlás a szertralin terápiás szintre emelése volt., Kifejtették, hogy bár még nem érzett semmilyen hatást,potenciálisan előnyös lehet az adagolás növekedése. A. asszony folytatni kívánta a szoptatást, és aggodalmát fejezte ki az emelés miatt. Kockázat-haszon megbeszélést folytattak, amely áttekintette a kezeletlen szülés utáni depresszió és szorongás csecsemőfejlődésre gyakorolt hatásaira, a gyógyszer anyára gyakorolt előnyeire és mellékhatásaira vonatkozó jelenlegi adatokat, valamint a szoptatott csecsemőre a gyógyszernek való kitettség rövid és hosszú távú következményeire vonatkozó korlátozott adatokat., A beteg beleegyezett abba, hogy a szertralin adagját 100 mg/d-RA növeli. a benzodiazepinek kockázatait, előnyeit és mellékhatásait az ápolási időszak alatt is megvitatták. Döntés született a napi 3-szor 0, 25 mg klonazepám rövid ideig történő alkalmazásáról.

a beteg tünetei jelentősen csökkentek hosszabb megfigyelési ideje alatt. Relaxációs technikákat, például mély légzést gyakorolt egy pszichiátriai ápolónővel. Az alvás normalizálódott;a zavaró gondolatok a gyermekeinek sérüléséről kevésbé gyakoribbá váltak, kevésbé kiemelkedőek., Már nem félt attól, hogy ezeken a gondolatokon fog cselekedni. Bár továbbra is aggódik, jövőorientált volt. A férjével úgy döntöttek, hogy anyjával a családdal maradnak, hogy segítsenek a gyerekeknek, a férje pedig beleegyezett abba, hogy többet segít a ház körül.

a lemorzsolódás tüneteinek mértéke miatt a beteget a részleges kórházi programra (PHP) utalták., Ebben a programban, hogy volt képes, hogy haza, de időt tölteni a családjával, esténként, illetve hétvégenként, de részesült a fokozott támogatása, szerkezet, intenzív pszichoterápiás, psychoeducational csoportok, valamint készségfejlesztő csoportok keresztül nyújtott a PHP. Megkapta a szülés utáni támogató csoport telefonszámát is a közösségben.

vita

a szülés utáni időszakban a nők különösen érzékenyek a pszichiátriai rendellenességekre, különösen a depresszióra és a szorongásos zavarokra.,3,4 ezek a nők gyakran szembesülnek azzal a dilemmával, hogy pszichotróp gyógyszereket használjanak-e, miközben továbbra is szoptatják csecsemőiket. Az anya mentális egészsége rendkívül fontos ilyen esetekben. Foglalkozni kell a kezeletlen anyai mentális betegség csecsemőkori kötődésre és fejlődésre gyakorolt lehetséges káros hatásával, valamint a kezeletlen betegség anyára gyakorolt hatásával.,5

Bár az előnyeit anyatejben, hogy a fejlődő csecsemők jól dokumentált, a nőknek kell tenni azzal az alternatívák, hogy a szoptatás, mint a pótlás a képlet pedig szivattyúzás, valamint dömping során csúcs anyatejben gyógyszerek szintjét. Az alternatívák megértése elengedhetetlen, mivel a szoptatás megköveteli, hogy az anya “ügyeletes” legyen a nap 24 órájában. Ez fokozott nyomást gyakorolhat az anyára, valamint megzavarhatja alvási ciklusát. A nőkkel való megbeszélés segíthet enyhíteni a bűntudatot, és “engedélyt” adhat nekik arra, hogy ne szoptassák csecsemőjüket, vagy ne kizárólag ezt tegyék.,

az Adatokat a legfrissebb felülvizsgálata által Weissman, valamint colleagues6 arra utalnak, hogy a szoptatott csecsemők kitéve nortriptyline, paroxetin, vagy szertralin úgy tűnik, nem valószínű, hogy kimutatható, vagy emelkedett plazma fejleszteni, míg a csecsemők kitéve fluoxetin úgy tűnik, nagyobb a kockázata a magas szintű fejlesztése, különösen a következő prenatális expozíció, vagy ha a gyógyszer szintje magas, az anyatejbe (1.Táblázat). Egyes csecsemőknél a Citalopram emelkedett szintet eredményezhet, különösen akkor, ha az anyai dózis vagy az anyatej szintje magas., Az antidepresszánsokkal történő szoptatás Rövid távú, de potenciálisan súlyos, káros hatásait egyéni esetjelentésekben észlelték.6 kevés tanulmány foglalkozik a hosszú távú hatásokkal és az anyatejjel antidepresszánsoknak kitett csecsemők agyfejlődésére gyakorolt hatással.6

a benzodiazepinek alkalmazása során a szoptatás kockázata továbbra is ellentmondásos és alulértékelt téma. A rendelkezésre álló korlátozott adatok szerint a diazepám szoptatás alatt nem ajánlott, mert felhalmozódhat a csecsemőben, letargiát, szedációt és fogyást okozhat (2.táblázat).,7 Adatok clonazepam pedig lorazepam javaslom, hogy használatuk viszonylag biztonságos szoptatás alatt, de aggodalmak csecsemő, anyai nyugtatás marad annak a veszélye, hogy meg kell vitatni.7 Az American Academy of Pediatrics Committee on Drugs számos szorongásoldó gyógyszert és antidepresszánst “olyan gyógyszereknek” minősített, amelyekre a szoptatós csecsemőkre gyakorolt hatás ismeretlen, de aggodalomra adhat okot.”8 anyának meg kell adni ezt az információt, beleértve az ismeretlen, de lehetséges hatásokat a csecsemő idegfejlődésére, hogy megalapozott döntést hozzon.,

sok anya attól tart, hogy ha bármilyen módon szedálják őket, nem fogják hallani a gyermek sírását. Ezért sok anya még rövid távon sem hajlandó használni a gyógyszereket. Az egyik ajánlás az, hogy az anya kipróbálja a gyógyszert, amikor partnere vagy más támogatás áll rendelkezésre a csecsemő ellátására abban az esetben, ha nyugtatóvá válik. Ha ez megtörténik, az adagot úgy lehet beállítani, hogy csökkentse a szorongást, vagy javítsa az anyai alvást, anélkül, hogy túladagolna., Depresszió és szorongásos zavarok esetén a nemfarmakológiai kezelés, mint például a kognitív-viselkedési terápia, relaxációs technikák, valamint az interperszonális pszichoterápia, ígéretesnek bizonyul, mint augmentáció vagy elsődleges kezelés a szülés utáni időszakban.9

súlyos szülés utáni depresszió és szorongás esetén, mint például ebben az esetben, a járóbeteg-ellátás nem biztos, hogy megfelelően biztosítja a beteg vagy mások biztonságát., Új anyák gyakran jelen a PES bajban van, és szükség van egy magasabb szintű ellátást, de fontos, hogy fontolja meg a hatását a hosszan tartó kórházi az anya a csecsemő fejlődését, valamint a kötődés. A megfigyelés néhány napig biztonságos alternatívát kínál: az anya rövid időre elhagyhatja otthon a stresszorokat, majd kidolgozható egy terv a támaszok növelésére.,

Részleges kórházi vagy nappali kórházi ellátás gyakran által visszautasított új anyák, mert az ilyen programok külön anya, mind a csecsemő, nehezíti a szoptatást, majd helyezze a felelőssége gondoskodni a baba pedig a többi gyerek, a házastárs, illetve tágabb család. A legtöbb programot nem a peripartum nők számára tervezték, ezért nem lehet közvetlenül foglalkozni a terhes és a szülés utáni nők speciális kérdéseivel, például az újszülöttek nevelésének nehézségeivel, valamint az új csecsemőhöz való normális alkalmazkodás meghatározásával., Ez egy másik oka annak, hogy a nők megtagadhatják vagy megszüntethetik a napi kezelési programban való részvételt. Hangsúlyozni kell azonban, hogy ezek a programok nagyon szükséges struktúrát és támogatást nyújthatnak az anyának, miközben tünetei akutak, és elkerülhetik a fekvőbeteg-ellátást. Amikor tünetei stabilizálódnak, folytathatja a kevésbé intenzív járóbeteg-kezelést.

néhány egyedi program kínál anyai-gyermek napi kezelési programokat., Ezeknek a programoknak a kibővítését meg kell fontolni, mivel lehetőséget nyújtanak az anyáknak arra, hogy biztonságos és támogató környezetben kötődjenek csecsemőikhez, miközben lehetővé teszik a szakemberek számára, hogy megfigyeljék az anya szülői tevékenységét. Ezek a programok magukban foglalhatják a szülői csoportokat, valamint a gyermekfejlesztési csoportokat is, és biztosítják a szükséges támogatást más nők számára, akik depressziójuk és szorongásuk azonos időzítését tapasztalják. *

1. Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti T, Hanusa BH. Rögeszmék és kényszerek a szülés utáni depresszióban szenvedő nőknél. J Clin Pszichiátria. 1999;60:176-180.,

2. Hendrick V, Altshuler L, Strouse T, Grosser S. szülés utáni és nem szülés utáni depresszió: különbségek a farmakológiai kezelésre adott prezentációban és válaszban. Elnyomja A Szorongást. 2000;11:66-72.

3. Davidson J, Robertson E. a partum utáni betegség nyomon követése, 1946-1978. Acta Psychiatr Scand. 1985;71:451-457.

5. Cogill SR, Caplan HL, Alexandra H, et al. Az anyai szülés utáni depresszió hatása a kisgyermekek kognitív fejlődésére. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:1165-1167.

6. Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, et al., A szoptató anyáknál, az anyatejben és a szoptató csecsemőknél alkalmazott antidepresszáns szintek összesített elemzése. J. J. Psychiatry Vagyok. 2004;161:1066-1078.

8. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. A gyógyszerek és egyéb vegyi anyagok emberi tejbe történő átvitele. Gyermekgyógyászat. 2001;108:776-789.

9. Dennis CL. A szülés utáni depresszió kezelése, 2. rész: a nembiológiai beavatkozások kritikus áttekintése. J Clin Pszichiátria. 2004;65:1252-1265.