Servier – Phlebolymphology (Magyar)

töltse le ezt a kérdést vissza az összefoglalóhoz

Neslihan ZEHRA GÜLTAPLÝ,
Aydýn KURT,
Ali ÝPEK,
Mehmet GÜMÜP,
Kemal Rýdvan YAZÝCÝOPLU,
Gülçin DILMEN,

összefoglaló

cél: meghatározni a gyakoriságát kismedencei visszerek transzvaginális ultrahang és a kapcsolódó alsó végtag vénás elégtelenség Doppler ultrahang nőknél krónikus kismedencei fájdalom meghatározatlan eredetű.,

összesen 100, több mint 6 hónapig tartó, meghatározatlan eredetű, krónikus kismedencei fájdalommal rendelkező nő vett részt a vizsgálatban. A jelenléte anekogén és nem pulzáló vaszkuláris struktúrák bemutató áramlás Doppler ultrahang átmérője >5 mm parauterine és paraovarian lokalizációk fogadták el, mint a kismedencei visszerek. Minden betegnél az alsó végtag vénás rendszereit Doppler ultrahanggal vizsgálták a lehetséges kapcsolódó vénás elégtelenség felmérése érdekében. A chi-négyzet tesztet statisztikai elemzésre használták.,

eredmények

a medencei varikózisokat transzvaginális ultrahanggal fedezték fel 100 beteg közül 30-ban. Ez a társulás statisztikailag szignifikánsnak bizonyult. A kapcsolódó alsó végtag vénás elégtelenségének különböző fokát a 30 beteg közül 21-ben fedezték fel.

következtetés

Ez a tanulmány kimutatta, hogy a krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő nőknél a kismedencei vénák nem ritkák, és az esetek többségében az alsó végtag vénás elégtelenségével járnak., Mivel az alsó végtag vénás elégtelenségének diagnosztizálása fontos szerepet játszik a kezelés lefolyásának eldöntésében, az alsó végtag Doppler ultrahangját be kell vonni az értékelésbe, amikor a kismedencei varikózus vénákat felfedezik.

bevezetés

a krónikus kismedencei fájdalom gyakori betegség a nőknél, és jelentősen megzavarja a napi tevékenységeket. Bár a széles ínszalag és a petefészek plexus vénáinak tágulását azonosították a fájdalom okaként, általában nem veszik figyelembe a diagnózis és a kezelés nehézsége miatt1, 2., A krónikus kismedencei fájdalom okaként egyre gyakrabban azonosítják a kismedencei vénás torlódásokat és a kismedencei elváltozásokat. Bár ultrasonographically a normal kismedencei vénás plexus jelenik meg, mint egy vagy két kis, sima cső alakú szerkezetek, amelyek <5 mm átmérőjű, kismedencei varices jellemzően jelennek parauterine vagy paraovarian tágult és kanyargós érrendszeri szegmensek, és anechoic struktúrák, amelyek >5 mm átmérőjű., Mivel a transzvaginális ultrahang (TVUS) nem invazív, olcsó, viszonylag egyszerű eljárás, széles körben elfogadták a kismedencei varikózisok diagnosztizálására, és a leggyakrabban használt diagnosztikai eszköz5-7. A kismedencei visszértágulatok általában vulvar, perinealis és alsó végtagi varices2, 3, 8, 9 társulnak. A legjobb tudásunk szerint nincs tanulmány arról, hogy a kismedencei varices milyen gyakorisággal jár az alsó végtag vénás elégtelenségével.,

anyagok és módszerek

22 és 52 év közötti (átlagosan 38 Év), 2004.február 1. és május 1. között jelentkező, meghatározatlan eredetű, krónikus medencefájdalom, amely több mint 6 hónapig folytatódott, bekerült a vizsgálatba. Egyik esetben sem diagnosztizáltak korábban alsó végtagi vénás elégtelenséget.

a tanulmány betartotta a Helsinki orvosi Világszövetség nyilatkozatának alapelveit, és minden tantárgyból tájékozott beleegyezést kapott., A vizsgálat ideje alatt nem hoztak létre intézményi Etikai Bizottságot. Az ultrahangvizsgálat előtt minden beteg életkorát és születések számát megfigyelték. Nagy felbontású, 6,5 MHz-es transzvaginális és 7,5 mm-es lineáris szondákat, valamint egy Shimadzu SDU-2200-at használtak az ultrahangvizsgálatok során. Kezdetben a TVUS-t végezték. A vizsgálat előtt a betegek kiürítették a húgyhólyagjukat. A vizsgálatokat akkor végezték el, amikor az alanyok térdre fekvő helyzetben voltak 30-45 fokos hajlításban. Az endometrium vastagságát figyelték meg, és jelen esetben méh-és petefészek-rendellenességeket regisztráltak., A dilatált vénákban a nem felejtő áramlás jelenlétét Doppler ultrahang mutatta. A jelenléte parauterine vagy paraovarian kör alakú vagy lineáris, nem felejtő anechoic struktúrák voltak >5 mm fogadták el a kismedencei varices2, 7 (1. és 2. ábra).

1. Ábra: a-b. Szürke skála ultrahang vizsgálat (a) a kismedencei régió egy 45 éves nő felfedi serpiginous struktúrák, amelyek úgy gondolják, hogy a visszér. A színes és duplex Doppler ultrahang (B) vénás áramlást mutat ezeken a struktúrákon belül.,

2. Ábra: a Visszeres vénás erek körül a jobb petefészek a vénás áramlás a Doppler ultrahang vizsgálat láttam egy 34 éves nő (véna átmérő: 5.4 mm).

a második fázisban az alsó végtag vénás rendszerét Doppler ultrahanggal vizsgálták., A közös femorális vénát (CFV), a felületes femorális vénát (SFV), a mély femorális vénát (DFV), a poplitealis vénát (PV), A hosszú saphena vénát (LSV) és a rövid saphena vénát (SSV) szürke skálán vizsgálták, fekvő helyzetben lévő betegeknél, a falszerkezet, az intraluminális echogenitás, az átmérő és a összenyomhatóság szerint. Később elvégezték a vénás struktúrák szín-és spektrális vizsgálatát., A szakirodalomban kimutatták, hogy a reflux időtartamára nincs abszolút határ, a reflux időtartama a beteg helyzetétől, a lumen átmérőjétől, valamint a vénás szelepek számától és lokalizációjától függően változik. Általában 0,5-1 másodperces időtartamot javasoltak kórosnak.10 ebben a tanulmányban elfogadtuk az inverz áramlást > 0,7 MP mechanikus kompresszióval és Valsalva manőverrel, hogy kóros legyen., A kismedencei varices és az alsó végtagi vénás elégtelenség közötti összefüggés és a szállítások számával való összefüggés értékeléséhez a chi-square statisztikai tesztet használtuk.

eredmények

a kismedencei vénák átmérője >5 mm volt 100 betegből 30-ban. A 30-ból 21-ben egyidejű alsó végtagi vénás elégtelenséget találtak. Bár 6 betegnél a medence vénájának átmérője <5 mm volt, az alsó végtag vénás elégtelenségét figyelték meg., Vénás elégtelenséget nem figyeltek meg 64 olyan betegnél, akiknél a medence vénájának átmérője < 5 mm volt (1.táblázat). Statisztikai elemzések során (C=0.05 konfidencia intervallum; C=34; 29> X2 0.95; 1=3.84)szignifikáns kapcsolat a jelenléte kismedencei varix a jelenléte alsó végtag vénás elégtelenség.

1.táblázat: a betegek számának megoszlása kismedencei torlódás és vénás elégtelenség alapján.,

míg a kismedencei vénák átmérőjét kétoldalúan figyelték meg >5 mm 13 betegnél, 10-ben jobb, 7-ben pedig bal oldalúak voltak. Az egyidejűleg vénás elégtelenségben szenvedő 21 beteg közül 9-ben a dilatált kismedencei vénák kétoldalúak voltak, míg 7 betegnél a bal oldalon, 5-ben a jobb oldalon voltak. 21 betegek egyidejű kismedencei varix, alsó végtag elégtelenség, keringési elégtelenség, volt megfigyelhető a CFV 16 betegek, LSV 7, DFV 2, SFV 2, PV 3, valamint az SSV 1 beteg (3.Ábra).,

3.ábra: az alsó végtag vénás elégtelenségének eloszlása a kismedencei torlódásban szenvedő nők csoportján belül.

Között 30 betegek, akiknek a kismedencei vénás átmérőjű volt >5 mm TVUS, 24 volt normális TVUS megállapítások, 3 myoma gócok, amelyek alapján a méretét, megjelenését, lehet, hogy az okozta kismedencei fájdalom, 3 vérzéses petefészek ciszták, hogy a >3 cm átmérőjű. Ebben a vizsgálati csoportban nem észleltek retrovertált méht (4.ábra).,

4.ábra: a tvus kismedencei fájdalommal és kismedencei torlódással járó betegekre vonatkozó megállapításai.

70 olyan beteg közül, akiknek a medencevénaátmérője<5 mm volt, 50-nél normál tvus-eredmények voltak, 7-nél myoma gócok voltak, amelyek méretük és megjelenésük alapján a medencefájdalmat okozhatták, 11-nél komplikált petefészek-ciszták voltak, amelyek> 3 cm átmérőjűek voltak, és 2 betegnél retrovertált uteri (5.ábra).

5.ábra: medencefájdalom és medencefájdalom nélküli betegek tvus-eredményei.,

azt Jelenti, endometrium vastagsága volt 9.2 mm-es betegnél volt kismedencei varix 6.7 mm, akik nem. A szállítások átlagos száma 2 volt (tartomány, 0-7) a vizsgálati csoportban, amely 5 nulliparous és 95 többpártos nőből állt. Kismedencei elváltozásokat figyeltek meg 63 beteg közül 18-nál, akik kevesebb mint 2 szüléssel rendelkeztek, és 37 beteg közül 12-nél, akiknél több mint 2 szülés történt (2.táblázat). Nem volt statisztikai közötti kapcsolat kismedencei varix, az átlagos száma szállítások (C=0.039; 79<2 0.95; 1=3.84).,

2.táblázat: az esetek megoszlása kismedencei varicákkal vagy anélkül a szállítások száma szerint.

vita

a krónikus kismedencei fájdalom a szülészeti és nőgyógyászati ambuláns klinikák összes bemutatásának 10-40% – át teszi ki7,11,12. A kismedencei fájdalom a nők körében gyakori állapot, amelynek különböző okai lehetnek. A leggyakoribb okok közé tartozik a kismedencei varicocele, endometriosis, kismedencei összenövések, atipikus menstruációs fájdalom, urológiai problémák, görcsös vastagbél szindróma, pszichoszomatikus rendellenességek7., Dilatáció, széles szalag, petefészek plexus vénák a jelenléte egy hozzá nem értő petefészek véna minősül egy adott entitás néven kismedencei torlódás szindróma (DB), vagy kismedencei varicocele1. Beszámoltak arról,hogy a kismedencei varicocele az általános női populáció 10% – ában fordul elő, és a krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő nők mintegy felében2, 7. A kismedencei torlódással járó fájdalom a fáradtsággal, a koitusszal és az intraabdominális nyomást növelő állapotokkal, mint például a gyaloglás, hajlítás, nehéz emelés, valamint a premenstruációs időszak alatt elhúzódó ülés., A krónikus kismedencei fájdalom általában egyoldalú2, 3, 8, 9. A kismedencei torlódást többnyire többparában diagnosztizálják. A terhesség alatt a petefészek vénája tágul, lehetővé téve a véráramlás 60-szoros növekedését, ami a vénás elégtelenség egyik legfontosabb oka3, 13. A tanulmány csoport, amely egy átlagos száma szállítások 2 (tartomány, 0-7), kismedencei varix észleltek 18 (28.5%) a 63 a nők, akik már <2 szállítások, valamint a 12 (32,4% – a), aki >2 születés., A statisztikai elemzés nem tárt fel jelentős összefüggést a kismedencei torlódások és a születések átlagos száma között.

a petefészek vénáinak vénás elvezetése a petefészek plexusán keresztül történik, amely a méh plexusához kapcsolódik a széles szalag szintjén. Általában egyetlen petefészek véna távozik a petefészek plexusából, és a psoas izom mentén felül emelkedik, majd a bal oldalon a bal vese vénába, a jobb oldalon pedig az inferior vena cava-ba (IVC) folyik., Néha egynél több petefészek véna hagyja el a petefészek plexusát, és egyesülnek, mielőtt az IVC-be vagy a bal vese vénába ürülnek. A boncolási sorozatban a petefészek vénáinak felső részében a szelepek a jobb oldalon 6% – ban, a bal oldalon pedig a vizsgálati populáció 15% – ában hiányoztak. Úgy gondolják, hogy a kismedencei torlódás jelenléte a nulliparous nőkben összekapcsolódik ezen szelepek veleszületett hiányával3., Bár invazív módszereket, például vulvar-flebográfiát, transzméin-venográfiát, retrográd phlebográfiát és szelektív petefészek-venográfiát alkalmaztak a kismedencei torlódás diagnosztizálására, mindezek a módszerek, a szelektív petefészek-venográfia kivételével, elhagyták. A szelektív petefészek venográfiát csak olyan betegeknél alkalmazzák, akiknek endovaszkuláris beavatkozása lesz. A szelektív petefészek venográfiát helyi érzéstelenítéssel végezzük. A terhesség lehetőségének kizárása után a femorális vénát a Saldinger technikával katéterezik., A bal vese vénába ürülő bal petefészek vénát szelektíven katéterezzük fluoroszkóposan, alacsony ozmolalitású, nemionizált kontrasztanyagot adunk be. A röntgenfelvételeket a szemierect helyzetben lévő beteggel veszik. Ugyanezt az eljárást alkalmazzák a jobb petefészek vénájára, mivel ez a vese vein8-ba is kifolyhat.

jelenleg a transzabdominális ultrahangvizsgálat, a tvus, a spirális számítógépes tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia (MR) képalkotás alkalmazása diagnosztikai célokban4, 8,13,14., Vannak olyan tanulmányok is,amelyek arról számoltak be, hogy a bal petefészek vénájában a reflux kimutatható CT-vel és Mr imaging3, 15-tel. A MULTIDETECTOR CT (MDCT) használatával egy nagyobb régió ugyanabban a fázisban imagálható, mint a spirál CT. A kontrasztanyag refluxja a bal vese vénába általában a kortikomedulláris fázisban, azaz az artériás fázisban fordul elő. Amikor a kontrasztanyag az artériás rendszerben van, és a vese vénái az artériás fázisban vannak, a petefészek vénáinak egyidejű opacifikációja refluxot mutat a petefészek vénájára., Nem pontos diagnosztizálni minden olyan esetet, amely a petefészek vénájába refluxot mutat CT vagy MR vizsgálatokban kismedencei torlódásként,mivel a vizsgálatok kimutatták, hogy a reflux a tünetmentes nők 40-60% – ában fordul elő3, 16. A kismedencei visszhang az intravénás gadolínium beadása után 3-dimenziós T1-súlyozott gradiens echo MR-szekvenciákban hatékonyan láthatóvá válik, a kismedencei varikákban pedig nagy jelerősség17 jelenik meg.

a kismedencei torlódás patogenezise multifaktoriális., A Hiromura et al azt mutatta, hogy a bal vese vénájának aortomeszenterialis szinten történő szűkülete refluxot okozhat a bal petefészek vénájába és vénás biztosítékstruktúrák kialakulása16. Szűkület a bal vese vénájába a aortomesenteric szinten is láttam másodlagos tömörítés hiszem, amely ismert, mint a diótörő-szindróma, valamint jellemzi időszakos bruttó haematuria másodlagos, hogy a bal vena renalis magas vérnyomás., A vénás nyomás gradiensének növekedése a bal vese véna és az IVC között 1-3 mm Hg felett a biztosítékvénák kialakulását és a fordított áramlást okozza. Ha ultrahang, CT és MR képalkotó vizsgálatok alapján gyanú merül fel, a diagnózist retrográd renális venográfiával kell megerősíteni a bal vese véna és az IVC közötti nyomásgradiens mérésével., Úgy gondolják, hogy a legtöbb beteg tünetmentes marad az aortomesenterialis stenosis másodlagos petefészek refluxában, mivel a vénás nyomás gradiens nem növekszik, mint a Diótörőben syndrome16.In továbbá, kismedencei torlódás is előfordulhat másodlagos retroaortic bal vese véna, portális magas vérnyomás és szerzett inferior vena cava szindróma<18.

a kismedencei véna dilatációjának okát nem határozták meg egyértelműen., A hormonális tényezők hozzájárulnak az értágításhoz, a kismedencei vénák pedig nagy dózisú petefészek hormonoknak vannak kitéve. Az ösztrogén erős értágító. Ez a hatás különböző mechanizmusokon keresztül történik, és ismert, hogy az emberi vaszkuláris sejtek ösztrogénreceptorai léteznek. Az ösztrogén salétromsav-szekréciót is okoz, ami a simaizom relaxációját okozza a nitrogén-monoxid-szintáz stimulálásával. A nitrogén-monoxid nemcsak a méhedényeket tágítja, hanem kismedencei fájdalmat is okoz, amelyet a nitrogén-monoxid-gátlók blokkolhatnak. Azonban nincs bizonyíték az ösztrogén növekedésére a perifériás vérben., Az ösztrogén közvetett hatásai vannak a kismedencei szervekre. Az ultrahangvizsgálatok az endometrium vastagságának és méretének jelentős növekedését mutatták a kismedencei torlódásokban17. A jelen vizsgálatban az átlagos endometriumvastagság 9,2 mm volt abban a csoportban, amelyben kismedencei varikózisok voltak, és 6,7 mm volt abban a csoportban, amelyben nem voltak medencei varikózisok. Ez alátámasztja azt az elképzelést, hogy a hormonális tényezők fontosak a kismedencei torlódásban.

a TVUS-t széles körben használják, mivel olcsó és noninvasive2., A tvus-t olyan betegeknél lehet alkalmazni, akiket ambuláns klinikákon követnek, és a részletes vizsgálat akár 15 percen belül befejeződhet20. A TVUS-ban nincs szükség teljes hólyagra. A tvus a transzabdominális szonográfiához képest előnyösebb az elhízott betegeknél,a metszési hegben szenvedő betegeknél, valamint a hysterectomizált betegeknél5. A kismedencei struktúrákat nagyobb felbontásban vizsgálják, mivel a hüvelyszonda közel van a méhhez és a petefészkekhez., Kismedencei visszér figyelhető meg tvus, mint több tágult vénák, amelyek >5 mm átmérőjű, belül található a széles ínszalag a méh, és különböző vénás Doppler ultrahang jeleket. Egy 35 nőstényen végzett vizsgálatban, amelynek adnexalis vénaátmérője >5 mm volt a tvus-ban, a Giacchetto et al retrográd venográfiával azonosította a refluxot a petefészek vénáiban.2 Ezért a tvus-t nem invazív módszerként ajánlották a kismedencei torlódás és a varicocele1, 2 diagnosztizálására.,

a jelen vizsgálatban a kismedencei vénák átmérőjét 100 kismedencei fájdalommal rendelkező nő közül 30-ban>5 mm-nek találták. ezen betegek 24-ben (80%) nem találtak más patológiát, amely kismedencei fájdalmat okozhatott volna. Kismedencei fájdalom ezekben a betegekben úgy gondolták, hogy másodlagos kismedencei torlódás. 50 kismedencei fájdalomban szenvedő betegnél nem észleltek kismedencei varikozust.

a petefészek vénájának embolizációja vagy ligálása jó eredményeket mutat a petefészek varicocele-ben., Kombinált extraperitoneal véna lekötés, illetve lekötésével az ágak a belső csípő véna volt, bebizonyította, hogy gyógyító a 77% – ában, míg 58% – ában sikeresen kezelt petefészek véna embolization23. Amellett, hogy ligation a méh vénák, amelyek kapcsolatban vannak a petefészek véna, varicectomia vulvar és láb varices hozamok jó outcomes9, 19.

a kismedencei visszér gyakran társul vulvar, perinealis és alsó végtagi varices2,3,9., A kismedencei vénás rendszer valvularis elégtelensége, mint például a belső és külső csípő vénákban, fontos szerepet játszik a kismedencei vénás pangás kórélettanában3. Bár a szakirodalomban az alsó végtagi varikákat a kismedencei varikákat kísérik, legjobb tudásunk szerint nincs tanulmány az egyesület gyakoriságáról. A jelen vizsgálatban a kismedencei vénákban szenvedő 30 (70%) beteg közül 21-nél > 5 mm átmérőjű vénás elégtelenséget figyeltünk meg a CFV, DFV, SFV, LSV, SSV és PV különböző fokokban., Míg az alsó végtagi vénás elégtelenséget leggyakrabban a CFV-ben (a nők 52% – ánál) észlelték, az LSV-ben (23%), a PV-ben (10%), a DFV-ben (6%), az SFV-ben (6%) és az SSV-ben (3%) is. 6 kismedencei fájdalomban és alsó végtagi elégtelenségben szenvedő betegnél a kismedencei véna átmérője <5 mm volt. a statisztikai elemzés szignifikáns összefüggést mutatott a kismedencei varices jelenléte és az alsó végtagi elégtelenség jelenléte között. Ezért jelenlétében kismedencei visszértágulat is meg kell vizsgálni az alsó végtagi elégtelenség, ha jelen van, meg kell kezelni.,