Rebleeding, majd Eredménye a Betegek Tüneti Agytörzs Cavernomas

Absztrakt

Cél: arra törekedtünk, hogy értékelje a hosszú távú funkcionális kimenetelt, azonosítani a potenciális kockázati tényezők rebleeding a betegek agytörzs barlangos fejlődési rendellenességek (BCMs), aki bemutatta a vérzések voltak, műtéti vagy konzervatív kezelést, illetve a jövőre nézve kell ellenőrizni., Módszerek: 1990 januárjától 2015 júliusáig bevontuk azokat a betegeket, akiknek első vérzéses epizódjai az egyetlen BCMs-hez másodlagosak. A neurológiai állapotfelméréshez módosított Rankin-pontszámot (mRS) alkalmaztak. Univariate és többváltozós regressziós statisztikákat használtunk a rebleeding kockázati tényezőinek azonosítására. Eredmények: összesen 99 bcms vérzéses beteget vontak be (59 nő, átlagos életkor 37± 13 év). Kezdeti kezelésként 37 beteg (37,4%) műtéten esett át, 62 beteg (62,6%) pedig konzervatív kezelésben részesült. A medián követés 3,33 év volt (interkvartilis tartomány 1,16-7 év; 408.,3 beteg / év). A beteg/év rebleeding aránya 10% volt a konzervatív kezelésben részesülő betegeknél. A romlás szignifikánsan gyakoribb volt a rebleedingben szenvedő betegeknél (p = 0, 0001). A nyomon követés végén az mRS 49 betegnél volt kedvező (65,3%) rebleeding nélkül, míg csak 8 (33,3%) a rebleedingnél kedvező eredményekre fejlődött (p = 0,006). Lézió mérete >18 mm (veszélyességi Arány, HR 3,34, 95% CI 1,54-7,26; p = 0,0001) és ventrális elhelyezkedés vagy az agytörzs középpontjának átlépése (HR 2,5, 95% CI 1,14-5,46; p = 0.,022) társítva egy nagy annak a veszélye, rebleeding a univariate elemzés, de csak egy elváltozás >18 mm statisztikailag jelentős maradt (HR 2.7, 95% CI 1.2-6.21; p = 0.016) a többváltozós elemzés. Következtetés: a sérülés mérete >18 mm volt a vérzés megismétlődésével kapcsolatos fő tényező. Az általános funkcionális eredmény jó volt. A jelentős morbiditás azonban a rebleedingnek tulajdonítható.

© 2017 S., A Karger AG, Basel

háttér

Az agytörzs barlangos rendellenességei (BCMs) a koponyaűri kavernás rendellenességek 8-35% – át teszik ki . BCMs garner egy különleges érdeklődés, mert még enyhe vagy kimutathatatlan változások a léziók vezethet jelentős tünetek vagy hiány, és van egy látszólag magasabb törési ráta . Az agytörzs elhelyezkedése megnehezíti a sebészeti beavatkozást jelentős posztoperatív morbiditás nélkül, Jelenleg nincs egyetértés a legjobb kezeléssel kapcsolatban ., A kezeletlen BCM-ek természetes történetét vizsgáló sorozatok a vérzés gyakoriságának és a vérzéscsillapításnak széles körű változásairól számoltak be . Viszonylag erős egyetértés van azonban abban, hogy a jelentős neurológiai hiányban szenvedő betegeket műtéti úton kell kezelni, ha a sérülés sebészeti felületre kerül, és a mély elváltozásokban szenvedő betegek konzervatív kezelésre jelöltek. Sajnos nincsenek jól meghatározott tényezők az egyes betegek kurzusainak előrejelzésére vagy azon betegek azonosítására, akiknél nagyobb a kockázata a lehetséges pusztító agytörzs visszatérő vérzésének., Néhány sorozat azonosított női nemi, életkor, nagyobb elváltozások, nem lobar helyeken, a kezdeti vérzések, mint a kockázatok tényezők a vérzés kiújulásának, de ezek a vizsgálatok bevont betegek elváltozások mentén, a központi idegrendszer, ami az eredményeket nehéz következtetni, hogy a betegek egyetlen BCMs . A vérzéses BCMs-ben szenvedő betegeknél a vérzéscsillapítás kockázati tényezői és a hosszú távú funkcionális eredmények továbbra sem tisztázottak., Sorozatunk fő célja a hosszú távú funkcionális eredmények értékelése volt, valamint a vérzés lehetséges kockázati tényezőinek azonosítása olyan betegek kiválasztott kohorszában, akiknél bevérzés jelentkezett, és műtéti úton vagy konzervatív módon kezelték őket, és prospektíven monitorozták őket.

módszerek

vizsgálati populáció

1990 januárjától 2015 júliusáig olyan betegeket vontunk be, akiknek az első vérzéses epizódja egy megerősített egyetlen BCM-hez képest másodlagos volt, akiket a mexikóvárosi Instituto Nacional de Neurology y Neurocirugía-ban kezeltek, amely egy tercier neurológiai központ., Amint azt korábban közzétettük, az összes beteg adatait prospektív módon regisztráltuk adatbázisunkban, amely 186 változóból álló szabványosított protokollt rögzít, beleértve a demográfiai, érrendszeri kockázati tényezőket, klinikai eredményeket, rutin laboratóriumi eredményeket, képalkotó eredményeket, valamint a kórház utáni mentesítési szövődményeket és funkcionális eredményeket . A kiindulási pont a BCM miatt az első agytörzs vérzéses epizód diagnózisa volt., A vérzés első epizódját a fejfájás vagy az eszméletvesztés akut vagy szubakut kezdetének vagy a BCM anatómiai elváltozásának tulajdonítható új fokális neurológiai hiánynak tekintették, amint azt a lézión belüli vagy azon kívüli vérzés jelenlétének radiológiai bizonyítékai is megerősítik . Tünetmentes elváltozásokkal, csak hemosiderin gyűrűvel vagy lassan progresszív klinikai tanfolyamokkal rendelkező betegeket nem tekintették vérzéses eseményeknek.

minden beteg MRI-t kapott a kezdeti tünetek első hetében., A betegek kezeléseire és eredményeire vakító szerzők közül legalább 2 mérte meg a BCM méretét milliméterben és helyét a T1 – és T2-súlyozott MRI-képeken. A T1 képeket a BCM diagnosztizálására, méretmérésére és elhelyezkedésére, valamint az új tünetek értékelésére használták. A gadoliniumot nem alkalmazták rutinszerűen, és minden esetben szoros összefüggést állapítottak meg a klinikai és a radiológiai eredmények között. A megosztott helyekkel rendelkező BCM-ek (azaz a mesencephalon, a pons vagy a pons és a medulla) esetében a domináns helyet osztották ki., Azt is megvizsgáltuk, hogy a BCM ventrális vagy az agytörzs középpontját átlépő helyen volt-e .

standard protokoll jóváhagyások, regisztrációk és beteg beleegyezés

ezt a protokollt a helyi Etikai Bizottság regisztrálta és jóváhagyta. A vizsgálat retrospektív jellege miatt a klinikai feljegyzések elemzéséhez nem volt szükség írásbeli hozzájárulásra. Az eljárások idején írásbeli hozzájárulást kaptak minden beavatkozási eljáráshoz.,

főbb változók

kezelés

a kezeléseket a beteggel és a kezelőorvossal a konzervatív és sebészeti kezelés tekintetében konszenzus alapján határozták meg. Konzervatív kezelés ajánlott a következő feltételek mellett: az elváltozás volt, elérhetetlen, vagy kisebb, enyhe tünetek jelentkeztek, a gyors fellendülés, valamint a műtétnek benne egy komoly kompromisszumot idegrendszeri funkció. A konzervatív menedzsment a következőket foglalhatja magában: kórházi kezelés, neurológiai deficit éberség, intenzív osztály, táplálkozási támogatás súlyos dysphagia esetén., A sebészeti beavatkozást akkor javasolták, ha a következő feltételek teljesültek: a vérzés pillanatában tömeges hatás volt jelen, vérzés megismétlődése történt, a sérülés elérhető volt. A műtét idejét a sebész mérlegelésére hagyta, de lehetőleg az első 8 héten belül hajtották végre, ha a beteg állapota lehetővé tette. Szükség esetén további beavatkozásokat végeztünk, például kamrai sönt elhelyezését.

nyomon követés

a nyomon követés az első év kétévenkénti klinikai értékelését, majd azt követően az éves követést foglalta magában., Ha a következő klinikai vizsgálat előtt neurológiai károsodás következett be, a beteget arra utasították, hogy keresse fel sürgősségi osztályunkat, és végezzen egy új MRI-t.

minden látogatás alapos fizikai és neurológiai vizsgálatból állt, amelyet a beteg klinikai állapotának megállapítására végeztek. Ha új kóros elváltozásokat találtak, új MRI-t kaptak, hogy kizárják az újbóli vérzést vagy a tartós/új elváltozásokat a konzervatív és sebészeti csoportokban.,

Ha a követés során rebleeding fordult elő, a beteg jogosult volt első vagy második sebészeti vagy konzervatív kezelésre a beteg kezelőorvosának belátása szerint.

Visszatérő vérzés határozták meg ugyanazt a leírt kritériumok alapján, mielőtt az első epizód a vérzés, de ha a beteg fennmaradó hiány az első esemény, a romló államháztartási hiány is tartalmazza .,

kimenetel

a visszatérő vérzést a klinikai neurológiai deficit hirtelen vagy súlyosbodásaként határozták meg, új vérzés vagy mágneses rezonancia képalkotás bizonyítékaival együtt (5.13). Minden rebleeding esetben szoros összefüggést állapítottak meg a klinika és a radiológiai leletek között. Ha a követés során rebleeding fordult elő, a beteg jogosult volt az első vagy a második sebészeti vagy konzervatív kezelésre a beteg kezelőorvosának belátása szerint, és cenzúrázták/kizárták a további rebleeding elemzésekhez.,

az elsődleges végpontokat a módosított Rankin pontszám (mRS) alapján becsülték meg. A kedvező prognózisokat mRS 0-2-ként definiálták, a kedvezőtlen prognózisokat pedig mRS 3-5-ként definiálták. Ezen túlmenően ezeket az eredményeket személyesen vagy telefonon értékelték, miután a kezelést elvakított 2 nyomozó előzetesen interjút készített. A műtéttel kezelt esetekben az mRS-t a műtétek után és előtt, valamint a nyomon követés során értékelték.,

a várható visszatérő éves vérzési arányt úgy számították ki,hogy a vérzések számát a vérzés kockázatának időszakában a nyomon követés éveinek időtartamával osztották meg. Ez az időszak az első vérzés bemutatásának napján kezdődött, és a legkorábbi vérzéscsillapítás, sebészeti reszekció, vagy az utolsó nyomon követési értékelés vagy halál napján fejeződött be, attól függően, hogy melyik történt először. Kiszámítottuk az újbóli vérzés éves kumulatív kockázatát is.

statisztikai elemzés

kiszámították a kategorikus változók gyakoriságát., A kvantitatív változók esetében az SD vagy interkvartilis tartomány (IQR) átlagát vagy medián értékét becsülték meg. Az univariate analíziseket a χ2 tesztek, A Fisher exact tesztek és a Student t tesztek felhasználásával végezték, az összehasonlítandó adatok típusától függően. A rebleeding kockázatokkal kapcsolatos többváltozós elemzéseket Cox regressziós elemzésekkel végezték, amelyeket a Kaplan-Meier módszerrel tovább illusztráltak., A vérzésmentes túlélés elemzése az első vérzés bemutatásának napján kezdődött, és a legkorábbi vérzés vagy a cenzúra dátuma napján fejeződött be, amely az utolsó nyomon követési értékelésnél történt, halál, vagy reszekció. A kezelés szerinti kezdeti és végső mRS változásait Wilcoxon rank sum tesztekkel hasonlították össze. Minden vizsgálat kétoldalas volt, és a p < 0, 05 értéket szignifikánsnak tekintették. Az SPSS 20.0 statisztikai szoftvercsomagot használtuk. Az újbóli vérzés éves kumulatív kockázatára a biztosításmatematikai módszert alkalmaztuk.,

Eredmények

Demográfiai Megállapítások

nyomon követése, valamint Rebleeding

A medián utánkövetési volt 3.33 év (IQR 1.16-7 év; 408.3 beteg/év). Huszonnégy beteg ismétlődött a követés során, ebből 13 (54%) fordult elő az első 2 évben. A kumulatív kockázata rebleeding 1, 2, 5 éves volt, 12.2, 13.8, valamint 19.8%, ill. A betegek demográfiai jellemzőit, kórtörténetét, elváltozásjellemzőit, klinikai megnyilvánulásait, kezelését és a rebleedingel és anélkül végzett prognózisát az 1.táblázat szemlélteti. Nem találtak különbséget az életkor és a nem között., Az orvosi előzmények mindkét csoportban hasonlóak voltak. A Pontine-hely volt a leggyakoribb hely a rebleedingben szenvedő betegeknél, bár egyetlen hely sem mutatott szignifikánsan nagyobb vérzési kockázatot (p = 0, 69). A ventrális hely vagy az agytörzs BCM középpontjának átlépése 14 (58, 3%) rebleedingben szenvedő betegben (p = 0, 04) volt jelen. A BCM mérete nagyobb volt a rebleedingben szenvedő betegeknél (medián 18 mm; IQR 12,75-22,75 mm), mint a rebleeding nélküli betegeknél (medián 15 mm; IQR 10-18 mm; p = 0,035)., Egyetlen klinikai megnyilvánulás sem különbözött szignifikánsan a csoportok között; azonban a rebleedingben szenvedő betegeknél a gyakoribb mentális állapotzavarok felé fordult a tendencia (p = 0, 064). Húsz (83, 3%) visszatérő beteg konzervatív kezelésben részesült; eközben 4 (16, 7%) beteg műtéten esett át. A konzervatív kezelésben részesülő betegeknél gyakoribb volt a vérzés megismétlődése (p = 0, 028), a betegek rebleeding aránya évente 10% volt.,

a vérzés megismétlődésének kockázati tényezői

eredmény a végső kezelés szerint

Eleven (17.,4%) a konzervatív csoportban a betegek rebleeding miatt műtéten estek át, a sebészeti csoport 3 (8%) betege pedig új neurológiai deficitet tapasztalt, és ismételt beavatkozásokat igényelt. A nyomon követés végén 51 beteg részesült konzervatív kezelésben, 48 beteg pedig műtéten esett át. Azoknál a betegeknél, akik kezeltek műtét, a BCM helye volt a középagy 14 (29.2%), a pons 29 (60.4%), a medulla 5 (10.4%). A 2. ábra a kezelés szerinti mRS-t szemlélteti.

a nem sebészeti csoportban a mortalitás 9,8% volt (5 beteg) vs.1 (2,1%) a sebészeti csoportban (p = 0,2).

Vita

a BCMs általában súlyos neurológiai deficittel jár az ismételt vérzés miatt. Miután a cavernomák vérzik, a rebleeding arány évente 45% – ra nő személyenként ., Ezeknek a sérüléseknek az optimális kezelése továbbra is vita tárgyát képezi, és továbbra sem tisztázott, hogyan lehet azonosítani azokat a cavernómákat, amelyek nagy a vérzés megismétlődésének kockázata vagy súlyos neurológiai deficit kialakulása. A BMC természetes történetének jobb megértése kiterjeszti e ritka elváltozások konzervatív vagy sebészeti kezelési indikációit.

sorozatunkban az éves vérzés kiújulásának aránya magasabb volt a konzervatív kezelés alatt álló betegeknél (10%), ami magasabb, mint a tünetmentes elváltozásokban szenvedő betegek sorozatában ., Felismerjük, hogy vannak benne rejlő torzítások az éves vérzés megismétlődésének számításában, mivel a vérzés utáni rebleeding arány magasabb, mint az egyébként észlelt BCM-ben . Sok sebészeti jelentés szerint az éves re-vérzés aránya változó és általában magas, 15-60% között mozog. Hauck et al. és Pandey et al. 45, illetve 31,5% – os arányról számoltak be., Egyes sorozatokban a vérzés sebességét túlbecsülhették, mivel az arányokat a vérzési Arány retrospektív elemzései alapján számították ki, azon a feltételezésen alapulva, hogy a kavernás rendellenességek veleszületett elváltozások . Más sorozatokban a rebleeding arányokat a megfigyelési időszak szerint számították ki, amelyet az első vérzéstől a műtét időpontjáig terjedő időszaknak neveznek. Ezért csak azokat a betegeket vonták be, akiket műtéti úton kezeltek. A kezeletlen agyi cavernosus malformatiók természetességének közelmúltbeli meta-analízisében 575 BMC-esetet vontak be ., Az agytörzs helyét önállóan társították az intracranialis agyvérzés előfordulásával (30,8% 5 éves kockázati vérzés). Ezek az eredmények összhangban vannak más sorozatokkal, és megerősítik, hogy a BMC-nek nagyobb a vérzési sebessége, mint a más helyeken lévő cavernomáknak. Tanulmányunk a tüneti elváltozásokkal vagy a közelmúltbeli vérzéssel rendelkező betegek erősen kiválasztott kohorszát tartalmazza, mivel ha vérezni kezdenek, valószínűleg második vérzés következik be, és ezeken a helyeken ez nagyon káros lehet a beteg számára., Más jelentésekkel ellentétben kiszámítottuk a vérzés sebességét osztva a vérzések számával a nyomon követés éveinek időtartamával az időszak alatt az újbóli vérzés kockázata szempontjából.

meghatároztuk a visszatérő vérzés és a funkcionális kimenetel arányait és előrejelzőit. A léziók > 18 mm független kockázati tényező volt az újbóli vérzés szempontjából. Ez a megállapítás összhangban van a többi szerző jelentésével. Porter et al. , Kupersmith et al., megállapították, hogy a >10 és >20 mm elváltozások független kockázati tényezők az újbóli vérzés szempontjából . Bár ezek nem ugyanazok a lézióméretek, mint a jelenlegi vizsgálatban, ezek az eredmények arra utalnak, hogy a léziók nagyobb kiterjedése a visszatérő vérzés nagyobb kockázatával jár. Adataink arra utalnak, hogy a <18 mm-es léziókban szenvedő betegeket a nagyobb léziókkal rendelkezők szabadvérzési idejének kétszeresének kell alávetni., Ez a megállapítás megkönnyíti azon betegek azonosítását, akiknél nagyobb a jövőbeli neurológiai károsodás kockázata.

sorozatunk másik fontos megállapítása, hogy a legtöbb ismétlődés az első 5 évben történt, egyértelmű tendencia, hogy gyakoribb az első 2 évben. Hauck et al. az első megismétlődést 43 BCM-ben jelentették legfeljebb 4 év alatt, és Li et al. 129 olyan betegről számoltak be, akik közül az első 2 évben 110 (85, 3%) fordult elő., Adataink azonban arra utalnak, hogy nem minden BCM érték jelenik meg vérzéssel, progresszív neurológiai deficitet vagy újbóli vérzést okoz 5 éves követési időszak alatt. Mivel az utolsó nyomon követés során a konzervatív kezelésben részesülő betegek 56,9% – ánál, a sebészeti beavatkozások 58,4% – ánál volt jó eredmény, a kezdeti és a végső mRS közötti különbség mindkét kezelési csoportban nem volt szignifikánsan eltérő. Az eredmények jobbak voltak a kiújulás nélküli betegeknél, és a rebleeding nagyon káros volt a betegek számára., A rebleedingben szenvedő betegek hetvenhét százaléka súlyos neurológiai deficitet mutatott ki.

számos tanulmány megállapította a nők nemének és életkorának káros hatásait < 40 év . Tanulmányunk azonban nem erősítette meg ezeket a vérzési kockázati tényezőket. Megállapítottuk, hogy a vérzés megismétlődésének fő kockázati tényezői a >18 mm lézióméretek, valamint a ventrális hely, valamint az agytörzs középpontjának átlépése voltak, ami fontos az egyes betegek legjobb kezelésének eldöntésekor., Adataink arra utalnak, hogy a betegek, akik jelen vérzések másodlagos BCM >18 mm, ékesszóló vérzés kell figyelembe venni a sebészeti kezelés, bár még mindig szükség van egy prospektív, randomizált vizsgálat.

számos, más szerzők által korábban leírt adat megerősítést nyert sorozatunkban: (1) a sérülés gyakori pontikus lokalizációja (53.,5%); (2) a sebészi kezelésben részesülő betegek körében a szövődmények és a mortalitás alacsony aránya; (3) a jó posztoperatív eredmények magas aránya; (4) a vérzés megismétlődése nélküli összes beteg általános jó funkcionális eredménye; és (5) a kedvező mRS alacsony valószínűsége az újbóli vérzés után.

a betegek mortalitása (6, 1%) hasonló volt a korábban jelentett 0-17% – os tartományhoz .,

Vizsgálatunk fő erősségei közé tartozik a hosszú távú nyomon követés minden betegünkben, amely magában foglalja a spanyol betegek egyik legnagyobb sorozatát, a legnagyobb nyomon követéssel, amelyet eddig végeztek. A klinikai és radiológiai kritériumok alkalmazása a vérzés jelenlétének megerősítésére garantálja, hogy minden beteg egyidejűleg lépett be a vizsgálatba a betegség természetes történetében, ami segített a veszélyeztetett betegek nagyobb csoportjának elemzésében, mint a korábbi közzétett sorozat, amely tünetmentes betegeket tartalmazott., Emellett vak és szabványosított funkcionális eredményértékeléseket használtunk, amelyek garantálták az elfogultságmentes eredményeket.

tanulmányunk korlátozása a minta mérete. Ennek ellenére van egy 25 éves kohorsz egy harmadlagos referenciaközpontból, amely a helyi lakosság mintája. Tudomásunk szerint ez a legnagyobb hispániai BCM-es csoport, és valószínűleg ez a legnagyobb tanulmány, amely a visszatérő vérzés arányaira és előrejelzésére összpontosít. Bár minden beteget bevontunk a kórházba, az első halálos kimenetelű betegek hiányozhattak., Egyéb korlátozások közé tartozik a hiánya kezelés csoport randomizáció; azonban, nem tettünk közvetlen összehasonlítást a 2 kezelések csoportok, hogy elkerüljék az esetleges elfogultság és óvatosság ajánlott értelmezése a következtetéseket a kezelések hatékonyságát. A BCMs ritka elváltozás, az áttételi torzítás gyakori a központokban, amelyek kezelik őket., Végül, nem értékeli a genotípus a betegek, ami egy tényező, ami bizonyítottan magyarázni a különböző formáinak kifejezése a betegség súlyossága

Következtetéseket

Elváltozás méretű >18 mm-es, hasi, vagy a helyszín átkelés az agytörzs ez a középpont volt a legfontosabb tényezők, a vérzés kiújulásának. Az általános funkcionális eredmény jó volt. A jelentős morbiditás azonban a rebleedingnek tulajdonítható.

finanszírozási források

nincs.,

közzétételi nyilatkozat

a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.

Al-Shahi Salman R, Hall JM, Horne MA, Moultrie F, Josephson CB, Bhattacharya JJ, et al: kezeletlen klinikai tanfolyam agyi kavernás rendellenességek: prospektív, populációs alapú kohorsz vizsgálat. Lancet Neurol 2012;11:217-224.,

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Li D, Yang Y, Hao SY, Wang L, Tang J, Xiao XR, et al: a Vérzés kockázatát, sebészeti kezelése, funkcionális kimenetele agytörzsi a barlangos fejlődési rendellenességek. J Idegsebész 2013;119: 996-1008.,

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Porter PJ, Willinsky RA, Harper W, Wallace MC: Agyi barlangos fejlődési rendellenességek: természettudományi, valamint prognózis után klinikai romlása nélkül vagy vérzés. J Idegsebész 1997; 87: 190-197.,

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Kupersmith MJ, Kalish H, Epstein F, Yu G, Berenstein Egy, Woo H, et al: a Természetes történelem agytörzsi a barlangos fejlődési rendellenességek. Idegsebészet 2001; 48: 47-53; vita 53-54.

külső erőforrások

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Kondziolka D, Lunsford LD, Kestle JR: az agyi barlangos rendellenességek természetes története. J Idegsebész 1995;83: 820-824.,

külső erőforrások

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Pandey P, Westbroek EM, Gooderham PA, Steinberg GK: az agytörzs, a talamusz és a bazális ganglionok barlangos rendellenessége: egy sor 176 beteg. Idegsebészet 2013; 72: 573-589; vita 588-589.,

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Choquet H, Nelson J, Pawlikowska L, McCulloch CE, Akers Egy, Baca B, et al: Egyesület a kardiovaszkuláris kockázati tényezők a betegség súlyossága, az agyi barlangos rendellenesség 1-es típusú cukorbetegségben a közös Latin mutáció. Cerebrovasc Dis 2014;37: 57-63.,

külső erőforrások

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Arauz a, Murillo L, Márquez JM, Tamayo a, C, Cantú C, Roldan FJ, et al: a visszatérő stroke hosszú távú kockázata fiatalokban kriptogén stroke betegek szabadalmi foramen ovale-val vagy anélkül. Int J Stroke 2012; 7: 631-634.,

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Al-Shahi Salman R, Berg MJ, Morrison L, Awad A.; Angioma Szövetség Tudományos Tanácsadó Testület: a Vérzés a barlangos fejlődési rendellenességeket az agy: meghatározás beszámolási standardok. Angioma Szövetség Tudományos Tanácsadó Testület. Stroke 2008;39: 3222-3230.,

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Bruno Egy, Akinwuntan AE, Lin C, Közel B. Davis K, Baute V, et al: Egyszerűsített módosított Rankin skála kérdőív: reprodukálhatóság telefonon, illetve érvényesítés a minőségi életre. Stroke 2011; 42: 2276-2279.,

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Washington CW, McCoy KE, Zipfel GJ: Frissítés a természetes történelem, a barlangos fejlődési rendellenességek, illetve tényezők előre agresszív klinikai megjelenése. Idegsebészeti Fókusz 2010;29: E7.

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Hauck EF, Barnett SL, Fehér JA, Sámson D: Tüneti agytörzsi cavernomas. Idegsebészet 2009;64: 61-70; vita 70-71.,

külső erőforrások

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

Horne MA, Flemming KD, Su IC, Stapf C, Jeon JP, Li D, et al: a kezeletlen agyi cavernous malformációk klinikai lefolyása: metaanalízis az egyes betegek adatait. Lancet Neurol 2015; pii: S1474-4422 (15)00303-8.,

Külső Források

• Pubmed/Medline (NFM)
• Crossref (DOI)

Choquet H, Pawlikowska L, Nelson J, McCulloch CE, Akers Egy, Baca B, et al: Polimorfizmusok a gyulladásos, illetve immunválasz kapcsolatos gének agyi barlangos rendellenesség 1-es típusú súlyosságát. Cerebrovasc Dis 2014;38: 433-440.

külső források

• Pubmed/Medline (NLM)
• Crossref (DOI)

szerzői kapcsolatok

cikk / publikáció részletei

Copyright/Drug dose / Disclaimer

Copyright: All rights reserved., A kiadvány egyetlen részét sem lehet más nyelvekre lefordítani, reprodukálni vagy felhasználni bármilyen formában vagy bármilyen módon, elektronikus vagy mechanikus módon, beleértve a fénymásolást, a felvételt, a mikrokopizálást vagy bármilyen információtároló és visszakeresési rendszert, a kiadó írásbeli engedélye nélkül.
gyógyszeradag: a szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak biztosítására, hogy a szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és adagolás összhangban legyen a közzététel időpontjában érvényes ajánlásokkal és gyakorlattal., Tekintettel azonban arra, hogy a folyamatban lévő kutatások, változások a kormány rendeleteket, valamint a folyamatos információáramlás kapcsolatos gyógyszeres kezelés, kábítószer reakciók, az olvasó sürgette, hogy ellenőrizze a használati utasítást minden gyógyszer, az esetleges változásokat a jelzések, valamint az adagolás, valamint a hozzáadott figyelmeztetések, óvintézkedések. Ez különösen akkor fontos, ha az ajánlott szer egy új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
jogi nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők nyilatkozatai, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k)., A reklámok vagy / vagy termékhivatkozások megjelenése a kiadványban nem garancia, jóváhagyás vagy jóváhagyás a hirdetett termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságára. A kiadó vagy a szerkesztő(k) vállalunk felelősséget semmilyen személyi sérülés vagy anyagi eredő bármely ötletek, módszerek, utasításokat, vagy bekezdésében említett termékek a tartalom, vagy a reklámok.