nyitási eset: váratlan eredmény

egyszer egy idő után kardiogén sokkban szenvedő beteg volt szívinfarktus. Bár normotenzív volt, nem perfúzálta a veséit. Az echokardiogramja megmutatta a kardiogén sokk összes várható jellemzőjét, beleértve a súlyosan csökkent ejekciós frakciót és a dilated inferior vena cava-t., Volt egy Swan-Ganz katétere, ami nagyon alacsony szívteljesítményt, magas töltési nyomást és magas szisztémás vaszkuláris rezisztenciát mutatott.

A beteg Hattyú számok, valamint ekg azt javasolta, hogy jól reagál milrinone-t, egy gyógyszer, ami kellene, hogy növelje az ejekciós frakció, míg ezzel egyidejűleg csökkenti az afterload. Ez közelebb hozná a fiziológiáját a normálishoz.

azonban egy idő után a milrinon elindítása után a beteg vérnyomása a 60-as években szisztolés vérnyomásra esett., Nagy dózisú epinefrin infúzióra volt szükség a vérnyomás emeléséhez, amíg a milrinon el nem fogy. Mi történt rosszul?

milrinone-nal a szisztémás vaszkuláris rezisztenciája csökkent, de a szívteljesítménye változatlan maradt, ami a vérnyomása csökkenéséhez vezetett. A beteg szívteljesítménye nem volt milrinon érzékeny. A kamrája már a maximális kapacitással működött, egy hatalmas infarktus beállításában. A visszhang és a hattyú adatai azt az illúziót keltették, hogy megértettük a hemodinamikáját, de nem sikerült megjósolni, hogyan reagál milrinone-ra., Ezek miatt tévedtünk a bizalommal, az orvostudomány legveszélyesebb kombinációjával (1).

Bevezetés

a Swan-Ganz katéterezés alkalmazása szívelégtelenségben növekszik, annak ellenére, hogy a bizonyítékokon alapuló ajánlások ellentétesek (Pandey 2016). Ez a tendencia tükrözheti a fejlett terápiák fokozott kihasználását a szívelégtelenségben(pl. A hattyú újjáéledésével egy lakos nemrégiben megkérdezte tőlem: miért nem használjuk a hattyút a szepszis újraélesztésének irányítására?, E kérdés megválaszolása kényszerített, hogy felismerjük, hogy sok probléma a Hattyú továbbra is kísérteni minket ma, amikor a mi új drágám, éjjeli echokardiográfia.

első ok, amiért kudarcot vallunk: az átlagok hibája

Vegyünk egy egyszerű kérdést: a dobutamin növeli-e a szívindexet szeptikus sokkban? Körülbelül egy tucat leendő RCT vizsgálta ezt, egy metaanalízissel, amely azt mutatja, hogy a dobutamin növeli a szívindexet (Nadeem 2015). Ez az, amit minden tankönyv és felülvizsgálati cikk mond. Egyszerűnek tűnik, igaz?,

a hemodinamikai irodalom közelebbi olvasata összetettebb választ ad. Például az Enrico 2012 közzétette a dobutaminnal kezelt szeptikus sokkban szenvedő betegek adatait (alább). Néhány betegnél a dobutamin növelte a szív kimenetét, de sok betegnél kevés hatása volt:

sajnos a legtöbb hemodinamikai kutatás az átlagos betegadatokra összpontosít, figyelmen kívül hagyva ezt a heterogenitást. Az átlagos adatok félrevezetőek lehetnek., Például az Enrico 2012 ugyanazon tanulmányának átlagos adatai azt mutatják, hogy a dobutamin növeli a szívindexet (piros doboz alatt). Az egyes betegadatok látása nélkül természetes tendencia feltételezhető, hogy a dobutamin minden betegnél növeli a szívteljesítményt.

számos más vizsgálat is feltűnő heterogenitást talált a szeptikus betegek dobutaminra adott válaszaiban., Például a Kumar 2007 megállapította, hogy a túlélő betegek nagyobb valószínűséggel tapasztaltak megnövekedett stroke-térfogatot a dobutaminra adott válaszként (szomszédos ábra).

az átlagok hibája olyan nem megfelelő feltételezésekre utal, amelyek szerint az átlag minden esetre vonatkozik. Ez klinikailag bajba kerül, mert elhiteti velünk, hogy pontosan megjósolhatjuk a gyógyszer hatását. Például a nyitó esetben biztosak voltunk abban, hogy a milrinone növeli a beteg szívteljesítményét, mert ez az átlagos válasz a milrinonra.,

második ok, amiért kudarcot vallunk: a hattyú átka

A hattyú csak statikus változókat biztosít

a hattyú megpróbálja pillanatfelvételt készíteni a beteg hemodinamikájáról. Bár ez sok információt tartalmaz, nem az információra van szükségünk. A hattyú csak statikus hemodinamikai méréseket biztosít, amelyek valójában nem segítenek meghatározni a beteg kezelésének módját. A következő két példa szemlélteti ezt a problémát.,

1. példa: a hattyú nem segíti a folyadékkezelést

történelmileg az első érdekes változó a hattyú elhelyezése után a pulmonalis kapilláris éknyomás volt. Ideális esetben az éknyomásnak tükröznie kell a bal kamra előterhelését (2). Így az éknyomást eszközként használták a folyadék újraélesztésének irányításához.

sajnos ez nem működik. Technikai problémák félre, töltési nyomás (pl. ék nyomás, központi vénás nyomás) nem útmutató folyadék újraélesztés, mert statikus változók, amelyek nem intézkedést folyadék érzékenység.,

az, hogy a beteg reagál-e a folyadékra, a preload és a szívműködés kölcsönhatásától függ. Például egy súlyos szívelégtelenségben szenvedő beteg gyorsan elérheti a maximális szívteljesítményt, még alacsony pulmonalis kapilláris éknyomás esetén is (b pont). Alternatív megoldásként egy jó szívműködésű beteg pontosan ugyanolyan éknyomással (a pont) reagálhat folyadékra. Így az éknyomás nem tudja megjósolni a folyadék reakcióképességét.,

2. példa: a hattyú nem segít az inotrop terápiában

A hattyú szeptikus sokkban történő javasolt másik alkalmazása az alacsony szívteljesítményű betegek azonosítása, akik részesülnének az inotrop terápiában(pl. dobutamin) (3). Sajnos ez sem működik.

Vallet 1993 értékelte 50 szeptikus sokkban szenvedő beteg válaszát 10 mcg/perc/kg dobutamin infúzióra. A betegeknek csak körülbelül a fele reagált jól, jobb oxigénfogyasztással és szívteljesítménnyel (5)., A reagálók és a nem reagálók hattyú hemodinamikai profiljai azonosak voltak (táblázat). Így egy hattyú nem tudja megjósolni, hogy mely betegek részesülnek a dobutamin előnyeiből. Ezt a megállapítást Rodosz 1999-ben megerősítette.

a szívteljesítmény képtelensége a dobutamin reakcióképességének előrejelzésére számos tényező következménye lehet. Ennek egyszerű szemléltetése azonban a következő. Lehetővé teszi, hogy ismét fontolja meg a két szeptikus betegek, akik közül az egyik egy kardiomiopátia., A kardiomiopátia kompenzálására a 2. beteg endogén szimpatikus aktivitása nő (tehát a 2. beteg a B pontban kezdődik, bármilyen dobutamin beadása előtt). Ez a két beteg ugyanolyan kiindulási szívteljesítménnyel rendelkezik, de csak az 1.számú beteg reagál jól az exogén dobutaminra.

a hattyút soros mérésekkel lehet menteni?

elméletileg a Hattyúszámok gyakori megismétlésével jobban megérthetjük a hemodinamikai rendszer reakcióképességét a különböző beavatkozásokra., Sajnos a szokásos klinikai gyakorlatban a hattyú nem elég pontos ahhoz, hogy megbízhatóan felismerje a Soros hemodinamika változásait (Marik 2013). Meanwhilele, amikor megvizsgálja közötti különbségek soros készlet hattyú adatok, könnyű félrevezetni véletlenszerű variációk.

A hattyú átka

A hattyú átka az, hogy még ha intellektuálisan is tudjuk, hogy a statikus változók nem jósolják meg az érzékenységet, rendkívül nehéz figyelmen kívül hagyni őket., 5 mm-es éknyomást látunk egy szepszisben szenvedő betegben, és bár tudjuk, hogy ez nem előre jelzi a folyadék reakcióképességét, továbbra is folyadékot akarunk adni. Bár rossz, ez a válasz intuitív, szinte ellenállhatatlan. Ez megmagyarázza, hogy miért valószínűleg a legbölcsebb, ha nem mérjük meg az éknyomást (vagy a CVP-t).

ágy melletti echokardiográfia: az átok folytatódik

diagnózis vs.hemodinamikai monitorozás

jelenleg a hattyút nagyrészt echokardiográfia váltotta fel a hemodinamikai értékeléshez., Az echokardiográfia diagnosztikai kapacitása jelentősen meghaladja a hattyút. Például az echokardiográfia azonnal és véglegesen azonosíthat egy sor hemodinamikai diagnózist (pl. RV hiba, tamponád, hipovolémiás sokk, szelep regurgitáció).

az echokardiográfiát az újraélesztés irányítására is használják, mint hemodinamikai monitor. Bár ez jelentős ígéretet mutat, sok olyan buktatót is szenved, mint a hattyú. Az echokardiográfiával kapcsolatos legtöbb megállapítás ismét statikus változók.,

IVC átmérő az új CVP

talán a legjelentősebb példa az IVC átmérő. Egyes orvosok aki kineveti segítségével CVP útmutató szepszis újraélesztés mindazonáltal betölt crystalloid, amíg a IVC dagad. Az IVC átmérője azonban nagyrészt tükrözi a CVP-t:

egy gyakori hiba azt feltételezi, hogy egy kis IVC a kötet kimerülését jelzi. Az IVC mérete és a CVP nem a térfogatállapot mérése, hanem a szívműködés és a térfogatállapot kölcsönhatása határozza meg őket (pl. egy kis IVC-t értágulat okozhat)., Így, feltételezve, hogy egy kis IVC-vel rendelkező betegnek folyadékra van szüksége, két okból helytelen:

  1. kis IVC nem feltétlenül jelenti azt, hogy a beteg volumen-kimerült
  2. mint a CVP, az IVC mérete nem jósolja meg a térfogat-érzékenységet.

sajnos egy alultöltött IVC vizuálisan feltűnő, ott ül, és üresnek tűnik. Függetlenül a hemodinamika szellemi megértésétől, úgy érezzük, hogy meg kell töltenünk az IVC-t. Az átok folytatódik (4).,

az ejekciós frakció az új szívindex

az ejekciós frakciónak hasonló problémái lehetnek a szívindexhez képest. Például emlékszel a fenti betegre kardiogén sokkkal, akit majdnem megölt a milrinone? Ennek a betegnek súlyosan csökkent ejekciós frakciója volt, ami a milrinon előnyére utalhat. Sajnos a kiindulási echokardiográfia nem tárja fel az ejekciós frakció válaszképességét a milrinonra. Így az újabb technológia ugyanazokat a hibákat generálhatja, mint korábban a Swan (5).,

Responsiveness: the cure for the Swan ‘ s curse

the cure for static változók is understanding dynamic változók. Jelentős előrelépés történt az elmúlt években a folyadék reagálóképességének megértésében (Scott Weingart epikus podcastjában feltárt).

a folyadék érzékenysége mellett nagyobb figyelmet kell fordítanunk a vazopresszor érzékenységére és az inotrop reakcióképességére is. Az egyes betegek reakciója heterogénebb és kiszámíthatatlanabb, mint amit a tankönyvek javasolnak., Ezért ahelyett, hogy feltételezzük, hogy a beteg átlagos módon reagál, szükség lehet egy gyógyszer gondos beadására és az egyes betegek válaszának ellenőrzésére.

folytatni kell … ez a hemodinamika négyrészes sorozatának harmadik része.

  • bár az echokardiográfia biztonságosabb, mint a Swan-Ganz katéterezés, hajlamos ugyanazon kognitív hibák némelyikére.
  • annak megértése, hogy a gyógyszerek hogyan befolyásolják a hemodinamikát, a betegek csoportjainak átlagos válaszán alapul., Sajnos helytelen lehet azt feltételezni, hogy az egyes betegek az átlaghoz hasonlóan reagálnak (“átlagok hibája”).
  • A Swan-Ganz katéterezésből vagy az ágy melletti echokardiográfiából nyert legtöbb változó statikus változó. Ezek leírják a beteg hemodinamikájának jelenlegi állapotát, de nem jósolják meg, hogy a beteg hogyan reagál a különböző beavatkozásokra. Sajnos természetes tendencia, hogy a terápiás döntéseket statikus változókra alapozzák, amelyek könnyen megfigyelhetők (“hattyú átka”).