a diabetes mellitus előfordulási gyakorisága az elmúlt 40 évben nőtt mind az Egyesült Államokban, mind világszerte. A cukorbetegség világméretű előfordulása 2000-ben körülbelül 2,8% volt, és a becslések szerint 2030-ra 4,4% – ra nő. Ez azt jelenti, hogy a cukorbetegség várható növekedése a 2000-es 171 millióról 2030-ra jóval meghaladja a 350 milliót. 1 a cukorbetegség járványa tovább fog emelkedni, mivel egyre nagyobb az elhízás előfordulása a cukorbetegségre hajlamos gyermekeknél.,2 jelentős bizonyíték van a magas vérnyomás gyakoribb előfordulására a cukorbetegeknél.3 egy nagy prospektív kohorsz vizsgálatban, amely 12 550 felnőttet tartalmazott, a 2-es típusú cukorbetegség kialakulása majdnem 2,5-szerese volt a magas vérnyomásban szenvedőknek, mint a normotenzív társaik.3,4 Hasonlóképpen, a bizonyítékok a magas vérnyomás gyakoribb előfordulására utalnak a cukorbetegeknél.3,5 ezenkívül minden patofiziológiai betegség entitás a másik súlyosbodását szolgálja.3,6 mind a magas vérnyomás, mind a cukorbetegség hajlamosít a szív-és érrendszeri betegségek (CVD) és a vesebetegség kialakulására.,7,8 cukorbetegek körülbelül 60% – kal nagyobb a kockázata a korai mortalitás.8,9 a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő személyeknél a cardiovascularis események következtében bekövetkező halálozás korfüggő relatív kockázata háromszorosa az Általános populációnak. A magas vérnyomás jelenléte diabéteszes betegekben jelentősen növeli a szívkoszorúér-betegség, a stroke, a nephropathia és a retinopathia kockázatát.5,10,11 valóban, ha a magas vérnyomás együtt él a cukorbetegséggel, a CVD kockázata 75% – kal növekszik, ami tovább járul hozzá a már magas kockázatú populáció általános morbiditásához és mortalitásához.,5,12 általában a magas vérnyomás a 2-es típusú diabeteses betegeknél más CVD kockázati tényezőkkel, például mikroalbuminuriával, központi elhízással, inzulinrezisztenciával, dyslipidaemiával, hypercoagulációval, fokozott gyulladással és bal kamrai hipertrófiával.5 Ez a klaszterezési kockázati tényező a cukorbetegeknél végül a CVD kialakulásához vezet, amely a korai halálozás fő oka a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél.,

egyik leggyakrabban a magas Vérnyomás, a Diabeteses Beteg

Epidemiológiai vizsgálatok szolgáltatnak bizonyítékot együttes megléte hipertónia, diabétesz, esetleg pont felé egy közös genetikai, mind környezeti tényező támogatása mind a cukorbetegség, illetve a magas vérnyomás. Hasonlóképpen több populációban is dokumentálták a magas vérnyomás, az inzulinrezisztencia vagy a frank 2-es típusú cukorbetegség, a hiperlipidémia és a központi elhízás csoportosulását.,13 Inzulin rezisztencia, fokozott szöveti gyulladás, valamint a reaktív oxigén fajták (ROS) termelést eredményez endothel diszfunkció, fokozott szöveti renin – angiotenzin-aldoszteron rendszer (rostás richárd), valamint a fokozott szimpatikus idegrendszer (SNS) tevékenység mind a érintett ebben a bonyolult egyik leggyakrabban a cukorbetegség, illetve a magas vérnyomás.

cukorbetegség, inzulinrezisztencia és magas vérnyomás – összetett, egymással összefüggő folyamat és a RAAS döntő szerepe

a becslések szerint a magas vérnyomásban szenvedő személyek körülbelül 25-47% – a rendelkezik inzulinrezisztenciával vagy csökkent glükóztoleranciával.,14 inzulinrezisztencia esetén az inzulinra adott biológiai és fiziológiai szöveti válasz csökkent. Az inzulinrezisztencia, a cukorbetegség és a magas vérnyomás összefüggése összetett és egymással összefügg. Kezeletlen magas vérnyomásban szenvedő beteg magasabb a böjt, illetve étkezés utáni inzulinszint, mint a korban – a szex-egyezett normotensive személyek, függetlenül attól, hogy testtömeg; közvetlen összefüggés plazma inzulin szint, a vérnyomás (BP) létezik.5,15 érdekes módon a hyperinsulinaemia és a hypertonia közötti összefüggés másodlagos hipertóniában nem figyelhető meg.,15 Ez azt jelzi, hogy az inzulinrezisztencia és a hyperinsulinaemia nem a magas vérnyomás következményei, hanem inkább genetikai hajlam, amely mindkét betegség termékeny talajaként működik. Ezt a fogalmat támasztja alá az a megfigyelés, hogy abnormális glükóz metabolizmus van a hipertóniás szülők utódaiban.15,16 így erős összefüggés van a magas vérnyomás, a cukorbetegség és az inzulinrezisztencia között. Erős összefüggés van a RAAS, a magas vérnyomás és a cukorbetegség szabályozása között is.,17-19 a RAAS ezen felülszabályozása a ROS fokozott képződését eredményezi, és magyarázhatja a glükóz-hasznosulást, valamint az inzulinrezisztenciával és a 2-es típusú cukorbetegséggel összefüggő magas vérnyomást.20 a bizottság javasolta, hogy a megnövekedett autocrine/paracrine tevékenység, az angiotenzin II (ANG II) az eredménye csökkenni akció az inzulin, inzulin növekedési faktor-1 (IGF-1) jelző keresztül a PI3K/Akt útvonal, ami gátolja a mechanizmusainak értágító, valamint a glükóz transzport tulajdonságai az inzulin, valamint az IGF-121,20 (lásd 1. Ábra 2)., Az inzulin aktiválja a PI3K / Akt rendszert a vázizmokban, a zsírszövetekben és a szívizom szöveteiben, és megindítja a GLUT4 glükózreceptor transzlokációját a sejtmembránba. A szabályozatlan ANG II receptorán (AT1R) keresztül hat, ros képződést és kis molekulatömegű g fehérjék, például Rho a aktiválódását eredményezi.,20 Aktiválása ezek a kis G-fehérjék, s ebből következően a bővítés, a generációs ROS gátolja az inzulin/IGF-1 cselekvések által közvetített PI3K/Akt jelző beleértve aktiválása endothel nitrogén-oxid (NO) szintáz (eNOS) tevékenység, Na+ szivattyú aktiválás, valamint a Ca2+-miozin könnyű lánc (MLC) érzékenység megszüntetésének.20

az oxidatív stressz hasonló RAAS-mediált növekedése valószínűleg hozzájárul a vázizmok inzulinrezisztenciájához., Ezt alátámasztják azok a megállapítások, amelyek szerint a Ren-2 patkányok vázizomzatában a ROS-t megnövelik, és hogy ezt a hatást megszüntetik, ha az állatokat AT1R blokkolóval kezelik.22 Ez és számos más vizsgálat kimutatta, hogy az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokkal (ACE-I) végzett kezelés csökkenti a 2-es típusú diabéteszre való progressziót nagy kockázatú betegeknél.5,23 – 25 ezek és más vizsgálatok a RAAS kritikus szerepét és az ACE-I hasznosságát jelentik a cukorbetegség és a magas vérnyomás kezelésében.,26

a RAAS aktiválása a mellékvese aldoszteron szekréciójának növekedését, valamint az ebből eredő sóretenciót és térfogatbővülést és ennek következtében magas vérnyomást eredményez. Továbbá az aldoszteron is hozzájárul a magas vérnyomáshoz azáltal, hogy fokozza az SNS aktivitását, csökkenti a paraszimpatikus aktivitást, valamint csökkenti a baroreceptor érzékenységét.27 az aldoszteron vesére gyakorolt egyéb hatásai a sóretenzió mellett a glomeruláris sejtek fokozott extracelluláris mátrix lerakódását is magukban foglalják, ami glomeruloszklerózishoz és magas vérnyomáshoz vezet.,27

az aldoszteron receptor blokádja a spironolaktont alkalmazó randomizált Aldakton értékelő vizsgálatban (RALES) krónikus, közepesen súlyos vagy súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, a New York Heart Association (NYHA) 3.és 4. osztályának megfelelően, 30% – kal csökkentette a mortalitást.28 a közelmúltban a szelektív aldoszteron receptor antagonista eplerenon szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a mortalitás hasonló csökkenését mutatta, kevesebb mellékhatással.,29

Másik lehetséges oka a hipertónia, a diabétesz, illetve az inzulin rezisztencia/hyperinsulinaemia az aktiváláshoz a szimpatikus idegrendszer fokozott renális tubuláris nátrium-visszatartás, magas intracelluláris kalcium koncentráció, valamint a vaszkuláris simaizom sejtosztódás, valamint érelmeszesedés, valamint a hallássérült NEM anyagcserét, harántcsíkolt izom.7,30-35 egy másik mechanizmus a vascularis AT1Rs felszabályozása poszt-transzkripciós mechanizmusokkal, amelyek fokozzák a RAAS érösszehúzó és térfogatnövelő hatását.,36 egyes vizsgálatok azt is sugallják, hogy a felesleges inzulinszint befolyásolhatja a nagy hajók megfelelőségét, és csökkentheti az aorta képességét az aorta hullámainak tükrözésére.37 az inzulinrezisztenciát célzó terápia, például aerob testmozgás vagy tiazolidén-Dion gyógyszerek, a BP csökkenését eredményezi.38,39

menedzsment

cukorbetegek esetében a magas vérnyomás kimutatására, értékelésére és kezelésére vonatkozó nemzeti Vegyes Bizottság (JNC 7) a <130/80mhg cél BP-t javasol a magas vérnyomással összefüggő halálozás és fogyatékosság megelőzése érdekében., A magas vérnyomás kimutatása után mind farmakológiai, mind nem farmakológiai beavatkozásokat kell végrehajtani. Alapvető fontosságú az életmód-módosítások bevezetése, valamint az orvosi terápia a hipertóniás beteg legkorábbi kimutatásakor.

életmódváltozások

bármely hipertóniás diabetesben az első cél az életmódbeli változások kezdeményezése. Ezeknek a változásoknak tartalmazniuk kell a jobb étrendet, a rendszeres testmozgást, a testsúlycsökkentést és a dohányzás abbahagyását. A fogyás hatékony terápiának bizonyult a magas vérnyomás kezelésében., Ezenkívül a tanulmányok kimutatták, hogy a szerény fogyás csökkentheti vagy akár megszüntetheti a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek szükségességét.40 a Betegeknek, hogy elfogadja a Diétás Megközelítés, hogy Ne Hipertónia (DASH) étkezési tervet, amely egy alacsony nátrium -, magas kálium -, alacsony kalóriatartalmú (800-1,500 kcal/nap), valamint magas a rost-diéta, mint az látható, hogy hatékonyan csökkenti a BP.41 párosulva diéta, fokozott fizikai aktivitás, mint a gyaloglás 30-45 percig három-öt nap egy héten, kimutatták, hogy javítja a lipid profilok, BP és az inzulin rezisztencia.,41-43

farmakoterápia

A JNC 7 ajánlások összhangban vannak az American Diabetes Association (ADA) iránymutatásaival, amely azt is javasolta, hogy a cukorbetegeknél a BP-t 130/80mhg vagy annál alacsonyabb szintre állítsák be.44-46 a gólszinttől függetlenül a BP szigorú ellenőrzése a legfontosabb a CVD mortalitás és a morbiditás csökkentése szempontjából.44 a cukorbetegek céljának eléréséhez általában két vagy több gyógyszerre van szükség.47 meggyőző bizonyíték van egy bizonyos gyógyszercsoportra vonatkozóan, amely úgy tűnik, hogy bizonyos jótékony hatást gyakorol másokra a hipertóniás cukorbetegeknél.,

ACE-I

jelentős bizonyíték van arra, hogy a RAAS megszakítása kardio-védő tulajdonságokat biztosíthat. Számos nagy tanulmány adatai, például a Captopril Prevention Project (CAPPP) és a Micro-HOPE, a Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) vizsgálat alvizsgálata bizonyította az ACE-I. 23, 44 ACE-I kardiovaszkuláris előnyeit is,amelyekről ismert, hogy javítják az inzulinérzékenységet, késleltetik a cukorbetegség progresszióját, sőt megakadályozzák a cukorbetegség kialakulását hipertóniás betegekben a RAAS gátlásával.,24,44 leginkább az ACE – i azt is bizonyította, hogy képes lassítani a nephropathia progresszióját mikroalbuminurikus, normotenzív 2-es típusú cukorbetegségben, összehasonlítva más vérnyomáscsökkentőkkel.48,49

az ACE-i vagy angiotenzin receptor blokkolókkal (ARBs) történő kezelés megkezdése után elengedhetetlen a vesefunkció és a kálium monitorozása.50

ARBs

az utóbbi években jelentős figyelmet kapott egyéb gyógyszerek az ARBs. Az ARBs vérnyomáscsökkentő hatása nagyjából megegyezik az ACE-I-vel, de jobb mellékhatásprofilja van az ACE-I-hez képest., Az ACE-I-hez hasonlóan az ARB-k jótékony hatással vannak a cukorbetegség progressziójának csökkentésére, és az ACE-I-ben észlelt egyéb kardiovaszkuláris és vese előnyöket hordozzák RAAS-blokádja miatt.23

számos klinikai vizsgálat kimutatta, hogy az ARBs jótékony hatással van a glükóz metabolizmusára is, amely valószínűleg független a bradikinin által közvetített mechanizmusoktól.51-54 a hipertónia (LIFE) végpontjának csökkentésére irányuló lozartán-vizsgálatban a lozartán a béta-blokkoló atenolollal összehasonlítva 25% – kal csökkentette a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának relatív kockázatát.,53 Hasonlóképpen a cukorbetegség kialakulásának relatív kockázatának csökkenését figyelték meg a candesartan szívelégtelenségben: a mortalitás és a morbiditás (CHARM) csökkenésének értékelése.52,54

A valzartán vérnyomáscsökkentő Hosszútávú alkalmazás értékelő (VALUE) vizsgálat kimutatta az ARB, valzartán előnyét egy kalciumcsatorna-blokkolóval (CCB), amlodipinnel szemben, az újonnan kialakuló cukorbetegség relatív kockázatának 23% – kal történő csökkentésében az 50 éves vagy annál idősebb magas vérnyomásban szenvedő betegeknél.,55

a folyamatban lévő telmizartán önmagában és Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) kombinációban egy másik kettős-vak multicentrikus vizsgálat, amelyet egy ARB és egy ACE-I szerepének vizsgálatára hoztak létre, önmagában vagy kombinációban, a 2-es típusú cukorbetegség másodlagos végpontként való előfordulásának megelőzésében.56

ACE-I / ARB vizsgálatok eddig másodlagos végpontként értékelték a 2-es típusú cukorbetegség előfordulását., Az ezekből a vizsgálatokból származó következetes és ígéretes eredmények a vizsgálatok megkezdését eredményezték annak tisztázása érdekében, hogy a RAAS gátlása milyen mértékben csökkentheti az újonnan kialakuló cukorbetegség előfordulását. A Cukorbetegség Csökkentése Értékelést Ramipril Roziglitazon Gyógyszerek (ÁLOM) a tárgyalás egy nagy, nemzetközi, multicentrikus, randomizált, prospektív, kettős-vak, kontrollált vizsgálat érintő 4000 ember, randomizált, hogy ekkor vagy ramipril és/vagy a roziglitazon segítségével egy 2×2 faktoriális tervezése, értékelése az újonnan kialakuló cukorbetegség.,57 A nateglinid és a valzartán csökkent glükóztolerancia eredményekben a kutatás (NAVIGATOR) egy másik tanulmány, amely egy orális antidiabetikus gyógyszer, a nateglinid és egy ARB, valzartán hatását értékeli a 2-es típusú cukorbetegség megelőzésére csökkent glükóztoleranciájú betegeknél. Ez a tanulmány hasonló ÁLOM, de egy nagyobb tárgyalás (7,500 tantárgyak képest 4000-es), valamint vizsgálja a hatás a cukorbetegség/vérnyomáscsökkentő terápiának a CVD az emberek a csökkent glükóz tolerancia.,58

együttesen ezek a folyamatban lévő vizsgálatok várhatóan tisztázzák, hogy a RAAS gátlása milyen mértékben csökkentheti az újonnan kialakuló cukorbetegség előfordulását károsodott glükóz toleranciájú betegeknél, egy olyan csoportban, amely sok esszenciális hipertóniában szenvedő amerikait tartalmaz.59

béta-blokkolók

A béta-blokkolók hatékony antihipertenzív szerek lehetnek a diabéteszes populációban egy több gyógyszeres kezelés részeként., A béta-blokkolók a szívkoszorúér-betegség (CAD), például anginás tünetek, beleértve az anginás ekvivalenseket vagy a myocardialis infarctust (MI) kísérő bizonyítékokkal rendelkező cukorbetegségben szenvedő betegeknél is alkalmazzák őket. A hatásosságot a brit prospektív Diabetes-vizsgálatban (UKPDS) bizonyították, ahol az atenolol hasonló volt a kaptoprilhez a CVD-eredmények csökkentésében.60,61 bár ezek a szerek káros hatással voltak a glükózra és a lipidprofilra,és elhízott betegeknél szerepet játszottak az újonnan kialakuló cukorbetegségben, 4 nem abszolút ellenjavallat a diabéteszes betegeknél történő alkalmazásra., Valójában a karvedilol, amely mind╬ ▒ -, mind ╬ ▓ – receptor blokkoló tulajdonságokkal rendelkezik, vasodilatációt vált ki és javítja az inzulinérzékenységet.62

tiazid diuretikumok

a tiazidok elektrolit-egyensúlyhiányt, metabolikus változásokat és térfogat-összehúzódást okoztak., Mindazonáltal, a Vérnyomáscsökkentő, valamint Lipid-csökkentő Kezelés Megakadályozza a szívroham Tárgyalás (ALLHAT), amely mint egy tiazid (chlorthalidone), a kalcium-csatorna blokkoló (CCB) (amlodipin) vagy ÁSZ-én (lisinopril), megállapította, hogy a tiazid volt olcsóbb, de jobb, mint az ACE-én vagy CCB csökkenti az előfordulási gyakorisága a CVD a hipertóniás populáció.,63 ezért az ALLHAT azt sugallja,hogy a tiazidok elsővonalbeli kezelésnek tekinthetők sok magas vérnyomásban szenvedő diabéteszes beteg esetében, 63 annak ellenére, hogy egyes egyéneknél hátrányosan befolyásolhatják az inzulinrezisztenciát és a kálium-egyensúlyt.44 Valóban felhasználásával tiazid diuretikum, a vérnyomáscsökkentő repertoár következetesen kimutatták, hogy javítja a kardiovaszkuláris eredmények, még azok a cukorbetegség.64 a tiazid diuretikumokkal történő térfogat-expanzió kezelése növelheti a RAAS aktivitását. Így a diuretikum ACE-I vagy ARB kombinációval történő kombinálása hatékony BP-csökkentő kombináció lehet.,

CCB

kimutatták, hogy a nem-dihidropiridin (ND) CCC-k, mint például a verapamil és a diltiazem, csökkentik a proteinuriát cukorbetegeknél.47 nem csak az ACE-I mértékéig, de kombinációs terápiában az NDCCBs és az ACE-I esetében kimutatták, hogy az albuminuria csökkentésében additív hatásuk van.49 A Syst-Eur tárgyalás netrendipine bizonyította, hogy az intenzív vérnyomáscsökkentő terápia idősebb betegek 2-es típusú cukorbetegségben izolált szisztolés hipertónia kiesett a további kockázatot jelent a CVD események, valamint a stroke társuló cukorbetegség.,65 a hypertonia Optimal Treatment (HOT) vizsgálatban diabetesben szenvedő betegeknél csökkent a diasztolés BP kontroll mellett jelentkező jelentős CVD-események száma, amikor a felodipint elsővonalbeli terápiaként alkalmazták.66 ezért a CCC-k nem károsak vagy ellenjavallottak a cukorbetegségben szenvedő hipertóniás betegeknél, és az ACE-I és a kalcium antagonista kombinációja hatékony a magas vérnyomás kezelésére diabéteszes betegeknél.67

összefoglaló

a cukorbetegség egyre növekvő járvány mind a fejlődő, mind a fejlett világban, mind az előbbiben. Ez óriási terhet ró a már ritka erőforrásokra., A cukorbetegségről ismert, hogy magas vérnyomással jár. Az egyik jelenléte növeli a másik kockázatát. Ez a szoros kapcsolat a cukorbetegség és a magas vérnyomás között egy lehetséges közös genetikai vagy kórélettani folyamat, vagy mindkettő. A magas vérnyomás és a cukorbetegség a CVD és a vesebetegség fokozott kockázatával jár. A kockázat súlyosbodik, ha mindkettő jelen van. Ezért elengedhetetlen, hogy a magas vérnyomást szigorúan ellenőrizzék a CVD és a vesebetegség kockázatának megelőzése vagy csökkentése érdekében., Az inzulinrezisztencia, a RAAS, az endothel diszfunkció és a vegetatív idegrendszeri diszfunkció fontos szerepet játszik a magas vérnyomás és a cukorbetegség patogenezisében.

az inzulinérzékenység javítását célzó terápia és a RAAS blokád úgy tűnik, hogy túlélési előnyöket kínál a magas vérnyomásban szenvedő cukorbetegek számára. A magas vérnyomás, a cukorbetegség és az inzulinrezisztencia mechanizmusának azonosítására irányuló további munka több fényt derítene a hiányzó kapcsolatra, amely összekapcsolja ezeket a látszólag különböző betegségfolyamatokat.