fájdalomkezelési kihívás a PNP ritka esetének diagnosztizálásában és kezelésében cervicalis facet ízületi fájdalommal kombinálva diabéteszes betegben.

by Connie Ecklund, RN, MSN, APNP, BC és Mazin Ellias, MD, FRCA

Diabetes mellitus (DM) gyakori anyagcsere-rendellenesség, amely több rendszer és szervi diszfunkcióval jár, beleértve a központi idegrendszert (CNS) és a perifériás idegrendszert (PNS). A PNS bevonása magában foglalja a DM neuropátiák különböző formáit., Jól dokumentált, hogy a DM korlátozó tüdő diszfunkciót okozhat.1 Úgy tűnik, hogy a membrán jobban érintett, mint a többi belégzési izom, talán a hossza/mérete miatt.1

frenikus idegbénulást (PNP) jelentettek trauma után. A PNP nontraumatikus okai közé tartozik néhány anyagcsere-rendellenesség, beleértve a DM-t is. Ez lehet a szisztémás diabéteszes poli-neuropathiák vagy, nem gyakran, mint egy mono-neuropathia.1,2 itt egy gépjármű-balesetet (MVA) követően jelentjük a PNP esetét., Ez összefüggésbe hozható a nyaki arc sérülésével is, és fájdalomkezelési kihívásokat teremtett, amelyeket meg fognak vitatni.

esettanulmány

történelem, vizsgálat és diagnózis. A 44 éves férfit két különböző típusú panasz miatt a fájdalom klinikára utalták.Az első panasz egy gépjármű-balesetet követő 14 hónapos hosszú nyaki fájdalom volt. Ez magában foglalta a jobb oldalt, mint a bal oldalt, és növelte a nyak mozgását, különösen forgással. A nyaki fájdalom minimálisan reagált a kiropraktika mobilizálására és az NSAID-okra.,

a második panasz a dyspnea hirtelen megjelenése volt, amikor a beteg lapos volt. Ez annyira kényelmetlen volt, hogy kénytelen volt aludni egy fekvőfotelben. A nehézlégzés miatt rossz éjszakai alvása, nappali aluszékonysága és fejfájása volt. Éjjel átlagosan 2-4 órát aludt. A légszomj kezdetben megterheléssel járt ,és csak az elmúlt két hónapban volt nyilvánvaló (több mint 12 hónappal az MVA után).

a rendszerek felülvizsgálata negatív volt, kivéve az I. típusú diabetes mellitust (NIDDM), amelyet orális hipoglikémiás szer (glucophage) vezérelt., A fizikai vizsgálat egy jól fejlett Férfit mutatott ki, a mellkas vizsgálatával, amely egyértelmű volt az auscultation-on, jó levegő belépéssel mindkét tüdőbe. A szívhangok normálisak voltak; nincs galopp vagy hozzáadott hang/zörej. Azonban a beteg kissé rövid volt a lélegzete, amikor arra kérték, hogy feküdjön az ágyban. Mind a koponya ideg, mind a neurológiai vizsgálatok szintén normálisak voltak. A mozgásszervi vizsgálat érzékenységet mutatott a C3/4 és C4 / 5 résznél — balra nagyobb, mint a jobb oldalon—, csökkent mozgástartomány mellett, különösen a jobb oldalra történő kiterjesztéssel és forgással., Ez összhangban volt a nyaki aspektus diszfunkciójával. A neurológiai vizsgálat többi része normál határokon belül volt.

a légzésfunkciós vizsgálatok enyhe korlátozó mintát mutattak. Az áramlási térfogat görbének enyhe korlátozó pulmonalis mintázata is volt. Ez nem javult a bronchodilatátorokat alkalmazó előkezeléssel. A mellkas röntgenképe emelkedett jobb membránt mutatott fel a lehetséges PNP-vel. Ezt fluoroszkópos szippantás teszt is megerősítette. A szippantási teszt a membrán Paradox mozgását tárta fel.,

diagnózisunk C3 / 4 és C4/5 volt.

kezelés. Mivel a betegünk egy középkorú, normál kiindulási tüdőfunkciójú nem dohányzó volt, úgy döntöttünk, hogy konzervatív terápiákat folytatunk. Ezek közé tartozott a légzésterápia / rehabilitáció, valamint a megfelelő alvási helyzet (oldalirányú, félig fekvő, az érintett oldalával felfelé) és a megnyugtatás.

orvosi és jogi okokból C3/4 és C4/5 típusú ízületi injekciókat csináltunk a jobb oldalon lidokainnal és szteroiddal fluoroszkópos irányítás alatt. Csak 0.,5 ml 2% – os lidokainnal elkerülték az extraartikuláris kiömlést, és csökkentették a szomatikus idegterjedés okozta mellékhatásokat (lásd a vitát). Ez kiváló fájdalomcsillapítást eredményezett. A kétoldalú PNP elkerülése érdekében egy héttel később a bal oldali C3/4 és C4/5 injekciót is elvégeztünk hasonló fájdalomcsillapítással.

esetünkben a tüdőfunkciós vizsgálatok csak enyhe korlátozó diszfunkciót mutattak. Úgy döntöttünk, hogy ezt konzervatív módon kezeljük megnyugtatással, oldalirányú félig fekvő helyzetben alszunk, az érintett oldallal felfelé. Ez javította az alvási mintát, így nem alkalmaztak hipnotikumokat., A tüdőszakértő egyetértett a tervvel. A több mint 4 hónapos nyomon követés kiváló fájdalomcsillapítást mutatott a facet blokk után. Az alvási minta jobb volt, a fejfájás majdnem megoldódott. A szippantási teszt megismétlése azonban nem mutatott javulást a jobb oldali frenikus ideg/membrán funkcióban.

“a kilenc hónapos követési látogatás során a betegnek minimális nyaki fájdalma volt, mozgástartománya jelentősen javult., Mellkasi fájdalma és nehézlégzése megnyugtatóan javult, az alvás és a légzőszervi fizikoterápia során megfelelő helyreállt.”

a kilenc hónapos követési látogatás során a betegnek minimális nyaki fájdalma volt, mozgástartománya jelentősen javult. Mellkasi fájdalma és nehézlégzése megnyugtatóan javult, alvás közben megfelelő helyreállt, és légzésfizikai kezelést kapott. A mellkasi Röntgenfilmeken azonban nem voltak jelei a frenikus ideg helyreállításának.

Vita

Diabetes mellitus (DM) egy gyakori anyagcsere-rendellenesség, amely szinte minden szervet/rendszert érint., A Diabetes mellitus mono-neuropathia a DM neuropathia gyakori és általában reverzibilis típusa.1-3

a frenikus ideg bevonása a DM mononeuropathia részeként ritka szövődmény és kissé ellentmondásos entitás.1-5 Wank et al. normális frenikus késleltetést mutatott az I. típusú DM-ben, korlátozó tüdőbetegségekkel. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a DM diafragmatikus gyengesége és a tüdőfunkciós vizsgálatok korlátozó mintája nem magyarázható csak a PNP alapján. Azonban 14 esetet jelentettek., Egy másik vizsgálatban a DM-ben szenvedő betegek 23% – ánál fordult elő hosszabb ideig tartó frenikus idegrostok és légzési panaszok.1,2

a DM miatt csak néhány jól dokumentált esetben fordul elő frenikus idegbénulás. Néhányat boncolási eredmények és elektromiográfiás (EMG) vizsgálatok igazoltak, amelyek DM neuropathiával voltak összhangban.2,3 nincs összefüggés a DM időtartama és típusa, valamint az újonnan diagnosztizált PNP között.

a PNP összefügghet más metabolikus, veleszületett, gyulladásos (Guillain-Barré-szindróma) és központi idegrendszeri rendellenességekkel (sclerosis multiplex, amyotrophia)., A PNP egyéb okai, amelyeket figyelembe kell venni, a nyaki manipuláció és a nyaki gerinc traumák.2-4 a frenikus ideg érzékenyebb a traumára, valószínűleg az ideg hossza miatt.1 A mi esetünkben nem találtunk más okozati tényezőt. Az MVA története több mint egy éve távoli volt, hogy megmagyarázza a hirtelen fellépést. Míg a manipuláció PNP-t eredményezhet ,itt nem ez volt a helyzet (nincs fizikai terápia vagy manipuláció az elmúlt három hónapban). Nem volt más metabolikus vagy gyulladásos állapot, amely megmagyarázná a PNP-t az I. típusú DM-en kívül.,

a DM neuropathia (DMN) legtöbb esetben a glikémiás kontroll és az érzékszervi és autonóm diszfunkció súlyossága közötti korreláció jól meghatározott. Ez azonban nem feltétlenül igaz a túlnyomórészt motoros neuropátiákra.2 a tiszta motoros neuropathia képe általában inkább akut, jellemzően fájdalommal (dyspnea és mellkasi fájdalom) jár, mint a mi esetünkben.2,3

a bilaterális PNP klinikai megjelenése drámai a légzési kompromisszumokkal / kudarcokkal, amelyek légzési támogatást igényelhetnek.,1-4 mindazonáltal egyoldalú PNP jelen lehet akut légszomj, mellkasi fájdalom, rossz alvás, fejfájás, nappali aluszékonyság, zavartság. A legtöbb DM motoros neuropátia reverzibilis, merev glikémiás kontroll és konzervatív szupportív kezelés mellett. A mi esetünkben, légszomj, mellkasi diszkomfort vezetett a beteg orvoshoz fordulni.

a PNP diagnózisát általában fluoroszkópiával (szippantás teszt) végzik. Klasszikusan megfigyelhető a membrán Paradox mozgása. A frenikus ideg EMG késleltetett késleltetést mutathat.,2-4 érdekes, hogy összefüggés van a peroneális idegvezetési rendellenességekkel és a PNP-vel.2-4 PNP-t jelentettek mind az I., mind a II.típusú DM esetében.2-4 a PNP kezelését az elváltozás határozza meg, például egyoldalú vagy kétoldalú PNP, a kiindulási pulmonalis funkció/tartalék, részleges vagy teljes bénulás, valamint a klinikai tünetek súlyossága.

egyoldalú frenikus bénulás esetén csökken a belégzési kapacitás. A tüdőfunkció paraméterei azonban egy éven belül fokozatosan normalizálódnak.,5 az egyik magyarázat egy kiegészítő frenikus ideg létezése, amely idővel kompenzálja.5

bilaterális PNP vagy egyoldalú PNP gyenge kiindulási pulmonalis funkcióval rövid vagy hosszú távú szellőztetési támogatást igényel. Néhány betegnél előnyös lesz a frenikus ideg ingerlése és / vagy a diafragmatikus plikáció.5-7 diafragmatikus ingerlés (laparoszkópos) is kipróbálható. Ezt műtéti úton vagy nyaki vagy mellkasi megközelítéssel ültetik be. A nyaki megközelítés elkerüli a kétoldalú thoracotomiát., Bár thoracoszkópos megközelítést jelentettek, a membrán alsó felületének laparoszkópos intramuszkuláris ingerlése is említésre került.6-7

esetünkben egy másik kihívást jelentő kérdés a nyaki fájdalom volt. A betegnek kétoldali nyaki aspektus diszfunkciója volt. A fájdalomcsillapítás a facet ízületi injekcióval megerősítette ezt. Minimális mennyiségű helyi érzéstelenítőt (0,5 ml) és lidokaint használtunk, hogy csökkentsük a véletlen kiömlés kockázatát a szomatikus ideggyökér C3-C5 gyökérzetébe.8-9

a C3-C5 ventrális Rami hozzájárul a diafragmatikus idegellátáshoz., A helyi érzéstelenítés terjedése a facet injekció során (a helyi érzéstelenítő nagy mennyiségű alkalmazása miatt) frenikus ideggyengeséghez és súlyos légzési kompromisszumhoz vezethet az ipsilaterális oldalon. Hasonló következményekkel járhat az epidurális terjedés is. Ugyanebből az okból döntöttünk úgy, hogy kezdetben a PNP ugyanazon oldalát adjuk be. Miután kedvező választ kaptunk, hasonló eljárást végeztünk az ellenoldali oldalhoz.

fluoroszkópos útmutatás és kis mennyiségű helyi érzéstelenítő alkalmazása létfontosságú., Azt is választottuk, hogy a lidokainot diagnosztikai / terápiás tesztként használjuk, így ha az arcízületből kifolyik, akkor legalább a frenikus ideggyengeség rövid élettartamú (2-4 óra).8-9 A tű helytelen behelyezése az epidurális hüvelybe, szubdurális vagy szubarachnoid injekció, különösen ebben az esetben, súlyos következményekhez vezethet. Ez a beteg kiváló fájdalomcsillapítást kapott, csak helyi érzéstelenítő / szteroid injekcióval a nyaki területre. Ez megerősítette a fájdalomgenerátort, valamint hosszú távú fájdalomcsillapítást biztosított a betegnek.,

összefoglaló

áttekintettük a DM okozta akut frenikus idegbénulás kihívást jelentő esetét a traumás cervicalis facet diszfunkcióval kombinálva. Ezek kombinált beavatkozási és konzervatív terápiákra reagáltak.

  • 1. Wanke T, Patermostro-Shga T, Formarek D, Aunger M, Zwick H és Irsglar K. frenikus idegfunkció 1-es típusú, diafragma-gyengeséggel és perifériás neuropátiával rendelkező diabéteszes betegeknél. Légzés. 1992. 59;233-237.
  • 2. Tang EW, Jardine DL, Rodins K and Evans J Respiratory Failure Secondary to Diabetic neuropathia Affecting the Phrenic Nerve. Diabéteszes Gyógyszer., 2003. 20;599-601.
  • 3. Fisher MA, LEEHY DL, Ganndhi V és Ing T. frenikus idegbántalmak és tartós légúti acidózis Diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. Izom Ideg. 1997. 20;900-902.
  • 4. White JES, Bullock RE, Hudgson P, Homer PD és Gibson GJ. Phrenic neuropathia cukorbetegséggel összefüggésben. Diabéteszes Gyógyszer. 1992. 9;954-956.
  • 5. Xu WD, Gu YD, Liu JB, Yu G, Zhang CG és Xu JG pulmonalis funkció teljes egyoldalú frenikus Transzekció után. Folyóirat Idegsebészet. 2005. 103; 464-467.
  • 6., Morgan JA, Morales DL, John R, Ginsburg ME, Kherani AR, Vigilance DW, Cheema FH, Smith CR, Mehmet CO és Argenziano M. endoszkópos, A Phrenic pacemakerek robotizált beültetése. A Journal of Thoracic and cardiovascularis Surgery. 2003. 126(2); 582-583.
  • 7. DiMarco AF, Onders RP, Kowalski KE, Freek S és Mortime T. Phrenic ideg ingerlés Tertraplegic beteg keresztül intramuscularis membrán elektródák. American Journal of Critical Care Medicine. 2002. 166;1604-1606.
  • 8. Windsor RE, Storm S és Sugar R., A közös Gerincinjekciókból eredő szövődmények megelőzése és kezelése. Fájdalom Orvos. 2003. 6(4); 473-83.