az elmúlt években jelentős előrelépés történt a reverzibilis hormonális módszerek terén az előnyök maximalizálása és a kockázatok minimalizálása érdekében.,

úgy gondoljuk, hogy a klinikai gyakorlat szempontjából fontos, hogy röviden áttekintsük itt a lehetséges érrendszeri kockázatokat a migrén kategóriája szerint, aurával vagy anélkül, valamint a hormonális fogamzásgátló opció típusától függően.

A migrén és a kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazása

a migrén a nők mintegy 18% – át, a férfiak 6% – át érinti az USA-ban és Nyugat-Európában, összesített élettartama pedig 43% a nőknél és 18% a férfiaknál., Ez akkor többnyire egy női rendellenesség, hogy aktív, különösen a termékeny időszakban a nők életét a csúcs előfordulása a 20 – as, 30-as években.a reproduktív élet jellemzi, hogy szükség van a megbízható és kényelmes fogamzásgátló módszerek. A rendelkezésre álló fogamzásgátlók számos formája közül a hormonális fogamzásgátlók a legnépszerűbb reverzibilis módszer, mind az USA-ban, mind Európában a “tabletta” a leggyakrabban használt., Az alacsony dózisú kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHCs) váltak a választás módjává, és az új progesztinek (harmadik és negyedik generáció) rendelkezésre állása lehetővé tette a nem fogamzásgátló előnyök elérését az idősebb progesztinekhez (második generáció) képest. A CHC-k többféle adagolási rendben és alkalmazási módokban (orális, transzdermális vaginális) állnak rendelkezésre a tolerálhatóság, tapadás és a használat kényelmének javítása érdekében. Ezenkívül két új, természetes ösztradiolt (E2) tartalmazó CHC-t vezettek be az EE2 helyett a biztonság növelése érdekében, és a jövőbeli fejlesztések folyamatban vannak., Érdekes, hogy a migrénnel társuló számos nőgyógyászati állapot CHC-vel kezelhető. Ez növeli a migrénes populációban való alkalmazásuk valószínűségét. A CHC-k felírása különböző hatással lehet a migrénre, nem egyértelmű eredményekkel, számos módszertani korlátozás miatt (változatos hormonális kombinációk, változó kutatási beállítások, retrospektív és/vagy keresztmetszeti tervek, a fejfájás egyértelmű fenotípusának hiánya az IHS kritériumok szerint, a megfigyelés nem megfelelő időtartama)., Történelmileg, kombinált orális fogamzásgátló (COC) a kategória legjobban tanulmányozott migrén súlyosbodása migrén jelentett 18-50% – ában, javulás 3-35% – os és nem változik 39-65%. Egy újabb keresztmetszeti tanulmány egy nagy populációról megállapította, hogy a migrén jelentősen összefügg a COC feltételezésével. A vizsgálat megtervezése miatt azonban nem lehet ok-okozati összefüggést meghatározni az expozíció és a betegség között. A COC-knak a migrén két formájára gyakorolt különböző hatására vonatkozó elemzés kimutatta, hogy a ma jobban romlik (56,4%), mint a MO (25,3%)., Ezenkívül a nők először mutathatják be a mA-t a COC-k kezdeményezése során. Az elmúlt évtized során, egy adott “ablak” a biztonsági rés által kiváltott a 7 napos ingyenes hormon intervallum azonosították a meghatározása a hormonális társuló fejfájás (exogén hormon okozta fejfájás, ösztrogén-elvonási fejfájás) magában foglalja több patho-élettani mechanizmusokat, amelyek valószínűleg magyarázni fájdalomérző küszöb a nők., Stratégiák minimalizálása ösztrogén megvonása idején várható vérzés vagy stabilizálni keringő ösztrogén alacsonyabb koncentrációban közé tartozik, illetve, 1) a transzdermális E2 során a szabad intervallum hormonális fogamzásgátlás vagy lerövidíti az intervallumot 7-4, sőt 2 napig; 2) az alacsony dózisú COC-k kiterjesztett/rugalmas rendszerekben vagy kiterjesztett hüvelyi fogamzásgátlás.,

a közelmúltban, Mac Gregor felül a hatások a jelenleg rendelkezésre álló fogamzásgátló módszerek keretében a kockázat / haszon nőknek a migrén, illetve a nem-migrénes fejfájás és arra a következtetésre jutottak, hogy a nők többsége a fejfájás, a migrén, a választás, a fogamzásgátlás korlátlan. Valójában a fogamzásgátló módszer valószínűleg nem lesz hatással a fejfájásra, míg a migrén megérdemli a pontos diagnózist és a különböző módszerek ilyen állapotra gyakorolt hatásának felismerését.,

Chcs-vel és migrénnel kapcsolatos érrendszeri kockázatok

MA, és kisebb mértékben MO is, fokozhatják az érrendszeri kockázatot, különösen az ischaemiás stroke kockázatát fiatalabb nőknél. Továbbá a további vizsgálatokkal alátámasztandó bizonyítékok arra utalnak, hogy összefüggés van a MA és a szív események, az intracerebrális vérzés, a retina vasculopathia és a mortalitás között., Annak ellenére, hogy a migrén és a stroke közötti összefüggés függetlennek tűnik más kardiovaszkuláris kockázati tényezőktől, egyes kockázati tényezők, például a dohányzás és/vagy a COC-k használata vagy ezek kombinációja, tovább növelik a kockázatot. Az MA az ischaemiás stroke kétszeres megnövekedett kockázatával jár, de a CHC alkalmazásával járó abszolút kockázat nagyon alacsony az egészséges fiatal nőknél, további kockázati tényezők nélkül, főként az ösztrogén dózishoz kapcsolódóan., Annak ellenére, hogy a jelentős fejlődése szempontjából biztonsági tolerálhatóságát Iratok a migrénesek, használatuk még mindig megkérdőjelezték, különösen a nők, a további kockázati tényezők a stroke, beleértve, dohányzás, hypertonia, diabetes, hyperlipidaemia, valamint trombofília, kora 35 év alatt. Új bizonyítékok figyelmeztették a klinikusokat a CHC-k alkalmazására és a vénás thromboembolia (VTE) kockázatára, amely valószínűleg függ a progesztin típusától és a CHC-k teljes estrogenitásától., Még az új útvonalak (trandermális tapasz és hüvelygyűrű) is fokozott VTE-kockázattal járnak, de az adatok ellentmondásosak. Valójában egy nemrégiben kiadott nyilatkozat szerint számos tényező járul hozzá a VTE kockázatához (pl. életkor, használat időtartama, súly, családtörténet), ami az epidemiológiai vizsgálatokat érzékenyebbé teszi az elfogultság és a zavaró tényezők ellen., Ezen kívül, a döntéshozatali folyamatot figyelembe kell venni, nem csak a kis VTE-kockázat (abszolút kockázat attól függően, hogy a háttérben prevalencia között 2 8% 10,000 felhasználó / év) a fogamzásgátló módszer, hanem más elemek, mint például a hatékonyság, tolerálhatóságát, további egészségügyi ellátások, valamint elfogadhatósági, amely megvitatják az egyes nő. Mindenesetre elengedhetetlen a megfelelő iránymutatások betartása azáltal, hogy elkerüljük a CHC-k felírását a VTE fokozott kockázatának kitett nők számára., A migrén és a CHCs alkalmazásával összefüggésben nagyon fontos megjegyezni, hogy az Egészségügyi Világszervezet orvosi alkalmassági kritériumai a fogamzásgátló használathoz azt állították, hogy a MA bármely életkorban abszolút ellenjavallat a COC-k (WHO 4.Kategória) használatához. Az Egyesült Államok / WHO MEC szigorúbb, mint az Egyesült Királyság / WHO MEC A MO tekintetében, a CHCs-t a 4. kategóriába sorolja minden 35 évesnél idősebb migréneur esetében. Ennek ellenére a személyes kockázatértékelésnek a CHC-k felírását bizonyos körülmények között kell irányítania., Ha kizárólag fogamzásgátlásra van szükség, a sajátos hormonális vegyület és/vagy kombináció további előnyei nélkül, mérlegelni kell az alacsonyabb érrendszeri kockázatú CHC-ket vagy a fogamzásgátlás alternatív módszereit.

csak progesztogén fogamzásgátlás: egy osztály önmagában

a hormonális fogamzásgátlók progesztin összetevője a fogamzásgátló hatások nagy részét teszi ki (ovuláció gátlása, az endometriális aktivitás elnyomása, a méhnyaknyák megvastagodása)., Progeszteront-csak a módszerek tartalmazza a tablettákat (a tablettát Európában a leginkább használatos tartalmaz, alacsony dózisú desogestrel), injekciók , implantátumok (a legutóbbi hosszú hatású reverzibilis fogamzásgátlás tartalmaz Etonogestrel egyetlen-rod implantátum legalább 3 év), illetve méhen belüli eszközök (levonorgestrel legalább 5 év). Hatékony és reverzibilis fogamzásgátlás biztosításával a csak progesztin fogamzásgátlásnak számos nem-fogamzásgátló egészségügyi előnye van, beleértve a dysmenorrhoea, menorrhagia, premenstruációs szindróma és vérszegénység javulását., Valójában a menstruációs vérzés mennyiségének általános csökkenése van, de a ciklusszabályozás szabálytalan lehet, ami befolyásolhatja az elfogadhatóságot. A csak progesztin-módszerek megfelelőek azoknak a nőknek, akik nem tudnak vagy nem szedhetnek CHC-t, mert ellenjavallt az ösztrogén alkalmazása, ezért nagyobb a VTE kockázata. A csak progesztogén fogamzásgátlás a CHC-k biztonságos alternatívája, az ösztrogén komponens elkerülésének számos előnye van nemcsak a szoptató nők, hanem az érrendszeri betegségben szenvedő nők vagy a stroke kockázati tényezői számára is., A csak progesztin fogamzásgátlás alkalmazása nem jár a VTE fokozott kockázatával a hormonális fogamzásgátlás nem alkalmazóihoz képest. Ezenkívül a csak progesztin tablettákat, injekciókat vagy implantátumokat nem társítják az iszkémiás stroke fokozott kockázatával egy közelmúltbeli metanalízis (vagy 0,96; 95% CI: 0,70-1,31) szerint. Mivel a migrén 1 éves prevalenciája nőknél 11% MO és 5% MA esetén, potenciálisan nagy számú olyan nő van, akiknél a CHC ellenjavallt a WHO iránymutatásai szerint, és csak progesztogén fogamzásgátlás alkalmazható biztonságosan.,

Bizonyíték progesztogén-csak fogamzásgátlás a nők migrén

az Adott bizonyíték arra, hogy progesztogén-csak fogamzásgátlás biztonságosabb lehetőség a nők, a migrén, a fő kérdés az, hogy ilyen fogamzásgátló döntést befolyásolhatja, hogy a tanfolyam mind a MA MO kínál jobb kezelése a betegség., Valóban, annak ellenére, hogy a többlet-halálozás kockázata, hogy egy nő vesz modern Iratok 1: 100,000, ami jóval alacsonyabb, mint a kockázat, a mindennapi tevékenységek, mint például a kerékpározás, van egy biológiai valószínűsége, hogy a nők migrén kell bölcsebb használni egy ösztrogén-ingyenes tartalmazó fogamzásgátló, hogy elkerüljék az esetleges érrendszeri kockázat. Két közelmúltbeli nagyon nagy epidemiológiai vizsgálat arról számolt be, hogy összefüggés van a CHC és a csak progesztogén módszerek, valamint a cardiovascularis kockázat, a tromboembóliás kockázat és a stroke között., Míg a mélyvénás thormbosis, myocardialis infarctus és thromboticus stroke kockázata nem emelkedett a csak progesztogén módszerek esetében, a kockázat a CHC-használók esetében két-hatszorosára emelkedett. A szerepe a progeszteron/tabletta az egyik leggyakrabban migrén már beárnyékolta Somerville korai megfigyelések, hogy a megelőzés az ösztrogén, de nem a progeszteron visszavonás a késői szakasz a ciklus, hogy képes lesz arra, hogy meggátolja a migrénes rohamok., Valójában az ösztrogének hatása a migrén patofiziológiájában szerepet játszó agyi struktúrákra, a progesztinszint ciklikus variációi nem kapcsolódtak a migrénes fejfájáshoz, hanem inkább védőnek tűnnek. A progeszteron nyilvánvalóan csillapítja a trigemino-vascularis nocicepciót, és receptorai a központi idegrendszer olyan területein lokalizálódnak, amelyek részt vesznek a neuronális izgatottságban és a neurotranszmitter szintézis felszabadulásában és szállításában. Kimutatták, hogy a progeszteron antagonizálhatja a neuronális ösztrogén hatásokat az ösztrogén receptorok szabályozásával., Míg az ösztrogén csúcs csökkenti a kortikális terjedő depresszió (CSD) küszöbértékét, az MA alapjául szolgáló neurobiológiai esemény, az ösztrogén visszavonása növelte a CSD-re való érzékenységet egy állatmodellben. Ezért az alacsony ösztrogénszint fenntartása és az ösztrogén megvonásának elkerülése a progesztinek ovulációt gátló dózisokban történő beadásával csökkentheti a kortikális ingerlékenységet., Valójában a csak progesztogén fogamzásgátlás folyamatos adagolással rendelkezik, hormonmentes intervallum nélkül, és nem indukálja a keringő ösztrogének visszavonását, de bizonyos ingadozások a különböző készítmények szerint továbbra is előfordulhatnak. A klinikai adatok szűkösek, és a szakirodalomban nem állnak rendelkezésre összehasonlító vizsgálatok csak progesztogén fogamzásgátlókkal és placebóval vagy COC-kkel. A diagnózisok gyakran pontatlanok, a fejfájás és a migrén közötti különbségtétel nélkül, és a fogamzásgátló progesztinimplantátum-használóknál a fejfájás a kezelés abbahagyásának lehetséges okaként jelentkezik., Hasonlóképpen növekszik a fejfájás, de nem a migrén, amelyet idővel jelentettek mind a noretiszteron-enanthate, mind különösen a depot medroxiprogeszteron-acetát esetében. Anekdotálisan a migrén nagyobb valószínűséggel javul azoknál a nőknél, akik amenorrhoeát érnek el. Egy nagy, keresztmetszeti, a népesség-alapú Norvég tanulmány a 13944 a nők jelentős egyesület között CHC, fejfájás, de nem jelentős egyesület között progeszteront-csak gyógyszert, majd migrén (VAGY 1.3-AS, 95% CI: 0.9–1.8) találták meg, de a felhasználók száma alacsony volt., A mai napig két naplóalapú tanulmány készült a Desogestrel 75 µg migrénre gyakorolt hatásáról. Az ilyen orális napi tabletta gátolja az ovulációt, és az adag lehetővé teszi a petefészek számára, hogy stabil mennyiségű ösztrogént szintetizáljon, ami fontos a jólét és a csontsűrűség szempontjából. Az első vizsgálatban harminc nő vett részt MA-val. A desogestrel 75 µg alkalmazása már három hónapos megfigyelés után jelentősen csökkentette a MA-támadásokat és az aura-tünetek időtartamát., Érdekes módon a desogestrel 75 µg-nak az aura vizuális és egyéb neurológiai tüneteire gyakorolt kedvező hatása csak azokban a nőkben volt szignifikánsan jelen, akiknél a ma kezdet a korábbi COC-kezeléssel függött össze. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az ösztrogénszint csökkenése releváns lehet A MA enyhítésében, de nem zárja ki a progesztin közvetlen hatását a CSD-re. A desogestrel 75 µg-os hatásáról szóló második vizsgálatban MA-val (n°=6) és MO-val (n°=32) rendelkező nők vettek részt, és értékelték a migrénes napokat, a fájdalom pontszámát és a fájdalomcsillapítást., Az egyes paraméterek javulását figyelték meg a desogestrel 75 µg 3 hónapos alkalmazása során a három hónapos előkezelési intervallumhoz képest. A 32 MO-ban szenvedő nőre gyakorolt hatás szubanalízisei jelentős javulást mutattak a migrénes napok számában, a fájdalomcsillapításban és a fájdalom intenzitásában. A migrénes rohamok átlagos száma a kiinduláskor magasabb volt, mint a Nappi et al vizsgálatban., jelezve, hogy a nagyon súlyos migrén is profitálhat egy ilyen csak progesztin fogamzásgátlásból., A krónikus migrén gyakran olyan gyógyszereket fejleszt ki, amelyek túlzott fejfájást okoznak, életminőségük súlyos korlátozásával. A fájdalomcsillapító gyógyszerek csak progesztin fogamzásgátlással történő csökkentése érdekes megközelítés, amelyet tovább kell tanulmányozni. Valójában a javulás intenzitása széles körben változik, a migrénes gyakoriság 20% – ról 100% – ra csökken. Nem állapítható meg olyan mutató, amely azonosítaná azokat a nőket, akik 75 µg desogestrel-t fognak profitálni., Másrészt, volt néhány papucsra a nő tapasztal a több migrén megkezdése után fogamzásgátlás ezzel a progeszteront mindkét vizsgálatban, jelezve, hogy a duzzanat is romlik, migrén néhány esetben.

egy nemrégiben készült tanulmány, amely a migrénben az életminőség változásait vizsgálta 3 hónappal a csak progesztagén tablettát tartalmazó desogestrel 75 µg alkalmazása után, a Midas-pontszám és a Midas-fokozat igen jelentős csökkenését mutatja., A migrénben a desogestrel 75 µg-mal kapcsolatos klinikai tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy a kezdeti 4 hét alatt a migrén gyakorisága kissé emelkedhet, mielőtt a fejfájás javulna. Ezt az információt a tanácsadás során meg kell említeni és meg kell vitatni.,

összefoglalva, a potenciális előnye a progesztogén-csak fogamzásgátlás a nők, a migrén, a következők:

  1. 1) Folyamatos használata
  2. 2) Hiányában ösztrogén csúcs
  3. 3) Nincs hatással küszöb agykérgi terjed depresszió (CD)
  4. 4) Nincs bizonyíték arra, növeli a szív-érrendszeri, a stroke, valamint thromboemboliás kockázat
  5. 5) Nincs adat a progesztinek indukáló migrén