kezelése anyai alloimmunization

általános szabály, hogy Soros anyai antitest titerek ellenőrzik, amíg a kritikus titer 1:32, ami azt jelzi, hogy a magas kockázata a magzati hydrops elérték. Ezen a ponton a magzat nagyon intenzív megfigyelést igényel a vérszegénység és a magzati hidrops jeleire., A Kell alloimmunizációban az alacsony anyai titereknél hidrops fordulhat elő az elnyomott eritropoezis miatt, ezért 1:8 titert javasoltak kritikusnak. Ezért a delta-OD 450 értékek szintén megbízhatatlanok a betegség súlyosságának előrejelzésében a Kell alloimmunizációban.

az anyai titerek nem hasznosak a magzati anaemia kialakulásának előrejelzésében az első érintett terhesség után. A titerekben nagy különbségek mutatkoznak ugyanabban a betegben a különböző laboratóriumok között, és egy újabb gél technika magasabb titereredményeket eredményez, mint a régebbi tubus módszer., Ezért a kritikus titer meghatározására standard cső módszertant kell alkalmazni, és az 1-nél nagyobb hígítás változása az anyai antitest titer tényleges növekedését jelenti. Az újszülött hemolitikus betegségéért (HDN) felelős összes antitest esetében az antitest titer 4-szeres növekedését általában jelentős változásnak tekintik, amely magzati értékelést igényel.

ha szükséges, az amniocentesis már 15 hetes vemhességben is elvégezhető (ritkán szükséges az első érintett terhességben a 24 hetes vemhesség előtt) a magzati genotípus meghatározásához és a súlyosság felméréséhez., Az anyai és apai vérmintákat amniotikus folyadékmintával kell elküldeni a referencialaboratóriumnak, hogy kiküszöböljék a hamis pozitív eredményeket (az anyai pszeudogénből vagy a CCD génből) és a hamis negatív eredményeket (az apai RHD gén locus átrendeződéséből).

a magzati Rh-genotípus meghatározása az anyai plazmában számos európai országban rutinszerűvé vált, és az Egyesült Államokban kínálják., A magzati sejtmentes DNS a teljes keringő anyai plazma DNS 3% – át teszi ki, már a terhesség 38 napján megtalálható, és a placenta citotrofoblaszt réteg apoptózisából származik. A keringő magzati DNS átlagos felezési ideje átlagosan kevesebb, mint 30 perc, az anyai plazmát szűrésnek és mikrocentrifikációnak vetik alá, hogy minden sejtelemet eltávolítsanak a vizsgálat előtt. Ez kiküszöböli a hamis pozitív eredményeket az anyai limfoid szervekben a korábbi terhességek metszett magzati sejtjeiből.,

a sejtmentes magzati DNS-t valós idejű polimeráz láncreakciónak (PCR) vetik alá RHD génspecifikus szekvenciák jelenlétében, és az esetek 99,5%–ában pontosnak bizonyultak. A SRY gént (a hím magzatban) és a DNS polimorfizmust az általános populációban (a női magzatban) belső kontrollként használják a sejtmentes DNS magzati eredetének megerősítésére. Egy 92 egy nukleotid polimorfizmusból (SNPs) álló panelt hasonlítanak össze a buffy coat és a plazma anyai mintái között., A 6 SNP-nél nagyobb különbség megerősíti a magzati DNS jelenlétét és a vizsgálat érvényességét egy női magzatban. A hamis negatív eredmények a leginkább nem kívánatosak, következésképpen a részleges vagy gyenge d-fenotípusok okozzák. Ezeket legalább két RHD-specifikus exon primer segítségével észlelik, és duplikátumokban futnak.

szerencsére a sejtmentes magzati DNS-vizsgálat a genotípus meghatározására más vörösvérsejt-antigének,például a c, C, e, E és Kell esetében is rendkívül megbízhatónak és pontosnak bizonyult.,

a Soros amniocentesis 10-14 napos időközönként kezdődik, hogy figyelemmel kísérje a betegség súlyosságát a magzatban. Minden kísérletet meg kell tenni a tű transzplacentális áthaladásának elkerülésére, amely fetomaternális vérzéshez (FMH) és az antitest titer további emelkedéséhez vezethet. Soros delta-OD 450 értékeket ábrázoljuk a Queenan chart vagy a kiterjesztett Liley chart, hogy értékelje a magzati hidrops. Korai ultrahangvizsgálatot végeznek a helyes terhességi kor megállapítására., Gyakori ultrahangos monitorozás is végzik, hogy értékelje a magzati jólét és kimutatására mérsékelt vérszegénység, valamint a korai jelei hydrops.

a csúcs szisztolés középső agyi artéria (MCA) Doppler sebessége megbízható szűrőeszköznek bizonyult a magzati vérszegénység kimutatására, és felváltotta az amniocentézist. Az MCA könnyen láthatóvá színáramú Doppler; pulzáló Doppler ezután mérésére használják a csúcs szisztolés sebesség csak disztális annak bifurkáció a belső nyaki artéria., Mivel az MCA sebessége növekszik a terhességi kor előrehaladtával, az eredményt a medián (anyák) többszörösében jelentik. A közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a mérsékelt vagy súlyos magzati anémia kimutatásának érzékenysége 100%, hamis pozitív aránya 10% 1,5 MOM. Kimutatták, hogy több mint 70% – kal csökkenti az invazív diagnosztikai eljárások, például az amniocentesis és a cordocentesis szükségességét.

az MCA Doppler-vizsgálatok már 18 hetes vemhesség után elkezdhetők, de 35 hetes vemhesség után nem megbízhatóak., Arra is használták, hogy időben a későbbi magzati transzfúzió és diagnosztizálni vérszegénység több okból, mint például a twin-twin transzfúzió. Az MCA lejtését a 3 heti leolvasásokból most a súlyos vérszegénység magzati kockázatának előrejelzésére használják (lásd az alábbi képet).

lejtők a szisztolés csúcssebességhez a középső agyi artériában (MCA) a normál magzatoknál (pontozott vonal), enyhén vérszegény magzatok (vékony vonal), valamint súlyosan vérszegény magzatok (vastag vonal).,

az MCA Doppler-vizsgálat elvégzésével szerzett tapasztalatok megszerzésével a magzati anémia kimutatására szolgáló soros amniocentesist kisebb mértékben alkalmazták.

abban az időszakban, amikor az intrauterin peritoneális transzfúzió volt a kezelés egyetlen eszköze, az újszülötteket rutinszerűen szállították 32 hetes terhesség alatt. Ez a megközelítés a hialinmembrán-betegség és a transzfúzió magas előfordulását eredményezte., A méhen belüli intravaszkuláris transzfúzió (IVT) megjelenésével a súlyosan érintett magzat általános megközelítése az IVT szükség szerinti végrehajtása 35 hetes vemhességig, a szülés tervezett időtartamával. A létesítmény a tüdő lejárati nehéz ezekben a magzatok, mert a szennyezés a magzatvíz, a maradék vér transzfúzió során; ha azonban a szállítás tervezett előtt 34 hetes terhesség, anyai szteroid alkalmazása fokozza a magzati tüdő lejárati jelzi.,

ezen kívül, a felesleges magzatvíz bilirubin szint, mert hamis magasság a fluoreszcencia depolarization TDx magzati tüdő érettségi vizsgálat, verzió II. (TDX-FLMII); ezért, egyéb vizsgálatok, hogy meghatározza a magzati tüdő lejárati kell használni, például infravörös spektroszkópia, lamellás test számít, phosphatidylglycerol mennyiségi meghatározására vagy a lecitin/sphingomyelin (L/S) aránya.

Liley először 1963-ban írta le az intraperitoneális transzfúziót (IPT). Egy Tuohy tűt vezetünk be a magzati peritoneális üregbe ultrahangos útmutatás alapján., Epidurális katétert vezetünk át a tűn. A magzati peritoneumba radiopaque közeget fecskendeznek be. A megfelelő elhelyezést a bélrendszeren vagy a membrán alatt vagy a magzati ascites diffúziójával megerősítik.,ss mint 4 napos, csoport, O, Rh-negatív, Kell-negatív, leukoreduced, kiégett 25 Gy, hogy megakadályozzák a graft-versus-host betegség, kereszt illeszkedik az anyai szérum fecskendeznek be a 10 mL-es aliquot, hogy a kötet a következő képlettel kell kiszámítani:

IPT kötet = (gesztációs hét – 20) × 10 mL

a Maradék hemoglobin (Hb) a magzat becsült, hogy lehetővé tegye a megfelelő távolság IPT kiválasztása a terhesség, a szállítás, a következő képlettel:

Hb g/dL = 0.,85/125 × a/b × 120 – c/120

a képletben az a donor RBC HB transzfundált mennyisége, b a magzati test becsült súlya, és c a transzfúzió idejétől a donor Hb becsléséig eltelt napok közötti intervallum.

az IPT megismétlődik, amikor a magzati Hb becslések szerint 10 g/dL-re csökkent. Általában egy második IPT-t az első transzfúzió után 10 nappal hajtanak végre annak érdekében, hogy a Hb 10 g/dL fölé emelkedjen. Ezután 4 hetente újabb transzfúziót hajtanak végre a tervezett szállítás időpontjáig 34-35 hetes terhesség alatt., A magzati diafragmatikus mozgások szükségesek az RBC felszívódásához. Ez a megközelítés nem jelent értéket a moribund nem lélegző magzat számára. Az anyai szövődmények közé tartozik a fertőzés és a transzplacentális vérzés, míg a magzati szövődmények a túltranszfúzió, a kivérzés, a szívtamponád, a fertőzés, a koraszülés és a graft versus host betegség. Az IPT után a túlélési arány körülbelül 75% – ot közelített meg ultrahangvizsgálat segítségével.,

a közvetlen IVT a magzati beavatkozás előnyös módjává vált, mivel a hidropikus magzatban az IPT magasabb szövődményei és korlátozott hatékonysága miatt. Rodeck először 1981-ben sikeresen elvégezte az IVT-t. Ultrahangvizsgálattal egy 20-22 g-os tűt vezetünk be a köldökzsinór vénájába a placentába vagy annak intrahepatikus részébe behelyezett köldökzsinórnál, és magzati vérmintát kapunk. A vérmintát a gyors lúgos denaturációs teszt igazolja, hogy magzati eredetű., Minden releváns magzati vizsgálatot (pl. vércsoport, közvetlen antitest teszt, retikulocitaszám, vérlemezkeszám, Hb szint, Hct szint, szérum albuminszint, eritropoetin szint) végeznek. Ha a Hb szint kevesebb, mint 11 g/dL, vagy ha a Hct szint kevesebb, mint 30%, IVT indul. A tű helyzetét megerősíti, hogy megemlíti a magzati edényben a turbulenciát sóoldat befecskendezésével. A magzatot gyakran pancuroniummal bénítják meg, és fentanilt adnak 10 mcg/kg-ra, hogy megakadályozzák a tű magzati mozgásokkal történő elmozdulását., Az anyai gyógyszeres kezelés a helyi érzéstelenítőtől a rutin indometacinig és a tudatos szedációig, a spinális epidurális fájdalomcsillapításig változik.

a transzfúziót 10 mL-es aliquotokban végezzük, körülbelül 50 mL/ttkg becsült testtömegre ultrahangvizsgálat alkalmazásával vagy a 40% – os Hct szint eléréséig. Az eljárás azonnal megszűnik, ha szív dekompenzációt észlelnek az ultrahangvizsgálat során., A súlyosan vérszegény magzatok nem tolerálják Hct-jük akut korrekcióját a normál értékekre, és a kezdeti Hct-t nem szabad több mint 4-szeresére növelni az első IVT idején. Ezután 2-7 naponta ellenőrizni kell őket. Az IVT megismétlődik, amikor eléri a kritikus vérszegénységet tükröző értéket a magzatban. A transzfúziós sejtek napi 1% – ának elvesztése várható.

egyes központok ismételt transzfúziót végeznek 10 napos, 2 hetes és 3 hetes időközönként. Mások transzfúzió alapján várható csökkenése magzati hemoglobin 0,4 g / dL / nap, 0,3 g / dL / nap, 0.,2 g / dL / nap az első, a második és a harmadik transzfúziós intervallumokban. A szisztolés MCA csúcssebességét a második transzfúzió időzítésére használták, 1, 32 MOM küszöbértékkel. Miután az első intrauterin transzfúzió, a jelenlétét a vörös vérsejtek felnőtt hemoglobin elnyomja erythropoesis, valamint javítja az oxigén szállítást, amely felelős a szegény összefüggés csúcs MCA sebessége, illetve súlyos magzati vérszegénység. Egyes központok a kombinált IVT és IPT transzfúzió kedvező hatását találták a transzfúzió megismétlésére.,

az IPT szövődményei mellett átmeneti magzati bradycardiát, köldökzsinór hematómát, köldökvénás kompressziót és magzati halált jelentettek az IVT során. Az IVT-nek azonban számos előnye van, többek között az anémia azonnali korrekciója és a magzati hidropok felbontása, a hemolízis csökkent aránya és az azt követő hiperinzulinémia, valamint a magzati növekedés gyorsulása a nem hidropikus magzatok számára, akik gyakran növekedési retardáltak. Az IVT az egyetlen beavatkozás a moribund hidropikus magzatok és az elülső placentával rendelkezők számára. A magzati veszteség kockázata körülbelül 0, 8% az IVT-vel szemben a 3-mal szemben.,Az IPT eljárásonként 5%, a teljes túlélési arány pedig 88%.

Nemrég mosott anyai Vvt sikeresen használják forrásként antigén-negatív Vvt abban az esetben, ha a ritka összeférhetetlenség, de már rutinszerűen használják, mert a juttatások, mint például csökkent a kockázata a túlérzékenységet, hogy új vörösvértest-antigének, hosszabb keringő felezési ideje, hogy friss, csökkent átvitelének kockázata vírusos ügynökök. Az anya az első trimeszter után adományozhat egy egység vörösvértestet.,

pulmonalis éretlenség és delta-OD 450 esetén a Queenan-görbe érintett zónájában 30 mg fenobarbitál szájon át történő beadása az anyának naponta 3-szor, majd egy héten belüli indukció, csökkenti az érintett újszülöttben a cseretranszfúzió szükségességét. Kiváló algoritmusok kezelésére az első érintett terhesség, valamint a terhesség egy anya korábban érintett magzat vázolt felülvizsgálat Moise (lásd az alábbi képeket).

az első érintett terhesség kezelése.,
korábban érintett magzattal rendelkező terhes nők kezelése.

az Rh hapten, Rh-pozitív RBC stroma és prometazin alkalmazása során az Rh antitest-termelés elnyomására irányuló kezdeti kísérletek sikertelenek voltak. A kiterjedt plazmaferezis 5% albumin (terápiás plazmacsere) és intravénás immunglobulin (IVIG) alkalmazásával, vagy az IVIG hetente 1 g/ttkg adagolása mérsékelten hatékonynak bizonyult., Úgy tűnik, hogy a hatásmechanizmus az Fc receptorok elzáródása a placentában, csökkenti az antitest transzportot a magzatra, az Fc receptorokat a fagocitákon a magzati retikuloendotheliális rendszerben,valamint az anyai antitest szintézis visszacsatolását. Mindazonáltal antitestfüggő sejt-mediált citotoxicitást és az antitest-koncentráció rebound-emelkedését, a placenta véráramlásának megváltozását az eljárás során, valamint a szülés utáni vérzést figyeltek meg a plazmacsere után.,

Egy újabb retrospektív tanulmány, amely 5 várandós nők, akiknek súlyos HDFN miatt RBC alloimmunization számolt be sikeres kezelés a kombinált kezelés terápiás plazma csere, IVIG, valamint intrauterin transzfúzió (IUT) korai a terhesség. A nők vetették alá, 3 plazma exchange eljárások során hét 10-13, a terhesség, a következő által heti IVIG infúziók; a magzatok kapott RBC egységek, amelyek teljes mértékben illeszkedik az anyai fenotípus, hogy a D, C, E, K, Fy, Jk, S antigén csoportok. Minden nő egészséges csecsemőket szállított 33-38 hetes terhesség alatt.,

ezek a technikák azonban csak 20-22 hetes vemhességig halasztják el a perkután köldökvér mintavétel (Pub) és IVT szükségességét, amikor ezek az eljárások elfogadhatóbb kockázattal végezhetők. Az IVIG alkalmazásának áttekintése megmutatja annak hasznosságát a magzati hidrops kialakulásának megelőzésében, valamint az IUT szükségességének késleltetésében., Így a kombinált megközelítés a plazmaferezis hogy indul a 12 hetes vemhesség 3 alkalommal, hogy a héten, majd IVIG a telítő adag 2 g/kg után a harmadik plazmaferezis, majd folytatta IVIG 1 g/kg/hét, amíg a 20 hetes terhesség már javasolta, hogy a veszélyeztetett terhességek előtt 20 hetes terhesség is használható, később, a terhesség, ha a szakmai alapképzés nem lehet elvégezni, vagy ha hydrops nem reagál, hogy a szakmai alapképzés.,

egy jelentés azt mutatta, hogy a súlyos alloimmunizációval rendelkező magzatok IVT-vel történő kezelése a magzati IVIG terápiával kombinálva 1 g / kg / dózissal a harmadik IVT-től kezdve segített csökkenteni az IVT gyakoriságát és javítani a hidropok jeleit. Egy esettanulmány azt mutatja, sikeres kezelés a súlyos vérszegénység és hydrops a magzat alloimmunizáció miatt anti-m antitest magzati intraperitoneális IVIG injekciók 2 g / kg adott heti Kezdő 30 hét. Ez azonban eseti jelentés volt, és randomizált, kontrollált vizsgálatra van szükség, mielőtt ez az ellátás színvonalává válhat.,

hasonló vizsgálati sémákat és kezelést alkalmaznak a nem RHD alloimmunizáció által érintett terhességek kezelésére, mint például az anti-Rhc, az anti-K (K1) és az anti-M. Miután az anyát hemolitikus betegséggel összefüggő antitesttel diagnosztizálták, közvetett Coombs titert végeznek, az érintett antigén és zygositás apai tesztelésével együtt. Az anyai titereket addig ismételjük (havonta 28 hetes vemhességig, majd 2 wk-ig), amíg el nem éri a magzati anémia küszöbét (Kell esetében 1:8, pihenés esetén 1:32).,

a magzati antigén tipizálását amniocentézis vagy sejtmentes magzati DNS útján végezzük az anyai plazmában, ha az apa heterozigóta (100% K1 esetén, 65% m esetén). Ha a magzat ismert antigén pozitív, megfigyelés súlyos magzati vérszegénység végzett, a heti MCA Doppler szűrés olyan korán, mint 16-18 hét IUT végzik, ha az meghaladja a 1.5 ANYA a szállítás 38 hetes terhesség.

az anyai alloantitestek az apai leukocitákhoz Fc blokádot és a magzati hemolitikus anémia súlyosságának csökkentését eredményezték., Ezt fel lehet használni a jövőben.

a szenzibilizált újszülött kezelése

az enyhe hemolitikus betegség az újszülöttek 50% – át teszi ki, pozitív közvetlen antitest vizsgálati eredményekkel. Ezen újszülöttek többsége nem vérszegény (cord hemoglobin >14 g/dL), és minimális hemolízissel rendelkezik (cord bilirubin < 4 mg/dL). A korai fototerápián kívül nem igényelnek transzfúziót. Azonban ezek az újszülöttek veszélyeztetik a súlyos késői vérszegénység kialakulását 3-6 hétig. Ezért fontos a Hb szintjének ellenőrzése a kórházi kibocsátás után.,

a mérsékelt hemolitikus betegség az érintett újszülöttek körülbelül 25% – át teszi ki. Az újszülött mérsékelt hemolitikus betegségét mérsékelt vérszegénység és fokozott köldökzsinór bilirubinszint jellemzi. Ezek a csecsemők nem klinikailag sárgulnak születéskor, de gyorsan alakulnak ki nem konjugált hiperbilirubinémia az élet első 24 órájában. A perifériás kenet számos nukleált RBC-t, csökkent vérlemezkéket, esetenként nagyszámú éretlen granulocitát mutat., Ezeknek az újszülötteknek gyakran hepatosplenomegalia van, és megfelelő kezelés nélkül fennáll a bilirubin encephalopathia kialakulásának veszélye. Korai csere transzfúzió az O típusú Rh-negatív friss RBC-kkel, intenzív fototerápiával általában szükséges. Az IVIG alkalmazása 0,5-1 g/ttkg dózisban egyszeri vagy többszöri adagban hatékonyan csökkentette a transzfúzió szükségességét.,

egy prospektív, randomizált, kontrollos vizsgálat korai, 12 órás IVIG 1 g/ttkg adagolást mutatott a fototerápia és a kórházi tartózkodás időtartamának csökkentése, valamint a közepesen súlyos vagy súlyos Rh izoimmunizációval rendelkező újszülötteknél a transzfúzió megelőzése érdekében. Ezek az újszülöttek is veszélyeztetik a késői hyporegeneratív anémia kialakulását a csecsemőkorban 4-6 hetes korban. Egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat azonban nem mutatta ki a profilaktikus IVIG-kezelés 0 előnyeit.,75 g/kg 4 órán belül súlyosan érintett újszülötteknél, akiket Rh izoimmunizáció céljából intrauterin transzfúzióval kezeltek.

a súlyos hemolitikus betegség az alloimmunizált újszülöttek fennmaradó 25% – át teszi ki, akik születéskor halva vagy hidropikusak. A magzati hydrops elsősorban az okozta, egy kapilláris szivárgás szindróma miatt szöveti hypoxia, hypoalbuminemia másodlagos májműködési zavar, magas-szívgyengeséget a vérszegénység., Ezeknek a magzatoknak körülbelül a fele hidropikussá válik a 34 hetes vemhesség előtt, és intenzív monitorozásra és az alloimmunizált vemhesség kezelésére van szükség, amint azt korábban leírtuk. Enyhe hydrops érintő ascites megfordítja a IVTs csak 88% – ában a jobb túlélési de súlyos hydrops okoz fejbőr ödéma súlyos ascites, valamint pleurális folyadékgyülem fordított 39% – ban esetben társul a szegény túlélés.

ABO-összeférhetetlenség kezelése

a hyperbilirubinaemia kezelése az ABO-összeférhetetlenséggel küzdő újszülötteknél jelentős aggodalomra ad okot., A transzfúzió és a fototerápia cseréjének kritériumai hasonlóak az Rh alloimmunizációban alkalmazott kritériumokhoz. Az IVIG nagyon hatásos volt a kezelés korai szakaszában is. Ón (Sn) porfirin egy erős gátló hem oxygenase, az enzim, amely katalizálja a sebesség-korlátozó lépés a termelés, a bilirubin a hem, kimutatták, hogy csökkentik a termelést, a bilirubin csökkenteni kell a vércsere, valamint időtartama a fényterápia az újszülöttek, az ABO összeférhetetlenség.

ón-vagy cink-protoporfirint vagy mezoporfirineket újszülötteknél vizsgálták., Intramuscularisan kell beadni őket testtömeg alapján, és hatásosságuk minden terhesség esetén dózisfüggő. Lehetséges toxikus hatásaik közé tartozik a bőr fényérzékenysége, a vashiány, valamint a szén-monoxid-termelés lehetséges gátlása. Az újszülött Rh hemolitikus betegségében történő alkalmazásáról nem számoltak be. Rutinszerű használatuk még nem ajánlott a hosszú távú biztonsági adatok hiánya miatt.