Absztrakt

Subcutan emphysema meghatározott szándékos bevezetés, a levegő, vagy a szén-dioxid a bőr alatti szövetekben. A robotsebészeti technikák alkalmazása jelentősen bővült az elmúlt évtizedben, kifejezetten az intraperitoneális patológia kezelésére. Általánosságban elmondható, hogy ezeknek a minimálisan invazív eljárásoknak az előnyei csökkentik a működési időt, a betegek morbiditását, és lerövidítik a kórházi tartózkodást, biztosítva a hagyományos műtét biztonságos alternatíváját., Azonban, mint minden műtétnél, lehetséges szövődmények fordulhatnak elő. Leírjuk a subcutan emphysema szokatlan esetét, amely a felsőtestet és a cervicofacialis régiót érinti, kétoldali pneumothoraces-szal a robot intraperitonealis műtét után. A beteg írásbeli engedélyt kapott.

1., Bevezetés

sebészeti subcutan emphysema (SE) egy ritka szövődménye laparoszkópos és / vagy robot műtét, amelyben a szén-dioxid (CO2) szánt hasi insufflation terjed a környező bőr alatti szövetek vezető diffúz duzzanat és crepitus tapintásra, azzal a lehetőséggel, további kiterjesztése mentén fascialis síkok .

a robotizált laparoszkópos műtétet követő subcutan emphysema incidenciája megközelítőleg 0,3% -3%., A potenciális kockázat nagyobb az idős betegeknél, hosszadalmas laparoszkópos és robotműtétekkel, több mint öt beviteli porttal, valamint magas CO2-befúvási nyomással (15-20 Hgmm) . A robot által támogatott laparoszkópos műtétet követő SE súlyossága “enyhe” lehet, a trokár behelyezésekor crepitus, “mérsékelt”, a hasra és a combra kiterjedő crepitus, valamint” masszív”, a mellkasra, a nyakra, az arcra és a végtagokra kiterjedő duzzanat., Masszív iatrogén SE potenciálisan életveszélyes hatások, beleértve hypercarbia, pneumothorax, pneumomediastinum .

a normál határokon belül fenntartott intraoperatív létfontosságú jelekkel rendelkező robotműtétekkel kapcsolatos kétoldalú légmellekkel bonyolult masszív SE szokatlan esetét jelentjük, a end-tidal (et) CO2 jellegzetes emelkedésének hiányában. Az SE különösen a cervicofacialis régiót érintette, annak ellenére, hogy a beteg meredek Trendelenburg helyzetben volt. A beteg írásbeli engedélyt kapott.

2., Case Presentation

egy egészséges, 39 éves nő, akinek nincs korábbi orvosi vagy sebészeti története, robot által támogatott laparoszkópos myectomiás műtéten ment keresztül a fibroidok jelenlétére. Standard ASA monitorokat alkalmaztak, általános érzéstelenítést váltottak ki.

A Pneumoperitoneum CO2-insufflációval jött létre a 12-15 Hgmm tartományban tartott intraabdominalis nyomással. Intraoperatívan a hemodinamikai paraméterek, az etCO2 és a belégzési csúcsnyomás a normál határértékeken belül maradt., Az ebben az időszakban észlelt maximális etCO2 42 Hgmm volt, amelyet a szellőzés percenkénti mennyiségének növelésével normalizáltak. Négy órával az indukció után a betegnél jelentős duzzanat alakult ki a mellkasban, a nyakban és az arcon, különösen a periorbitális régióban (1.ábra). A tapintás során bőrrepitus alakult ki, amely az operatív helytől a törzsbe, a mellkasba, a nyakba és Az Arcba nyúlik. A bőr crepitus különösen észrevehető volt a szemhéjakat érintő felső arcon. Az SE caudális mértékét nem lehetett értékelni, mivel a beteg a robotsebészeti készülék alatt helyezkedik el., A szellőztetési paraméterek a normál határokon belül maradtak az SE értékelésének idején. A sebészeti csapatot értesítették, és az SE-t a peritoneális insufflációs nyomás csökkentésével, a mechanikus hiperventiláció folyamatos alkalmazásával, valamint támogató intézkedések megkezdésével kezelték, például a beteg testének masszírozásával, további szövődmények nélkül. A hatórás műtét végén a pneumoperitoneum leereszkedett, a felsőtest és az arc duzzanata azonnali javulást mutatott., Az extubáció előtt közvetlen laryngoszkópiát végeztünk, hogy kizárjuk a garat emphysema és a gége ödéma jelenlétét, amely a felső test SE-jét kísérheti, ami légúti elzáródáshoz vezethet. A beteget kilábalták, miután negatív mandzsettaszivárgási teszt kizárta a légúti kompressziót a nyak emfizéma által. Az anesztézia utáni ápolási egységben (PACU) mellkasröntgen-vizsgálatot végeztek, és kis, kétoldali pneumothoraces-t mutattak diffúz SE-vel (2.ábra).,

1.ábra
masszív szubkután emfizéma az arc és a periorbitális terület duzzanatával. Az emfizémát laparoszkópos robot myectomia okozta.

2. Ábra
Mellkas röntgen mutat jelentős subcutan emphysema az alsó nyaki, illetve kétoldalú mellkasi falak, jelentős ingyenes intraperitoneális levegő, valamint a kis kétoldalú pneumothoraces. Az emfizémát laparoszkópos robot myectomia okozta.,

a beteg stabil maradt a PACU-ban, és átkerült a sebészeti intenzív osztályra (sicu). A beteg pneumothoraces romlott a műtét utáni napon (POD)1; azonban a beteg légzési és hemodinamikai paraméterek stabilak maradtak, és sikerült konzervatív. Ez magában foglalta az ágynyugalmat, a fájdalom kezelésére szolgáló gyógyszereket, valamint 4 liter kiegészítő oxigénáramot felnőtt Oxigénmaszkkal (AirLife™, CareFusion, CA, USA), amely megkönnyítette a szubkután CO2 és/vagy levegő felszívódását.,

a 2. POD-on mind a kétoldali pneumothoraces, mind az SE szignifikáns javulást mutatott, és a beteget egy telemetriai egységbe helyezték át. A SICU-ban a beteg súlyos fájdalomra panaszkodott az egész testben, amelyet IV Dilaudid kezelt (0, 2 mg IV Q15 min PRN, összesen 2, 4 mg 24 óra felett). A 3. POD-on a beteg továbbra is teljes javulást mutatott az állapotában, minimális bizonyítékkal a maradék SE-re és a crepitusra. A beteget stabil állapotban hazaengedték, további szövődmények vagy panaszok nélkül.

3., Vita

a robot laparoszkópos műtét alacsonyabb perioperatív morbiditással és mortalitással jár, és egyre gyakrabban alkalmazzák a korábban nyílt vagy standard laparoszkópos sebészeti technikákkal kezelt különböző intraabdominalis állapotok kezelésére. A robotsebészet fő előnyei közé tartozik a lényegesen rövidebb teljes gyógyulási idő és a kórházi tartózkodás. Az analgéziás alkalmazásra is lényegesen kevesebb szükség van, mivel nincs izomrepedés., Másrészről, bár a robotos laparoszkópos műtétek operatív ideje általában rövidebb, néha hosszabb is lehet, különösen összetett esetekben és/vagy ha a kezelő tapasztalatlan a nyílt műtétekhez képest-mint a mi esetünkben . A hasüreg CO2-vel történő beégetése csökkenti a szív vénás visszatérését, csökkenti a szív kimenetét és indexét, jelentősen csökkenti a funkcionális maradék kapacitást, növeli a csúcs légúti nyomást, növeli a szellőzés perfúziós eltérését, és fokozott alveoláris/artériás oxigén (O2) gradienshez vezet., A pneumoperitoneum létrehozásához használt nem leeresztett CO2 felszívódik a szövetekből a vérbe, átlépve az alveoláris membránt, CO2-ként kiürítve. Ennek eredményeként az eucarbia fenntartásához körülbelül 25% – os percenkénti szellőzés növekedésére van szükség .

a robot által támogatott laparoszkópos műtét egyik ritka, de potenciálisan súlyos szövődménye az SE. Ez általában alakul miatt boncolás körül a trokár helyek ismételt kísérletek után helyezze be a port, vagy abban az időben a port eltávolítása másodlagos magas befúvási nyomás., Ezekben az esetekben a CO2 az intraperitoneális és extraperitoneális üregeken kívül is diffúz, szubkután emfizémát, pneumothoraxot, pneumomediastinumot, garat emfizémát és/vagy CO2 embóliát okozva . Az ezt követő hiperkarbia ritmuszavarhoz vezethet, míg az 55 Hgmm feletti PaCO2 szisztolés hipertóniát, fokozott centrális vénás nyomást, tachycardiát, csökkent perifériás vaszkuláris rezisztenciát eredményezhet, és végül légúti acidózishoz vezethet., A nem érzéstelenített betegben a légzéskompenzáció a szellőzés azonnali növekedése, valamint az O2 hidratálásával előállított bikarbonát plazmakoncentrációjának növekedése formájában történik .

az érzéstelenített beteg, szemben az ébren lévő beteggel, nem képes hiperventilációs válaszreakcióra, megfelelő kompenzáció hiányában a szérum pH 7,0 alá csökkenhet, ami később szív-dysrhythmiákhoz és a központi idegrendszer depressziójához vezethet. A peritoneális insufflációt követő hypercarbia biztosítása kompenzációs szellőztetési kiigazításokat igényel., Ha az etCO2 tovább növekszik, más lehetőségeket ki kell zárni. Az ETCO2 folyamatos emelkedése a maximális önkéntes szellőzés (MVV) növekedése ellenére aggasztó jel az SE számára, és indokolja az elégtelen szellőzés ideiglenes megszüntetését, amíg az etCO2 normalizálódik. A légutak nyomásának különbségei és a megnövekedett etCO2 az SE legkorábbi eredményei. A CO2 diffúzió növekedése SE-ben általában hypercapnea-t és légzőszervi acidózist okoz . Esetünkben az etCO2 növekedése hiányzott, bár a felsőtest és a cervicofacialis régió jelentős duzzanata észrevehető volt., Az emfizémát azonban a beteg mellkasfalának és nyakának vizsgálata és tapintása elmulasztása miatt nem észlelték Korán, feltételezve, hogy bizonyos fokú függő ödéma várható az ilyen típusú műtéteknél. Ezért az iatrogén SE-t be kell vonni a differenciáldiagnózisba olyan körülmények között, amelyek az érintett területek megnövekedett térfogatát eredményezik, beleértve a hematómát, az allergiás reakciót, az angioödémát vagy a cellulitist .

A Cervicofacial és periorbital SE általában a laparoszkópos műtétek vagy a maxillofacialis és fogászati beavatkozások szövődményeinek súlyos SE szövődményei ., Bár a periorbital SE általában jóindulatú, spontán felbontással, ischaemiás optikai ideggyulladást és központi retina artéria elzáródást okozhat, ami látásvesztéshez vezet. Amikor periorbitalis SE jeleit mutatja nyomás hatások, mint a korlátozott szemészeti mozgékonysága, lassú pupilla reakció, lemez, ödéma, vagy csökkent látásélesség, csapdába CO2 kell üríteni által tű behelyezése vagy oldalirányú canthotomy és/vagy cantholysis kell végezni ., Az aneszteziológusok számára fontos, hogy a műtét során gyorsan azonosítsák a cervicofacial SE-t, majd eltávolítsák vagy lazítsák meg a szalagot a szemvédelemhez, hogy enyhítsék a szemgömbre gyakorolt nyomást .

a legtöbb esetben nincsenek speciális beavatkozások az SE-re, mivel általában a peritoneális desuffláció után oldódik meg. Spontán állásfoglalás hiányában több invazív beavatkozás indokolt lehet. Ezek a beavatkozások közé tartozik a szubkután katéter behelyezése vagy a fenestrált katéterekkel történő mikrorepedés és a kompressziós masszázs., Ezek kombinálhatók a választható mechanikus szellőztető beteggel a légzőszervi acidózis, hypercarbia és SE feloldásáig . A mi esetünkben SE kitartott 3 nappal a műtét után minimális jelenlét után kórházi mentesítés. A CO2 elterjedése a hasfalról a mellkas falára, az arcra kiterjedve, a CO2 elterjedéséhez vezethet, hogy áthaladjon a mediastinumon vagy a mellkason, ami pseudomediastinumot vagy pneumothoraxot eredményez, mint a mi esetünkben. Mellkasi röntgenfelvételt kell végezni, hogy kizárják a CO2 átjutását a mediastinumba vagy a mellkasba ., Ezenkívül az artériás vérgázokat ki kell vonni a hiperkarbia mértékének felmérésére. Egyéb posztoperatív problémák közé tartozik az arcduzzanat, amely átmenetileg ronthatja a látást és a garatduzzanatot, ami légúti károsodást okozhat. Ezekben az esetekben endotracheális mandzsetta szivárgásvizsgálatot kell végezni az extubáció előtt .

a bemutatott eset szemlélteti a mellkasfal gyakori tapintásának fontosságát a sebészeti drapériák alatt, amikor a beteg robot által támogatott laparoszkópos műtétet végez, még akkor is, ha a szellőzési paraméterek és az etCO2 a normál határokon belül vannak .,

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.