Geriatric Femur Fractures: Not Just an Orthopaedic Problem (Magyar)

May 19, 2020

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney, MD
adjunktus, bme Ortopédiai Műtét
University of Pittsburgh-i School of Medicine

Bevezető

Geriátriai csípő femur törések keletkeznek, amelynek mértéke több mint 300 000 évente várhatóan eléri 500,000 által 2040.1 Ellentétben néhány más osteoporoticus törések, ezek a leggyakrabban szükség fekvőbeteg kórházi kezelés vagy műtéti beavatkozás, ami nekik a legdrágább törékeny törések kezelésére, olcsóbb becslések szerint 12 milliárd dollár USA dollár / év.,2 betegek, akik fenntartják az alacsony energiájú törések a csípő és a combcsont általában törékeny, és jelentős orvosi társbetegségek, úgy, hogy a geriátriai csípő-és combcsont törések gyakran tekintik marker csökkenő általános egészségi.

a harminc napos mortalitás körülbelül 11%-os, az e töréseket követő egyéves mortalitás pedig eléri a 36%-ot.,3 az ismert magas halálozási arány mellett a szisztémás posztoperatív szövődmények, köztük a vénás thromboembolia, a tüdőgyulladás, a szív események, a húgyúti fertőzések, a delírium és a nyomásérzékenység aránya riasztó. A helyi szövődmények, köztük a nonunion, a malunion és a fertőzés, kevésbé gyakoriak, de minden bizonnyal jelentősek.,

egy alapos megértése, hogy a magas árak, a helyi vagy szisztémás komplikációk, beleértve a halandóság, fontos, hogy értékeljük befolyásolható tényező létezik, amely, ha ellenőrzött számára, lehetővé teszi csökkenése az árak komplikáció, illetve javulása eredmények. Fontos figyelembe venni a következetes és hatékony akut és hosszú távú betegellátást elősegítő gondozási útvonalakat is.

operatív Versus Nemoperatív kezelés

a műtét elhalasztása nagy kockázatú betegeknél megfontolandó., A csípőtörések nem operatív kezelése azonban még az operatív kezelésnél is magasabb mortalitással jár, egy sorozat 30 napos mortalitást jelent 30% felett, az egyéves mortalitás pedig 50% felett,4 ami az operatív kezelést követően jelentett arány két-háromszorosa., Több, egyértelműen bizonyítja, hogy a hatás, a kiegyenlített kohorsz tanulmány a műtét után pedig nonoperatively kezelt csípőtáji törések megállapította, hogy a mortalitás szignifikánsan magasabb volt minden alkalommal pontot a nonoperatively kezelt csoportban, beleértve 28% vs 4% kórházban, 63%, illetve 11% – os, 30 napos, illetve 85% vs 36% egy éves halálozás.3

A mortalitásra gyakorolt hatása mellett a csípő-és combcsonttörések műtéti kezelése palliatív műveletnek tekinthető még a nagy kockázatú betegeknél is, mivel lehetővé teszi a jobb fájdalomkontrollt és mobilitást., Ezért, bár csábító lehet elkerülni az ilyen magas kockázatú betegek működését, az esetek túlnyomó többségében a műtét mind a halálozás, mind a funkcionális előnyök csökkenését biztosítja.

Proximális (Hip), Szemben a Disztális Combcsont Törés

, Míg a csípőtáji törések már régóta felismerték a vonatkozásai általános egészségügyi, disztális combcsont törés csak újabban egyre nagyobb ismertségre tett szert. Fontos, hogy a populációk fiziológiája azonos, összehasonlítható társbetegségek és halálozási arányok mellett.,5 a disztális combcsonttörések azonban a helyi szövődmények, köztük a nonunion és a malunion magasabb arányával járnak. Intramedulláris szegezés, az intertrochanterikus csípőtörések közös kezelése, körülbelül 3% – os meghibásodási arányhoz kapcsolódik.6 másrészt, a disztális combcsonttörések szokásos kezelése oldalirányban rögzített zárral, a jelentések szerint legfeljebb 25% – os nonunion arányú, amelyek közül sok újbóli megnyitást igényel.,7 Magas bukási aránya vezetett, hogy az evolúció a kezelés konstrukciók, beleértve azokat is, melyekbe az egész csont, intramedulláris szegező helyett borítás (1. Ábra), s elsődleges combcsont distalis arthroplasticán (2. Ábra)8 megpróbálja minimalizálni reoperation, valamint elősegíti a korai mobilitás.

Interprosthetic supracondylar combcsont törés kezdetben kezelt oldalsó lemez ezt követően ment nonunion és lemez törés (balra). Ezt felülvizsgálták egy intramedulláris körömre, és eseménytelenül gyógyultak (jobbra).,

Alacsony periprosthetic disztális combcsont törés felett összesen térdprotetika laza femorális komponens (balra) kezelt akut combcsont distalis arthroplasticán (jobbra), hogy lehetővé teszik a korai mobilizálás.

a geriátriai combcsonttörések optimális kezelésének vizsgálata technikai szempontból folyamatban van, de csak a komplex betegek kezelésében szükséges ellátás spektrumának egy kis részét képviseli.,

Ortopédiai Geriátriai Co-Management

Az átlagos geriátriai csípő vagy a combcsont törés beteg kiterjedt velejáró igényel alapos preoperatív értékelés azonosítani befolyásolható kockázati tényezők, mielőtt folytatnánk a sebészeti kezelés. Ezen betegek összetettségének elismerésével, valamint mind az ortopédia, mind a belgyógyászat vagy a geriátriai orvosok bevonása a bemutatás idején, az ellátás javítható., A belgyógyász vagy a geriátriai orvos kritikus fontosságú az orvosi társbetegségek kockázati rétegződésének és preoperatív optimalizálásának biztosításában.

a belgyógyász szerepe azonban nem áll le, ha a beteget műtétre optimalizálták. A betegek kórházi tartózkodásuk alatt történő együttes kezelése összefügg a posztoperatív szövődmények csökkenésével és a kórházi tartózkodás rövidebb időtartamával.,9,10

Egy, a közelmúltban szisztematikus (amely értékelt 17 összehasonlító vizsgálat ortopéd-led érdekel modellek geriátriai-led vagy kombinált érdekel, modellek az érdekel, hogy a csípőtáji törést szenvedett betegek) bizonyította jelentős csökkenését idő-hogy-műtét, kórházi tartózkodás, posztoperatív mortalitás, a költségek pedig, amikor egy geriátria-led vagy orthogeriatrics kombinált érdekel modellt használták,11 így hangsúlyozva annak fontosságát, hogy egy igazi társ-menedzsment megközelítés.,

bár úgy tűnhet, hogy bevonásával több, az orvosok, a beteg ellátás hozzá költsége ebben a korszakban a növekvő költségek-tudat, valamint a csomagban kifizetések, co-management services bizonyultak, költség-hatékony, esetleg a költségek csökkentése, a magasabb hangerő központok.12,13

A műtét ideje

miután döntést hoztak az operatív kezelés folytatásáról, a geriátriai combcsonttöréses betegek gondozásában az egyik legismertebb módosítható kockázati tényező a műtét időzítése., A csípőtörések műtéti kezelésének késleltetése a kezdeti törés után több mint 48 órán keresztül fokozott morbiditást, mortalitást és kórházi tartózkodás hosszát eredményez.14 bár nincs dokumentált előnye az azonnali műtétnek (kevesebb,mint hat órával a felvétel után), 15 hatékony optimalizálás és működés (24-48 órán belül) következetesen kapcsolódik a jobb eredményekhez.

az időszerű műtét megkönnyítése érdekében mind az érzéstelenítést, mind a belgyógyászatot/geriátriai orvosokat be kell vonni a korai preoperatív időszakból., Az ortopédia, a belgyógyászat és az anesztézia által elfogadott dokumentált ápolási út megléte hatékonynak bizonyult a műtét késedelmeinek minimalizálásában és a szükségtelen vizsgálatok elkerülésében.16,17

Nutrition

a gyakran hypoalbuminemia alapján meghatározott geriátriai csípőtöréses és combcsonttöréses betegek alultápláltságának aránya a beszámolók szerint legalább 80% 18, és legalábbis valószínűleg a geriátriai csípőtöréses betegek legalább 25% – át érinti.,19

az alultápláltság a halálozás (beleértve a kórházi halált is), a posztoperatív szövődmények és a csípőtáji törést követő tartózkodás időtartamának jelentős független előrejelzője.20,21 valójában az alultápláltság súlyosságának növekedése a csípőtörés műtétét követő 30 napon belül a rossz eredmények növekedésével jár.19

a perioperatív orális táplálékkiegészítés szerepét mérlegelni kell a geriátriai töréskezelési útvonalakon., A perioperatív orális táplálékkiegészítés a táplálék szérummarkereit normál szintre emelheti22, és a mortalitás és a szövődmények csökkenésével járhat.23 ezen okok miatt a táplálékkiegészítés a geriátriai töréskezelés rutin része az UPMC-nél.

korai mozgósítás

a korai csípő-és combcsonttörési műtét egyik fő célja az immobilitással járó szövődmények mobilizációjának és csökkenésének elősegítése., A posztoperatív szövődmény kialakulásának esélye majdnem megduplázódik azoknál a betegeknél, akik továbbra is ágyban maradnak, összehasonlítva a mobilizálókkal, és a hatás a legnagyobb a szegényebb preoperatív egészségben szenvedő betegeknél.24 bár gyakran kihívást jelent a betegek mobilizálása a korai posztoperatív időszakban, alacsonyabb kórházi halálozás figyelhető meg azoknál a betegeknél, akik a műtétet követő 24 órán belül járnak.,25

nemrégiben vizsgálták a szerepe formális fizikai terápia a csípőtáji műtét után a UPMC találtam, hogy a beteg, aki kapott formalizált fizikai terápiás, a műtét napján szignifikánsan csökkent tartózkodás hossza, ha összehasonlítjuk azokat, akik nem. Ez azt sugallja, hogy a rehabilitációs utak formalizálása a fekvőbeteg-környezetben előnyös lehet az eredmények javításában.,

törés összekötő szolgálat

a multidiszciplináris ellátás fontossága nem áll meg, ha a beteg geriátriai combcsonttörés kezelését követően elhagyja a kórházat. Azok a betegek, akik tartós egy törékeny törés egy-két – öt-szer nagyobb a kockázata a fenntartó a második törékeny törés, amikor betegek képest, akik soha nem tartós törékeny törés.,26 bár vannak jól dokumentált iránymutatások a csontritkulás kezelésére, a beavatkozások aránya nem megfelelő, becslések szerint a törékenységi törést fenntartó emberek 85% – a nem kap megfelelő orvosi beavatkozást a jövőbeli törés megelőzése érdekében.27

a törési összekötő szolgálatok célja, hogy megkönnyítsék a csontritkulás megfelelő értékelését és kezelését törékenységi törést követően., Multidiszciplináris saját jogon, gyakran tartalmaznak ortopéd sebészek, alapellátás orvosok és szolgáltatók, endokrinológusok, nővér koordinátorok, hogy segítsen biztosítani a megfelelő csontsűrűség vizsgálat, gyógyszeres kezelés, valamint a rendszeres nyomon követés, valamint a zökkenőmentes átmenetet az ellátás a beteg meglévő alapellátás szolgáltató. Ezek a rendszerek következetesen kimutatták, hogy a geriátriai combcsonttörést követően jelentősen csökkentik a mortalitást és a refraktúra előfordulását.28 ezenkívül további források bevonása ellenére költséghatékonynak is bizonyultak.,29

következtetés

a geriátriai combcsonttörések több, mint egy ortopédiai probléma. Az osteoporosisos törések kezelésének technikai kihívásainak minimalizálása nélkül fontos felismerni a szélesebb következményeket. Ezek a törések a törések markereként szolgálnak, és a morbiditás és a halálozás magas kockázatával, a függetlenség elvesztésével és az ellátás magas költségével járnak. A kórházba érkezéstől a mentesítés utáni hosszú ideig az optimális ellátás figyelmet igényel a részletekre, a jól meghatározott gondozási útvonalakra, valamint a szolgáltatások széles körének bevonására.,

Tudjon meg többet a geriátriai orvoslás és Ortopédiai Sebészeti Osztály UPMC részlegéről.

1. Zuckerman J. Csípőtáji Törés. N Engl J Med. 1996; 334: 1519-1525.

3. Chlebeck JD, et al. A Nem Operatív Geriátriai Csípőtörés Kezelése Fokozott Mortalitással Jár: Egy Párosított Kohorsz Vizsgálat. J Orthop Trauma. 2019; 33: 346-350.

4. Moulton LS, Green NL, Sudahar T, Makwana NK, Whittaker JP. Eredmény után konzervatív kezelt Intracapsularis törések a combnyak., Ann R Coll Sur Engl. 2015; doi:10.1308 / 003588415X14181254788809.

5. Della Rocca GJ, Uppal HS, Copeland ME, Crist BD, Volgas DA. A csípő alatti törésekkel rendelkező geriátriai betegek orvosilag hasonlóak a csípőtöréses geriátriai betegekhez. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015; 6: 28-32.

6. Kleweno C, et al. Rövid Versus hosszú Cefalomedulláris körmök kezelésére Intertrochanteric csípőtörések betegeknél 65 évnél idősebb. J Orthop Trauma. 2014; 28: 391-397.

8. Hoellwarth JS, et al., A Periprostheticus distalis Combcsonttöréseket követő hasonló mortalitási és komplikációs arányok, amelyeket vagy oldalirányú reteszeléssel, vagy disztális Combcsontpótlással kezeltek. Sérülés. 2017; doi: 10.1016 / j.sérülés.2017.11.040.

9. Baroni M, et al. Az Ortogeriatric Comanagement javítja a klinikai eredmények a csípőtáji törés idősebb felnőtteknél. Csontritkulás Int. 2019; 30: 907-916.

10. Bracey DN, et al. Egy ortopéd-kórházi Comanaged csípőtáji törés szolgáltatás csökkenti a fekvőbeteg tartózkodás időtartama. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2016; 7: 171-177.,

11. Patel JN, Klein DS, Sreekumar S, Liporace FA, Yoon RS. Eredmények multidiszciplináris csapat – alapú megközelítés geriátriai csípőtáji törés ellátás: szisztematikus felülvizsgálat. J Am Acad Orthop Surg. 2020; 28: 128-133.

12. Swart E, Vasudeva E, Makhni EC, Macaulay W, Bozic KJ. Dedikált perioperatív csípőtáji törés a Comanagement programok költséghatékonyak a nagy volumenű központokban: gazdasági elemzés. Clin Orthop Relat Res. 2016; 474: 222-233.

13. Della Rocca GJ, et al., Csípőcsonttörésben szenvedő idős betegek együttes kezelése: retrospektív, kontrollált, kohorsz vizsgálat. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2013; 4: 10-15.

14. Bennett A, et al. Retrospektív analízis a csípőtáji töréses műtéten átesett geriátriai betegekről: a műtét késleltetése fokozott morbiditással, mortalitással és a tartózkodás hosszával jár. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 215145931879526.

16. Burton A, et al. Multidiszciplináris megközelítés a csípőtörés sebészeti ellátásának felgyorsítására. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020; 11: 215145931989864.,

17. Swart E, Kates S, McGee S, Ayers DC. A csípőtáji törésben szenvedő, csontritkulásban szenvedő betegek esetében a Komanagement és a Care routes esete. J Csont Közös Surg Am. 2018; 100: 1343–1350.

18. Moloney GB, Kano D, Tarkin az. Az alultápláltság növeli a mortalitás, a szövődmények és a Nonunion kockázatát a geriátriai disztális combcsonttörést követően. American Academy of Orthopedic Surgery éves találkozó (2017).

19. Chung AS, et al., Az alultápláltság súlyosságának növekedése a csípőtáji Törésműtéten átesett betegek rosszabb 30 napos kimeneteléhez kapcsolódik. J Orthop Trauma. 2018; 32: 155–160.

20. Li S, et al. A szérum Albumin prognosztikai szerepe, az összes limfocita szám, valamint a geriátriai csípőtáji törés műtét utáni eredményekre vonatkozó Mini táplálkozási Értékelés: Meta-analízis és szisztematikus felülvizsgálat. J Artroplasztika. 2019; 34: 1287–1296.

21. Bohl DD, et al. A szérumalbumin a geriátriai csípőtáji törés műtét utáni túlélését és posztoperatív lefolyását jósolja. J Bone JT Surg Am., 2017; 99: 2110–2118.

22. Arkley J, et al. A táplálkozás és a pótlás értékelése csípőtáji törésben szenvedő betegeknél. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931987980.

23. Avenell a, Smith TO, Curtain JP, Mak JC, Myint PK. Táplálkozási kiegészítés a csípőtáji törés Utógondozáshoz idős embereknél. Cochrane adatbázis szisztematikus Értékelés (Szerk. A Avenell) vol. 11 CD001880 (John Wiley & Sons, Ltd, 2016).

24. Kenyon-Kovács T., Nguyen E., Oberai T., Jarsma R., Korai Mozgósítás A Csípőtáji Törés Műtét Után. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931982643.

25. Baer M, Neuhaus V, Pape HC, Ciritsis B. a mozgósítás és a súly hatása a kórházi kimenetelre Csípőcsonttörésben szenvedő idős betegeknél. Sicot-J. 2019; 5: 4.

26. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, Berger M. a korábbi törésekben szenvedő betegeknél fokozott a jövőbeli törések kockázata: a szakirodalom összefoglalása és a statisztikai szintézis. J Bone Miner Res. 2010. doi: 10.1359 / jbmr.2000.15.4.721.,

28. Huntjens KMB, et al. Törés összekötő szolgálat: a későbbi, nem csigolyatöréses törések előfordulására és Mortalitására gyakorolt hatás. J Bone JT Surg Ser A. 2014; 96: 1-8.

29. Leal J, et al. Az Orthogeriatric és a törés összekötő szolgálat modelljeinek költséghatékonysága a csípőtáji töréses betegek ellátására: populációs alapú vizsgálat. J Bone Miner Res. 2017. doi:10.1002 / jbmr.2995.