Esszenciális hipertónia: a szív és a magas vérnyomás / szív

A szív klinikai megközelítése magas vérnyomásban szenvedő betegeknél

a magas vérnyomásban szenvedő beteget klinikailag és válogatott vizsgálatokkal kell értékelni. Ennek az értékelésnek a nagy része helyesen a szívre irányul, és az alábbiakban kibővül.

klinikai információk

a magas vérnyomást az összes többi standard kockázati tényező összefüggésében kell értékelni. A kardiális tünetek és az életkor egyértelműen relevánsak minden valószínű alapbetegség tekintetében., Az elhízás, különösen, ha növekszik az elmúlt években, egy gyakori oka a romló légszomj és a vérnyomás-szabályozás (1 Hgmm szisztolés minden 1 kg-os súlygyarapodás). A szív a klinikai vizsgálat során kibővíthető a kapcsolódó harmadik és negyedik szívhangokkal. A szisztolés ejekciós zörej jelenléte az időseknél jelentős gradiens nélkül 50% – kal növeli a kardiovaszkuláris halálozás és a miokardiális infarktus kockázatát.,7 a standard szövegekben említett hangsúlyos második szívhang kevés segítséget nyújt, de a magas vérnyomásban a szívműködésre utaló auscultatory rendellenességeknek hangsúlyozniuk kell a jó vérnyomás-szabályozás szükségességét. A magas vérnyomás a pitvarfibrilláció gyakori oka, amely saját kockázatokat hordoz, speciális kezelést igényel. Egyidejű cerebrovascularis és perifériás érbetegség, valamint a “végszervi károsodás” egyéb bizonyítékai növelik a szívműködés jelenlétének valószínűségét.,

Az EKG

Az EKG-n olcsó, informatív, valamint a rendelkezésre álló rendszeresen. Az ólom elhelyezése azonban túl gyakran hozzávetőleges, még a végtagokon is., Ez megváltoztathatja az értelmezést, különösen a feszültségmérés, de ischaemia esetén is (a mellkasi vezetékben a rossz R hullám progresszióját a v2–4 helytelen elhelyezése okozhatja). Az értelmezésre szolgáló számítógépes algoritmusok segíthetnek figyelmeztetni a klinikust a bal kamrai hipertrófiára (LVH), amelyet néha figyelmen kívül hagynak. A csendes miokardiális infarktus meglepően gyakori a 40-59 éves férfiak körében, és gyakoribb lehet a hipertóniás populációban.8

értelmezés, különösen az LVH esetében, figyelembe kell venni a beteg életkorát és felépítését., Különösen a mellkas ólom feszültsége nő a fiatal, karcsú és sportos egyénekben, valamint csökken az elhízás. A faji különbségek megváltoztatják a hipertrófia standard EKG-kritériumainak hasznosságát. A specifitás csökken a feketékben.9 az általánosan használt feszültségkritériumokat lásd az 1. táblázatban, az EKG-példákat pedig a 2. ábrán.,

A teljes megbízhatóság az EKG-n a felismerés túltengés-tól kevesebb, mint 10% – akár 50% – kal képest mérési által szív ultrahang, attól függően, hogy a lakosság árnyékolt, valamint EKG kiválasztott szempont tekintetében. Ezt jól szemlélteti, amikor az elektrokardiográfiás kritériumokat összehasonlították a szív hipertrófiájának ultrahangból származó bizonyítékaival a Framingham heart vizsgálat 4684 Alanyában.A határvonal-és határozott repolarizációs változásokkal kombinált 10 Feszültségkritérium érzékenysége mindössze 6,9% volt, de specifikussága 98,8%., Mindazonáltal az LVH és a repolarizáció feszültségkritériumainak jelenléte (2.ábra) az EKG-kritériumokon hasonló kockázatot jelent, mint egy korábban dokumentált miokardiális infarktusban szenvedő beteg esetében.11 valójában az EKG LVH törzsben szenvedő tünetmentes hipertóniás betegek vizsgálata az epikardiális koszorúér-betegség magas prevalenciáját mutatja. A hirtelen halálról azt állítják, hogy hatszor gyakoribb az adott vérnyomásszintnél, és úgy gondolják, hogy inkább az ischaemiára, mint az elsődleges aritmiára vonatkozik, bár hosszú QT-intervallumokat észlelnek., Az ST / T hullámváltozás nélküli feszültségkritériumokon alapuló LVH kisebb kockázatot hordoz, és úgy tűnik, hogy nagyrészt tükrözi a magas vérnyomás időtartamával és súlyosságával járó kockázatot. A nem specifikus ST/T-változások önmagukban nem jelentenek nagyobb kockázatot, mint a feszültségkritériumok jelenléte, és kevésbé egyértelműen kapcsolódnak a nyomásszintekhez. A bal köteg elágazó blokkjának (LBBB) vagy a bal tengely eltérésének megállapítása magas vérnyomásban nem ritka, de a jelentősége bizonytalan, kivéve, ha ischaemia okozza., Végül, a normál EKG nem zárhatja ki a magas vérnyomású betegek szignifikáns ischaemiás szívbetegségét vagy szívelégtelenségét.

A számítás független kapcsolódó kockázat EKG változás attól függ, hogy a használata többszörös logisztikus regresszió elemzés figyelembe venni más tényezők—például a kor—, amelyek maguk gyakorolnak jelentős hatást. A megközelítés jól leírt korlátokkal rendelkezik, és arra szolgál, hogy hangsúlyozza a kontrollált klinikai vizsgálat fontosságát a legjobb klinikai gyakorlat meghatározása érdekében., A megfigyeléses vizsgálatok alátámasztják azt az elképzelést, hogy a vérnyomáscsökkentő kezelés csökkenti a magas vérnyomás és az EKG feszültségének előfordulását, enyhe/közepes repolarizációs változásokkal.,

Mellkasi röntgen

megnagyobbodott szív árnyék képviselhet, ha a bal kamra hypertophiától de egyaránt okozhatja kamra tágulat, perikardiális zsír vagy technikai tényezők, mint a szegény múzsa vetítés., Ezzel szemben egy látszólag normális méretű szív hipertrófiás lehet,vagy funkcióromlás léphet fel, különösen, ha ischaemia okozta. Azonban, mellkas röntgen lehet még fontos, az az értékelés, a hipertóniás beteg, illetve azt mutatják, bal pitvari bővítés, pulmonalis vénás vérnyomás következtében megnövekedett bal pitvari nyomás, rendellenességek, az aorta, ritkán borda berepedés.

szív ultrahang

a szív ultrahang általában nem ajánlott minden hipertóniás beteg értékelésében, de bizonyos helyzetekben informatív lehet., Az LVH értékelése fontos, de nehéz feladat. A Modern ultrahangos gépek jobban képesek az endokardiális határ felismerésére, de a falvastagság pontos mérése továbbra is nehéz lehet, és bizonyos fokú szubjektivitást von maga után. A harmonikus képalkotás (amely számos piacon jelen van) javítja a képminőséget, de megváltoztathatja a falvastagság szubjektív megjelenését, amelyet az echokardiográfusnak engedélyeznie kell., A szeptális és a hátsó falvastagság mérése az end diasztolénál (3. ábra) vagy egy tapasztalt echokardiográfus szubjektív értékelése általában elegendő, de az excentrikus hipertrófia (a kamra megnagyobbodása, de a bal kamrai falvastagság a megnövekedett bal kamrai tömeg ellenére normális egységeken belül marad) kihagyható. Nagyobb pontosság által bevezetett becslése bal kamrai tömeges használata septum, hátsó falon, valamint a bal kamrai M módban méretek a diastole, számító mennyisége, illetve kijavítása a magasság, vagy a test felületének (table213)., Kevés Brit echokardiográfiás laboratórium teszi ezt rutinszerűen az időkorlátok és a klinikai döntésekre gyakorolt bizonytalan hatások miatt.

a Systolés ejekciós zörej gyakoriak a hipertóniás. A magas nyomás és az érrendszer megfelelőségének csökkenése elfedheti az aorta stenosis lassú emelkedését, és fontos a szelep és a gradiens echo értékelése., A szisztolés hipertónia okaként elmulasztott jelentős aorta inkompetencia zavarba hozná a legtöbb klinikusot, de előfordul. Az echokardiográfia hasznos a kapcsolódó pitvarfibrilláció értékelésében. A regionális fal mozgási rendellenességeinek kimutatása hasznos megerősítő bizonyíték a kapcsolódó ischaemiás károsodásra, és a kórelőzményben szereplő koszorúér ischaemia hiányában is előfordulhat.14A megnövekedett bal pitvari méret és a pulmonalis artériás nyomás hipertóniás károsodást jelezhet, de nem specifikusak., A bal pitvari vagy végdiasztolés kamrai nyomás nem invazív becslései nem elegendőek a klinikai alkalmazáshoz. A kalcifikált aorta cusps— “aorta sclerosis” – gyakrabban fordul elő a magas vérnyomásban, ami a koszorúér-betegség fokozott kockázatának markere lehet.7

az ultrahangvizsgálat hasznos információkat is adhat a szívműködésről, következésképpen a prognózisról. Ha a myocardialis diszfunkció jelenléte befolyásolja a kezelés vagy a kezelés megválasztását?, A csökkent szisztolés kamrai funkció volt az egyik fő oka annak, hogy indokolja az ACE-inhibitorral történő kezelést, és talán hogy elkerülje a β-blokkolóval történő kezelést. A legutóbbi HOPE (heart outcomes prevention evaluation) tanulmány hangsúlyozta, hogy a magas kardiovaszkuláris kockázat önmagában elegendő az ACE-inhibitor használatához.15 a közelmúltban végzett β-blokkoló vizsgálatok16 előírják a β-blokád alkalmazását szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, feltételezve a klinikai stabilitást és az adag gondos titrálását. Így a bal kamrai szisztolés funkció ismerete nem feltétlenül befolyásolja a kezelési döntéseket.,

a szív ultrahang néha segíthet a lélegzet nélküli hipertóniás beteg rendezésében, különösen akkor, ha egyértelmű bizonyíték van a szisztolés diszfunkcióra vagy a jelentős szelepbetegségre. A betegek azonban a vártnál légzésmentesebbek lehetnek egy adott szisztolés diszfunkció esetén, növelve a kapcsolódó diasztolés diszfunkció lehetőségét, különösen, ha LVH van jelen. A magas vérnyomásban szenvedő betegek gyakran öregek, és az életkor és a magas vérnyomás különösen a “merev kamrákhoz” és az ebből következő légszomjhoz kapcsolódik., A diasztolés diszfunkció értékelése ellentmondásos, számos felülvizsgálat tárgyát képezte.17 a bejelentett frekvencia 10-40% között mozog, a kiválasztási kritériumoktól és a mérési technikáktól függően. A diasztolés diszfunkciót nehéz megállapítani a jelenlegi echokardiográfiás technikák alkalmazásával, amelyek közül sokat indokolatlanul befolyásolnak a beteg folyadékterhelési körülményei. A látszólag normális szív vagy nyilvánvaló hipertrófiával, dilatációval vagy csökkent szisztolés funkcióval rendelkező szív megtalálása az echokardiográfiában hasznos a lélegzet nélküli hipertóniás beteg értékelésében., A meghatározatlan megállapításokat klinikailag nehezebb értelmezni.

mágneses rezonancia képalkotás

a bal kamrai falvastagság és a teljes bal kamrai tömeg mágneses rezonancia képalkotással (MRI) történő értékelése valószínűleg a legpontosabb nem invazív módszer az LVH értékeléséhez. A bal kamrai szisztolés funkció és a szöveti véráramlás nyugalmi állapotban és farmakológiai stressz mellett történő értékelése is elvégezhető. Nincs azonban olyan lényeges tanulmány, amely a méréseket ezzel a megközelítéssel összekapcsolná az eredménnyel., Korlátozott elérhetőség, türelmes, elfogadó korlátozza a használatát a jelen, de a jövő protokollok engedélyezheti egyszeri, teljes vizsgálat a hipertóniás beteg, így az információ nem csak a jelenléte bal kamra hypertophiától, hanem a koszorúér-betegség, myocardialis szerkezet, funkció billentyű betegség, vagy más fontos patológia, beleértve a bizonyíték, hogy a veseartéria szűkülete vagy a mellékvese patológia (fig4).

ambuláns vérnyomásmérés

logikusnak tűnik, hogy a vérnyomás többszörös mérése jobb becslést ad a “hipertóniás terhelésre”, mint egyetlen mérés.,18 ezt támasztja alá a következetesség az ilyen 24 órás leolvasás, amely lehetővé tette meghatározások nappali és éjszakai normalitás, és mutatnak szorosabb kapcsolatban kamrai tömegbecslések és koszorúér események.19 a nappali átlag a leginkább hasznos a klinika olvasásához képest. Az iránymutatások azt sugallják, hogy 10/5 mm Hg-t kell hozzáadni a klinika/iroda leolvasásához. A kezdeti mandzsetta alkalmazása utáni korai leolvasások, ha indokolatlanul megemelkednek, jelzik a “riasztási reakció” jelenlétét; a nyomásmérő eszköz visszatérését megelőző órában ismét látható., Ez a mérés akkor tűnik a leghasznosabbnak, ha a klinikai mérések szokatlan változékonyságot mutatnak, amikor a vérnyomás ellenáll a kezelésnek, ha nyilvánvaló poszturális esés hiányában hipotenzióra utaló tünetek jelentkeznek, vagy ha “fehér kabát magas vérnyomás” gyanúja merül fel.

stresszteszt és a hypertoniás

Exercise EKG segíthet a kapcsolódó ischaemia diagnózisában., Általában a stressztesztet nem szabad elvégezni, ha a vérnyomás nagyon magas (> 220 Hgmm szisztolés vagy 115 Hgmm diasztolés, vagy mindkettő), és le kell állítani, ha a nyomás edzés közben jelentősen megnő. Előfordulhat, hogy a vérnyomáscsökkentő gyógyszeres kezelést nem lehet abbahagyni az edzésvizsgálat előtt, ezáltal csökkentve a vizsgálat érzékenységét. A vérnyomás emelkedésének prognosztikai értéke a testmozgással nem tűnik nagyobbnak, mint a vérnyomás pihentetése, annak ellenére, hogy állítólag jobban kapcsolódik a szív hipertrófiához., A beteg szokásos nyomásának csökkenése (ellentétben a szorongás által emelt nyomás “rendezésével”) a megnövekedett munkaterheléssel súlyos szívkárosodást jelezhet. A vizsgálat megismételhető a jobb vérnyomás-szabályozás vagy az alkalmazott alternatív stressz-teszt módszer után. Az EKG nehezen értelmezhető, ha repolarizációs rendellenességek vagy LBBB jelen van, de a testmozgási idő, a tünetek és a vérnyomás-válasz még mindig hasznos információkat szolgáltathat., Az alternatív stressztesztek farmakológiai ágensekkel vagy echokardiográfiával vagy nukleáris képalkotással végzett testmozgással javíthatják az ischaemia kimutatásának érzékenységét és specificitását, de költségesebbek és általában kevésbé állnak rendelkezésre. ST-szegmens depresszió, az ejekciós frakció rendellenes reakciója és a perfúziós hibák obstruktív epikardiális érbetegség bizonyítéka nélkül fordulnak elő hipertrófia jelenlétében.20 a stressz-echo technikák specifikusabbak lehetnek, mint az epikardiális hajók nukleáris technikái, szemben a kis hajók szűkítésével.,

koszorúér-és bal kamrai angiográfia

Ez akkor végezhető el, ha jelentős koszorúér-és / vagy szelepbetegség gyanúja merül fel. Az artériás punkció előtt optimalizálni kell a vérnyomás szabályozását. Az LVH és a diszfunkció nyilvánvaló lehet a bal kamrai angiogramból, de általában a nem invazív vizsgálatok adják ezt az információt. A bal pitvari és a bal kamrai végdiasztolés nyomás emelkedése a szív magas vérnyomásban való részvételére utalhat. A kis érbetegség akkor következik be, amikor a stressztesztek abnormálisak, de az angiográfián nem észlelhető a nagyobb hajók szűkülése.