Ashley Szürke, MD
Brown Egyetemen, Sürgősségi Rezidens
Egy 60 év körüli cukorbeteg nő, akit mentő beadása után magát 600 egység subcutan Humalog előtt hívja a 911-et. Érkezéskor 31-es a vércukorszintje, és tachikardia és remegés van. Mi a következő lépés az ellátásban?

háttér. Az inzulin először 1921-ben fogant. Azóta számos analógot és koncentrációt fejlesztettek ki., Az inzulin változatosságának és rendelkezésre állásának növekedésével fokozott a toxikus expozíció, a visszaélés és a helytelen használat kockázata. 2013-ban az amerikai Nemzeti Méregadatrendszer 6967 inzulin expozíciót rögzített, akiknek 85, 3% – a felnőtt volt. Ezek közül 4 halálos kimenetelű volt. Sok esetben nem szándékos adagolási hiba történt, de 10% – ban szándékos volt, és jelentős veszélyt jelentettek2.
Az inzulin túladagolásának több tényezőjét is figyelembe kell venni. Az alkalmazás módja befolyásolhatja a toxicitás időzítését., Míg a sekély szög és mélység lassabb felszívódási sebességet eredményezhet, a mély intramuszkuláris injekciók gyorsabb felszívódást mutattak. Az injekció beadásának helye módosítható tényező is lehet. Kimutatták, hogy a hasi injekció beadási helyén gyorsabban szívódik fel, mint a végtagokon, és a subcutan véráramlás hatással lehet a teljes felszívódásra2.
mind az inzulin típusát, mind annak hatástartamát mérlegelni kell., Míg a beteg a rövid hatású analóg expozíció megfigyelése után 6-8 óra elteltével tisztítható, az orvosi clearance előtt legfeljebb 18 órával hosszabb hatású analógok figyelhetők meg. Nagy bolus túladagolás esetén azonban a felszívódás lassabb volt, mint a terápiás dózisoknál. Samuels and Eckel 1989-ben az NPH túladagolását hypoglykaemiás hatásokkal igazolták 6 nappal az expozíció után.
a túladagolás kezelése a kezdeti fizikai értékeléssel és a vércukorszinttel kezdődik. A hipoglikémia kezdetben autonóm hatást fejt ki, és gyorsan átállhat a központi idegrendszeri hatásokra., A vércukorszintet az akut újraélesztési időszak alatt 15 perces időközönként kell mérni, és a stabilizáció után óránként meghosszabbítható. Mivel az inzulin megindítja a kálium, foszfát és magnézium sejtekbe történő áramlását, rendszeres időközönként ellenőrizni kell a BMP-T3. Az elektrolitok pótlása csak az alacsony-minimális tartományok fenntartása érdekében ajánlott. Ez megakadályozza a gyors eltolódást, amikor a kezelés megkezdődik, ami az elektrolitok visszahúzódását eredményezi a sejtekből, ami túlzott rendelkezésre állást eredményez. Különösen szándékos túladagolás esetén figyelembe kell venni az együttes adagolást is.,
Glükózkezelés. A normoglikémia kezelése nem javasolt. Az empirikus dextróz bolusok adása elfedheti a hipoglikémia kialakulását és a ferde megfigyelési időket. Enyhe hipoglikémiában, 60-70 mg/dl glükózzal ajánlott 15 g szénhidrátot táplálni. Mérsékelt esetekben 45-59 mg / dl javasoljuk 20g. kevesebb, mint 45 mg / dl általában szükség 30g szénhidrát bevitel vagy bolus 25ml 50% dextróz IV. betegek súlyos hipoglikémia, vagy eszméletlen betegek kell adni 25ml 50% dextróz IV; vagy ha nincs IV hozzáférés, úgy glukagon 1mg IM. A bolusokat szükség szerint meg lehet ismételni7.,
gyermekgyógyászatban a dextróz 50% – a túl koncentrált, tekintettel az extravasáció kockázatára. Hasonló mennyiségű glükóz adható alacsonyabb koncentrációban. Például, 2,5 ml/kg 10% dextróz beadható lassan, maximális egyszeri adag 25 g. glukagon gyermekgyógyászati beteg ajánlott 0,03 mg / kg1.
glukagon. Míg a glukagon hasznos kiegészítő lehet, hatása minimalizálható nagy túladagolás esetén, ahol a glikogénkészletek kimerültek. Ezenkívül krónikus kimerültségben szenvedő betegeknél, például krónikus alkoholistáknál vagy cirrhotikus betegeknél, korlátozott előny lehet., A glukagon hajlamosít a hányingerre és hányásra, és a betegeket úgy kell elhelyezni, hogy minimalizálják az aspirációs kockázatokat4.
glükóz infúzió. Ha a hypoglykaemia továbbra is fennáll a felnőtt betegben, 10% dextróz 100cc/óra infúzióban ajánlott. A gyermekgyógyászatban ajánlott a dextróz 6-9MG/kg/perc adagolása, gyakran 10% – os dextróz oldattal. Ha nem kapunk normoglikémiát, akkor a következő lépés a 25% – os dextróz infúzióhoz, legfeljebb 50% – os dextrózhoz való központi elhelyezés., Magasabb koncentrációk mellett azonban nagyobb a szabad víz infúzió, és növekszik a hyponatraemia és cerebrális toxicitás kockázata, különösen a gyermekgyógyászati betegeknél4.
Adjunct. Minden dextróz csöpögést igénylő betegnél mérlegelni kell a tiamin-pótlást. Bár egyetlen bolus nem valószínű, hogy Wernicke encephalopathiáját kiváltja,az elhúzódó infúziók kimeríthetik az ellátást, és ki kell egészítenie5.
bonyodalmak. A túladagolás legsúlyosabb morbiditása a hipoglikémiás encephalopathia. Ez akkor fordul elő, ha nincs további glükóz vagy glikogénellátás az agy számára., A kezeletlen, visszafordíthatatlan károsodás a túladagolást követő 7 órán belül jelentkezhet. Kimutatták, hogy a mélyrehatóbb és hosszabb ideig tartó túladagolás hajlamosabb a hipoglikémiás encephalopathiára. Emellett az alacsony tejsavszint és a megemelkedett hőmérséklet is rosszabb eredményeket mutatott8. Az encephalopathiás beteg kezelése során szükség szerint be kell vonni az ágymagasságot, a vérnyomást és a mannitot. Az infúziós térfogat minimalizálása érdekében csak a dextróz legmagasabb koncentrációját szabad felhasználni.
a kezelés utáni monitorozás., Azoknál a betegeknél, akik túlélik a dextróz-csepegést, és elválasztják őket, a csepegés abbahagyását követő 12 órán át monitorozni kell. A nagy túladagolások gyakran toxikológiai konzultációt indokolnak. Különösen, ha a beteg nem cukorbeteg, vagy nem inzulinfüggő cukorbeteg, elválasztás a dextróz csepegtető lehet bonyolult a beteg endogén inzulin kibocsátás. Bizonyos esetekben az oktreotidot az endogén inzulinellátás elnyomására alkalmazták. A C-peptid hasznos kiegészítő lehet a kezdeti inzulin bolus differenciálásához a beteg belső kibocsátásához2 képest.,
összességében az inzulin túladagolás rendkívül túlélhető esemény lehet. Az orális szénhidrát vagy IV dextróz adagolással történő korai kezelés leküzdheti a hyperinsulinaemiát, és a betegek, mint például a fentiek, gyakran jó eredményekkel rendelkeznek.