BEVEZETŐ

Az elmúlt húsz évben a növekvő körű szelep elváltozás vérszint viszont nonvalvular feltételek be az elsődleges oka a aorta regurgitáció (AR), Spanyolországban.1 szelepek jelen viszonylag kis elváltozások a szórólapok és egyidejű dilatáció a növekvő aorta (AA) AR, hogy magyarázható köszönhetően a jobb tudás az aorta gyökér (AoR) szerepe a szelep működését.,2 az AoR komponensek geometriai viszonyait és dinamikus viselkedését úgy látták, hogy biztosítják a szelepek alkalmasságát, ha a szórólapok nem rendelkeznek szerkezeti sérülésekkel.3 a Valsalva (SV), a sinotubularis junction (STJ), valamint a commissures szinuszai nagyon speciális struktúrák: valódi “supravulvularis” aorta készülék.4,5 következésképpen az ANEURIZMÁKBAN, amelyek hosszú időn keresztül fejlődtek, amikor a szórólapok beillesztését torzító geometriai változások következnek be, azok a feltételek, amelyek mellett ezek a nyitott és szoros változások módosulnak, alkalmatlanná teszik őket.,6 erre válaszul szelepmegtakarító sebészeti (VSS) technikákat fejlesztettek ki az aorta aneurysma műtét során. Továbbá, érdeklődés AR javítás nőtt arra a pontra, amikor jelenleg kínált alternatívájaként szelep csere protézisek.7,8 eddig döntéseket VSS és/vagy a szelep, javítás, AR volna alapján az anatómiai elváltozásokat találtak a sebész a műtőben, a páciens által kiváltott szívmegállás, valamint az aorta üres., Az intraoperatív transzesophagealis echokardiográfia kialakulása azonban valós idejű képet ad az aorta gyökeréről és a szelepről a thoracotomia előtt.9 célunk az AR funkcionális anatómia in vivo analízise transzesophagealis echokardiográfiával (TEE). Célunk, hogy leírjuk a mögöttes léziókat és mechanizmusokat, megvizsgáljuk a TEE diagnosztikai pontosságát a közvetlen sebészeti vizsgálattal összehasonlítva, és megállapítsuk annak értékét az aorta VSS optimális jelöltjeinek azonosításában.,

módszerek

vizsgálati populáció

335 egymást követő, aortabillentyű-betegséggel és/vagy AA-dilatációval diagnosztizált beteget operáltunk központunkban 2002 januárja és 2005 januárja között. A jelen tanulmány, van benne 66, akik megfeleltek a következő kritériumoknak: a) az elkülönített osztály ≥2 AR b) jelzi a műtét miatt súlyos AR, vagy proximális aorta méretek; c) sebészeti feltárás a aortotomy, valamint a közvetlen, önálló sebészeti vizsgálat elváltozások; d) a rendelkezésre álló, a szokásos preoperatív vagy intraoperatív transoesophagealis echokardiográfia tanulmány., Kizártuk azokat a betegeket, akik sürgős műtéten esnek át AR vagy akut aorta szindróma esetén. Kizártunk egyetlen beteget sem életkor, bal kamrai diszfunkció, krónikus AR ok vagy egyidejű mitrális szelep vagy koszorúér műtét miatt.

Az aorta regurgitáció sebészeti anatómiáját

anatómiai elváltozásokat diagnosztizáltak a közvetlen és makroszkopikus vizsgálat korábban megállapított kritériumai szerint.,10 Leírások elváltozások és mechanizmusok átírták, változatlan, a sebész jelentései, vagy az egyik szerző (PGG) alapján a személyes kommunikáció a sebész által végzett sebészeti vizsgálat.

az AoR szisztematikus ellenőrzését minden esetben elvégezték., Sebész jelentések meghatározott adatok: az anatómiai formája AA tágulat, száma csücsök, betegtájékoztatót elváltozások (meszesedés, commissural fusion megvastagodása, jelezve, reumás betegségek, egyenes fenestrations, valamint megvastagodása a szabad határ a commissures, fertőzött vagy perforáció, hiánya strukturális elváltozás, illetve süllyedés), flap, vagy boncolás, valamint aorta fal szakadás.,

A sebész titkos mögöttes mechanizmusok regurgitáció a négy csoport: a) funkcionális, ha nincs organikus elváltozás vagy süllyedés, de funkcionális aorta körgyűrű (STJ és/vagy körgyűrű) tágulat létezik, mint a betegek AA vagy AoR aneurizma; b) a korlátozó betegtájékoztatót mozgás meglehetősen kiterjedt makroszkopikus strukturális elváltozások; c) perforáció; d) süllyedés által meghatározott különbségek a szabad határ hossza minden betegtájékoztatót, ha 1 vagy 2 ilyen haladhatja meg a többi., A prolapsus abszolútnak minősül (a szórólap szabad határa az SV falba való beillesztése alatt van) és relatív (a szórólap szabad határa ugyanolyan szinten van, mint az SV falba való beillesztése, de a fennmaradó szórólapok szabad határának szintje alatt).

bár a sebészek tudták, hogy echokardiográfiás vizsgálatokat végeznek, nem tudtak a folyamatban lévő összehasonlító vizsgálatról. Az aorta VSS kísérletének döntése sebészeti, nem echokardiográfiás eredményeken alapult., A fennmaradó esetekben, vagy ha a funkcionális műtét nem sikerült, az aorta szelep cseréjét (az AA kombinált cseréjével vagy anélkül a supracoronary csővel) vagy az AA helyettesítését egy szelepes vezetékkel a Bentall eljárással, a sebész kritériumánál alkalmazták.

Transzesophagealis echokardiográfia

minden beteg preoperatív vagy intraoperatív színes Doppler TEE-t kapott., A transzesophagealis echokardiográfia Acuson Siemens-Sequoia C-256 (Mountain View, California, USA), Image Point HX (Philips, Andover, Massachusetts, USA) vagy EnVisor C (Philips, Andover, Massachusetts, USA) berendezésekkel történt, 5-7 MHz-es transzesophagealis multiplane szondákkal. A mozgó és statikus képeket DICOM formátumban mentettük. Minden vizsgálatot magneto-optikai lemezen és digitális formátumban rögzítettek. A jelentések a szerzők közül 2-nél voltak, mielőtt a beteg kardiocirkulációs letartóztatásba került. Mindegyik paramétert 3-szor mértük, az átlagot pedig statisztikai elemzésre használtuk.,

szereztük standard rövid tengely közepe-nyelőcső vetületi képek az aorta, hosszú tengely közepe-nyelőcső vetületi képek az AA meg aorta, a forgó szögben 120º-145°. Mindkét esetben elemeztük a szerves elváltozások számát, hiányát vagy jelenlétét a csúcsokon. Úgy véljük, az aorta prolapsus történt jelenlétében kanyargós vagy redundáns szabad határ szelep szórólapok, amikor úgy tűnt, normális szisztolé, de diasztolé bemutatott teljes szórólap eversion vagy diasztolés kiemelkedés a kamrai kiáramlási traktusban., Mi mért körgyűrű, SV, STJ, valamint AA méretek, valamint a geometriai kapcsolat közöttük, mint például a STJ együttható: körgyűrű (normál,

1. Ábra. Közép-nyelőcső hosszú tengely vetítési kép, az aorta root azonosítjuk a körgyűrű, valamint sinotubular közös (STJ) méretek, valamint a geometriai kapcsolat közöttük: STJ:körgyűrű, körgyűrű-STJ távolság kapcsolatok, vagy a magasság, az orrmelléküregek, a Valsalva (c), a tényleges magassága minden utasítás (b), valamint a magassága, vagyis, hogy (egy). (AoAn jelzi aorta annulus.,)

Statisztikai analízis

A kvantitatív változókat átlagos (SD) és kategorikus változók a frekvenciák százalékában fejezik ki. A kvantitatív változók esetében az ANOVA-t a normál eloszlásokhoz, a Kruskal-Wallis-t pedig a nem normál eloszlásokhoz hasonlítottuk össze; a kategorikus változók esetében a #c2-t vagy a Fisher pontos tesztet használtuk., Figyelembe sebészeti vizsgálat, mint a referenciapont, meghatároztuk érzékenység, specificitás, pozitív és negatív prediktív értékek, valamint a precíziós vagy általános diagnosztikai pontosságát TEE diagnosztizálni mögöttes mechanizmusok és elváltozások a csúcsok vagy geometriai torzítás az AoR és AA. A diagnosztikai értékeket százalékban fejezzük ki, 95% – os konfidencia intervallummal (CI) és azok megfelelő kappa értékeivel.

A Cohen kappa-együtthatóval határoztuk meg a tee-alapú javítási vagy szelepcserére vonatkozó döntések, valamint a sebészeti ellenőrzésen alapuló döntések közötti egyetértés szintjét.,

retrospektív módon elemeztük az echokardiográfiás mechanizmus, a sugárirányú és geometriai kapcsolatok (1. ábra), valamint az aorta VSS technikák és az AA helyettesítő eljárás sikerességét., Régen a Fisher-féle egzakt teszt kategorikus változók, illetve a Mann-Whitney U-teszt, vagy a Scheffé többszörös összehasonlítások teszt mennyiségi változók Többváltozós elemzés által logisztikai regressziós a változók P

EREDMÉNYEK

Aorta tágulat, függetlenül attól, hogy ez együtt jár degeneratív szelep betegség, az elsődleges oka, elszigetelt AR a betegek javallott a műtét, a kórház, a referencia központ, az a földrajzi terület, aorta feltételek (53%)., Az AA arterioszklerotikus aneurizmájában szenvedő betegek 40% – ánál, az annuloaortic ectasia-ban szenvedő betegek 7/16-ánál az aorta aneurysmával kapcsolatos szórólapok fibroelasztikus degenerációját találtuk. Kevésbé gyakori okok voltak a szelepes elváltozások, mint például a veleszületett aortabillentyű-betegség (21,2%), a fertőző endocarditis (4%) és a reumás betegség (4,5%). Csak 2 betegnél volt az etiológia nem tisztázott (3%).

sebészeti megállapítások

a sebészeti vizsgálat lehetővé tette számunkra, hogy 35 olyan beteget jellemezzünk, akiket a nemvalvularis ok ar címkéje alatt csoportosítottunk., Ezt ar jellemzi, a szórólapok látszólagos makroszkopikus szerkezeti elváltozása és/vagy >2,1 cm/m2 Az aorta átmérőjének dilatációja az SV vagy az AA szintjén.

leírtuk, 3 anatómiai formák aorta tágulat: AA aneurizma (1-es típus), amikor az aorta tágulat fordul elő disztális a STJ, valamint SV geometria kézirattár (9 beteg); az aorta-aneurysma root (2-es típus), amikor tágulat, az orrmelléküregek fordul elő, vagy anélkül tágulat az AA, de az aorta körgyűrű 25 mm-es (18 beteg)., Csak 2 nemvalvularis AR-ban szenvedő beteg esetében az AA és az AoR normális volt, az egyetlen geometriai torzítás a gyűrűs és az STJ dilatációja volt.

A sorozat, 2 nonvalvular, mert AR mechanizmusok találtak műtét (2. Ábra): funkcionális vagy tethering a makroszkóposan normális szórólapok miatt tágulat a STJ (14 beteg; 41,2% – os), de a szerelvény süllyedés (19 betegek; 55.9%). Ez utóbbit a sebész 6/19-ben abszolút, 13/19-ben pedig relatív kategóriába sorolta., A mögöttes mechanizmus úgy gondolták, hogy egy egyenes nyílások a szabad határ, paracommissural, csak 2 esetben (2.9%), valamint a viszonylag kis meszesedés, a szórólapok 1 (

2. Ábra. Az aorta hosszú tengelyű vetülete echokardiográfiás képei, amelyek a nemvalvuláris mechanizmusokat mutatják, aorta regurgitációt okoznak. V: funkcionális, amelyben a szinotubuláris ízület dilatációja kiszorítja a komissziókat kifelé, korlátozza a szórólapok mozgását, és elkerüli a diasztolé közepén lévő koaptatációt., B: relatív prolapsus és aorta gyökér aneurizma.

A Transzesophagealis echokardiográfia diagnosztikai értéke

az 1. táblázat összefoglalja a TEE diagnosztikai értékeit a specifikus elváltozások osztályozásában mind a 66 betegnél. Az általános diagnosztikai pontossága TEE, hogy osztályozza etiológia (87%; 95% CI, 78-95; kappa =0.82), valamint jellemzik az anatómiai formák aorta tágulat (>88%; 95% CI, 80-96; kappa =0.83) kiváló., Azonban a szórólapok anatómiai elváltozásainak részletes leírásában, bár jó, a diagnosztikai pontosság nem optimális (83%; 95% CI, 73-92; Kappa =0,778). Az AR mechanizmus leírása megfelelő szintű megállapodást ért el a csoportok között (Kappa = 0,8), ami a diagnosztikai pontosság szempontjából 85% – ot jelent (95% CI, 77-94). Szelep prolapsus volt az elv eltérés az anatómiai és funkcionális értékelése AR TEE (23/27). Egyéb diagnosztikai álnegatívok voltak a szabad határ fenesztrációi, degeneratív körülmények között (7/9)., Mindkét esetben a regurgitáció mechanizmusának hamis echokardiográfiás diagnózisa az AA dilatáció miatt a szelep szórólapok megkötése volt.

Előre Reparability A Transoesophagealis Echokardiográfia

Mi végzett aorta VSS a 32/66 betegek szelep csere a 34/66. Intraoperatív TEE jósolt aorta VSS alkalmazható volt, kapcsolódó vagy nem szelep javítási technikák, mint a kezdeti sebészeti eljárás nagy százalékban az esetek (90%). Azt is megjósolta az eljárás sikerét 80% – ban., Hasonlóképpen, a TEE helyesen megjósolta a szelepcserét a legtöbb esetben, amikor a kezdeti sebészeti vizsgálat egyértelműen kizárta a VSS kísérletét (25/34).

a TEE alkalmazása az aorta VSS alkalmazhatóságával jelentősen összefüggő elváltozások anatómiai és funkcionális osztályozásában (PPP=.03).

sorozatunkban a TEE használata a mechanizmus leeresztéséhez az volt a paraméter, amely a legjobban megkönnyítette az AoR reparability előrejelzését (p

a nemvalvuláris AR-ban, a regurgitáló sugár mechanizmusával és irányával együtt (központi, 71% siker vs 29% kudarc; P=.,001), a szimmetria vagy hiánya különbségek hatékony szórólap magasság (különbség a siker b, 0, vs hiba, 2,8; P=.005) volt az a változó, amely önállóan társult a műtét átalakításának lehetséges sikerével szórólap javítás nélkül (2.táblázat).

végül statisztikailag szignifikáns összefüggést találtunk az aneurizma különböző anatómiai-klinikai formái és az AA helyettesítő eljárás (P=.,004): az 1-es típusban, szuprakoronáris vezeték, szelepprotézissel vagy anélkül (13/19); a gyökér átalakítása a 2-es típusban (3/5), vagy a natív szelep újratelepítése szubvalvularis helyzetben lévő protéziscsatornában vagy egy szelepes vezeték beültetése Bentall 3-as típusú eljárásával vagy Marfan-szindrómában bármilyen anatómiai dilatációs formával (19/24) (3.ábra).

3.ábra. Transzesophagealis echokardiográfia képek a növekvő aorta dilatáció különböző anatómiai-klinikai formáiról A: supratubularis dilatáció., B: aorta gyökér tágulása. C: annuloaortic ectasia.

vita

Az AR sebészeti kezelése megváltozott, mivel az AA körülményekhez kapcsolódó nemvalvuláris formák váltak a leggyakoribb okokká.1 nagy mértékben, a siker ezekkel a technikákkal függ a funkcionális anatómiája a gyökér, valamint az aorta szelepek, amely hangsúlyozza, hogy fontos a preoperatív lézió diagnózis., Tanulmányunk azt mutatja, hogy, mint a mitrális szelep meghibásodása, TEE nagy értéket preoperatív értékelése a mögöttes mechanizmusok és anatómiai elváltozások a szelepes és nemvalvularis ok AR, különösen, az optimális kiválasztása jelöltek aorta VSS technikák.

anatómiai elváltozások diagnosztizálása

amikor elemezzük a preoperatív TEE diagnosztikai értékét az AR minden egyes formájára, optimális számokat találunk az érzékenységre és specifikusságra (>95%) az AA aneurizma és a szelep okozta elváltozások leírására ., Ezenkívül a bicuspid szelepek minden esetét a TEE helyesen diagnosztizálta. Ez egybeesik az alegret et al.11 azonban találtunk eltéréseket nemvalvularis AR. Ezek elsősorban a relatív prolapsus és a szabad határferdülés diagnózisában fordultak elő. Ezekben az esetekben a szelep elváltozását helytelenül diagnosztizálták normál szórólapként és funkcionális meghibásodásként.

gyökér aneurizma esetén az SV dilatáció a szövet átalakulását okozhatja., Ez az átalakítás a szórólapon lévő mechanikai túlterhelés kompenzálására tett kísérlet, amikor az aorta elveszíti geometriáját, és szabad határhosszabbítás és megvastagodás következik be.12 ezért a relatív prolapsus gyakori elváltozás ezeknél a betegeknél. Sokuknál, akik műtéti és echokardiográfiás vizsgálatokat végeztek az aortatöltés egyértelműen eltérő körülményei között, a nagyon finom nyújtás által okozott szórólap lézió észrevétlenül maradhat a TEE-ben, az AA dilatáció pedig helytelenül diagnosztizálható, mint az egyetlen elváltozás., Sorozatunkban, bár mindkét mechanizmusban a sátormagasság növekszik, a hatékony szórólapmagasság szimmetriája segíthet megkülönböztetni az entitásokat.

a prolapsus azonosítása elengedhetetlen az aorta VSS összefüggésében. A már meglévő prolapsus kijavítása a repeat valve implantation vagy root remodeling procedures13 korai meghibásodásának elsődleges oka, és a javított szelepekben a hatékony alacsony coaptation magasság azonosítja azokat, amelyek a regurgitáció felé haladnak, és ismételt beavatkozást igényelnek.,14 Az utóbbi időben a miénkhez nagyon hasonló AR sorozatban a Le Polain de Waroux et al15 és az El Khoury et al16 leírtak egy léziótípust, amely az echokardiográfia diagnosztikai hibáinak elvét képezi. Ezeket egy excentrikus irányú regurgitáns sugár jellemzi. Sorozatunkban a központi sugárirányítás az aorta VSS sikeréhez kapcsolódik., Ezért egy excentrikus sugár jelenléte a nemvalvuláris AR-ban, még akkor is, ha nincs látszólagos szerkezeti szórólap elváltozás, arra kényszeríti a sebészt, hogy alaposan vizsgálja meg a szórólapok szabad határának anatómiáját és hosszát, hogy diagnosztizálja a prolapsusokat vagy a fenestrációkat, amelyek észrevétlenül maradhatnak.

mechanizmusok diagnosztizálása

az echokardiográfia egyik alapelv-hozzájárulása a szelepbetegségben az, hogy elősegíti a szelep részletes képeinek megszerzését, valamint az AoR működését fiziológiai körülmények között, vérnyomással., Az AR-ban még nem létezik egyhangúlag elfogadott kritérium a megfelelő betegválasztáshoz. A VSS-re és/ vagy szelepjavításra vonatkozó döntéseket a sebész által a színházban talált anatómiai elváltozások alapján hozzák meg, a szív le van tartóztatva, az aorta pedig üres. Azonban nem hagyhatjuk figyelmen kívül az in vivo artériás nyomás hatását a szórólapra vagy az aorta viselkedésére a rugalmasság megváltoztatásával (mint degeneratív körülmények között)., Az intraoperatív TEE fejlődése lehetővé tette számunkra, hogy szisztematikusan közelítsük meg a strukturális-funkcionális összefüggéseket—azaz a regurgitáció mechanizmusait—a thoracotomia előtt. Eredményeink azt mutatják, hogy az AR mechanizmus echokardiográfiás diagnózisa és a siker között jelentős összefüggés van ezekkel a műtéti technikákkal. Betegek funkcionális AR miatt STJ dilatáció szórólap tethering a legjobb jelöltek aorta VSS., Ezért, amint azt a Le Polain et al15 mutatja, az aorta javításában a TEE szerepe a mechanizmus diagnosztizálásában döntő fontosságú lehet a sebész számára, amikor meghatározza az aorta VSS sikeres alkalmazásának valószínűségét az AA aneurizma sebészeti kezelésében.

Reparabilitás diagnosztizálása

az aorta aneurysma műtét során az aorta VSS sikerének nagy valószínűsége ösztönzi a technikák korai alkalmazását, mielőtt az aorta17 szélsőséges méretei és a súlyos AR korlátozzák az eredményeket.,18 annak ellenére, hogy kevés beteg van kitéve VSS technikák, az anatómiai és funkcionális osztályozása elváltozások a betegek kapcsolódó jelentősen alkalmazhatóságát aorta VSS.

a szórólapszövet minősége alapvető tényező, amely garantálja a helyrehozhatóságot.19 Emellett hiányában széleskörű tájékoztató elváltozások, az irányt a regurgitant jet minősül az az elv, echokardiográfiás kritérium, amely megkülönbözteti funkcionális AR a valvular AR, mind echokardiográfiás series15, sebészeti osztályozás.,16,20 a belga echokardiográfiás és sebészeti sorozat15,16 és a francia funkcionális osztályozás20 azonban nem ért egyet a sugárirányítás jelentőségével. Lansac et al20 úgy vélik, a központi jet jellemző AR, ha ez annak köszönhető, hogy a funkcionális annulus dilatáció; a belgák is találtak egy központi jet AR másodlagos korlátozó betegség a szórólapok. A szórólapok geometriai relatív paraméterei az általunk javasolt SV-hez képest lehetővé teszik számunkra, hogy megmagyarázzuk ezeket az eltérő megállapításokat., Csak a szórólapok különböző effektív magassága érte el a statisztikai jelentőséget a többváltozós elemzésben. Ezért, szemben egy excentrikus jet hiányában szerkezeti elváltozás a szórólapok, bár TEE jelezheti lehetséges diasztolés sátorozás a szelep szórólapok, 21 meg kell erősítenie a szimmetria diagnosztizálni prolapses, hogy esetleg észrevétlen marad.

az aorta aneurysma kezelésére különböző aorta VSS technikákat fejlesztettek ki (átalakítás és újratelepítés). Céljuk a sérülések kijavítása és az AoR dinamikájának megőrzése.,22 a jelen tanulmány szoros összefüggést mutat az AA dilatáció különböző anatómiai-klinikai formáinak echokardiográfiás leírása és az aorta helyettesítő eljárás kiválasztása között. A Marfan-szindrómában szenvedő betegek23 vagy a boncolás családi anamnézisében az aneurysma morfológiájától függetlenül a szelep újraültetésén ment keresztül. Ezért az egyik vagy másik eljárás kiválasztása—a sebész tapasztalatával együtt—az aneurizma alapbetegségétől és anatómiai formájától függ.,

következtetések

intraoperatív TEE lehetővé teszi a szelep és az AoR sérüléseinek, valamint a szelep inkompetencia mechanizmusainak pontos leírását az AR minden formájában. Általában egybeesik a sebészeti megfigyelésekkel, megfelelően előre jelzi az aorta VSS technikák és az AA helyettesítő eljárás alkalmazhatóságát. Nemvalvularis funkcionális AR, másodlagos aneurizma az aorta szórólapok nélkül szerkezeti elváltozás a legjobb jelölt technikák aorta szelep megőrzése vagy anélkül szórólap javítás.,

rövidítések
AA: emelkedő aorta
AoR: aorta gyökér
AR: aorta regurgitáció
STJ: sinotubularis junction
SV: sinus of Valsalva
TEE: transesophagealis echokardiográfia
VSS: szelepmegtakarító műtét

lásd szerkesztőség az 513-5. oldalon